糖尿病维持性血液透析患者血清甲状旁腺素和碱性磷酸酶水平变化及与其心血管事件发生的关系

栏目：临床研究

（抚州市临川区人民医院检验科，江西    抚州    344000）

摘要： 目的    分析糖尿病维持性血液透析（MHD）患者血清甲状旁腺素（PTH）、碱性磷酸酶（ALP）水平变化及其与心血管事件发生的关系。方法    回顾性分析2019年10月至2021年11月抚州市临川区人民医院收治的90例糖尿病MHD患者的临床资料，采用本院自制的问卷收集患者的社会人口学资料和实验室指标[总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、总蛋白（TP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）及钙离子（Ca2+）]，均进行血清甲状旁腺素（PTH）、碱性磷酸酶（ALP）水平检测。统计MHD患者心血管事件发生情况，采用单因素及多因素Logistic回归分析糖尿病MHD患者发生心血管事件的影响因素。结果    90例患者中，发生心血管事件36例（心血管事件组），发生率为40.00%，未发生54例（未发生组）。两组性别、年龄及TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hb、Alb、TP、BUN、Scr、Ca2+水平比较差异无统计学意义；心血管事件组血清PTH、ALP水平均高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，血清PTH、ALP水平升高是MHD患者发生心血管事件的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05）。结论    血清PTH、ALP水平是糖尿病MHD患者发生心血管事件的危险因素，且血清PTH、ALP水平升高会增加糖尿病MHD患者发生心血管事件的风险，临床应制定针对性预防措施，以降低糖尿病MHD心血管事件发生率。

关键词： 持性血液透析；糖尿病；心血管事件；血清碱性磷酸酶；甲状旁腺素

Changes of serum levels of parathyroid hormone and alkaline phosphatase and their relationship with cardiovascular events in diabetic maintenance hemodialysis patients

ZHOU Shuqin, XU Huaming, HUANG Yingying

(Department of Clinical Laboratory, Linchuan People' s Hospital, Fuzhou, Jiangxi, 344000, China)

Abstract: Objective  To analyze the changes of serum parathyroid hormone (PTH) and alkaline phosphatase (ALP) levels and their relationship with cardiovascular events in patients with diabetic maintenance hemodialysis (MHD). Methods  The clinical data of 90 diabetic MHD patients admitted to Linchuan People' s Hospital, from October 2019 to November 2021 were retrospectively analyzed, The patients were divided into the cardiovascular event group (n=36) and the non-occurrence group (n=54) according to whether cardiovascular events occurred. The sociodemographic data and laboratory indexes (Total cholesterol [TC], triglycerides [TG], high density lipoprotein cholesterol [HDL-C], low density lipoprotein cholesterol [LDL-C], hemoglobin albumin [Hb], albumin [Alb], total protein [TP], urea nitrogen [BUN], serum creatinine [SCr], and calcium ion [Ca2+]) were collected by self-made questionnaire in our hospital, and the serum PTH and ALP levels were detected. The incidence of cardiovascular events in MHD patients was counted, Univariate and multivariate Logistic regression were used to analyze the influencing factors of cardiovascular events in diabetic MHD patients. Results  Among the 90 patients, 36 had cardiovascular events (cardiovascular event group), with an incidence of 40.00%, and 54 had no cardiovascular events (non-cardiovascular event group).There were no significant differences in gender, age and TC, TG, HDL-C, LDL-C, Hb, Alb, TP, BUN, Scr and Ca2+ levels between the two groups; Serum PTH and ALP levels in the cardiovascular event group were higher than those in the non-cardiovascular event group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that increased serum PTH and ALP levels were independent risk factors for cardiovascular events in MHD patients (P＜0.05). Conclusion  Serum PTH and ALP levels are the factors affecting the occurrence of cardiovascular events in diabetic MHD patients, and the increase in serum PTH and ALP levels will increase the risk of cardiovascular events in diabetic MHD patients. Clinical prevention measures should be developed to reduce the incidence of cardiovascular events in diabetic MHD patients.

Keywords: Maintenance hemodialysis; Diabetes mellitus; Cardiovascular events; Serum alkaline phosphatase; Parathyroid hormone

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是临床上较为常见的肾脏替代疗法[1]。但约有80%的MHD患者会出现心血管疾病，并以心功能受损最为常见，也是导致MHD患者死亡的主要因素之一。目前临床上有关MHD患者出现心血管事件的发病机制尚未完全明确，有研究结果显示，钙磷代谢紊乱是导致MHD患者发生心血管疾病的主要因素，其中较高水平的甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）可能会增加心律失常、心力衰竭等心血管事件发生风险[2]。同时有学者称，糖尿病MHD患者的碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平与其心肌损伤密切相关[3]。基于此，本研究回顾性分析抚州市临川区人民医院收治的90例糖尿病MHD患者的临床资料，旨在分析糖尿病MHD患者PTH、ALP水平变化及其与心血管事件发生的关系，现报道如下。

1  资料与方法 

1.1    临床资料    回顾性分析2019年10月至2021年11月抚州市临川区人民医院收治的90例糖尿病MHD患者的临床资料。患者及家属本研究知情同意并签署知情同意书。本研究经抚州市临川区人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合均《临床诊疗指南·肾脏病学分册》[4]和《中国2型糖尿病防治指南》[5]中终末期肾病和DM的诊断标准；②年龄＞18岁；③均行MHD，且时间≥6个月。排除标准：①患有精神疾病，无法配合完成研究；②合并严重的心功能障碍或心脏疾病；③临床资料不完整；④有自身免疫性疾病。

1.2  方法

1.2.1    临床资料收集    采用本院自制的调查问卷收集患者的临床资料，包括基本信息[性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）]及相关实验室指标。调查问卷的Cronbach's α为0.844，量表内部一致性系数为0.74-0.89，效度系数为0.92。患者入院开展6个月MHD后，抽取其空腹静脉血5 ml，以离心半径9.5 cm，3 500 r/min，离心10～15 min后取上清液，采用酶法检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）水平，化学沉淀法检测高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，应用全自动医用生化仪（盛世东唐江苏生物科技有限公司，型号：DT-280）检测血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、总蛋白（total protein，TP）水平，采用比色法和分光光度法检测尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）及钙离子（Ca2+）水平。

1.2.2    血清PTH、ALP水平检测    患者入院后均行6个月MHD后，采集患者空腹静脉血5 ml，以离心半径9.5 cm，3 500 r/min，离心10～15 min后取上清液，置于-80 ℃的冰箱内保存待检。采用化学发光法检测血清PTH水平，采用磷酸二钠比色法检测血清ALP水平。

1.2.3    心血管事件发生情况    统计患者行MHD治疗期间心血管事件发生情况，并按照是否发生心血管事件将患者分为心血管事件组和未发生组。发生心血管事件标准：MHD患者治疗过程中出现心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡等情况。

1.3    观察指标    ①比较两组临床资料；②比较两组血清PTH和ALP水平；③采用多因素Logistic回归分析糖尿病MHD患者发生心血管事件的影响因素。

1.3    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用x2检验，采用多因素Logistic回归分析糖尿病MHD患者发生心血管事件的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    心血管事件发生情况    90例患者中，发生心血管事件36例（心血管事件组），发生率为40.00%，未发生54例（未发生组）。

2.2    两组临床资料比较    两组性别、年龄及TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hb、Alb、TP、BUN、SCr、Ca2+水平比较差异无统计学意义，见表1。

表1    两组临床资料比较

Table 1  Comparison of clinical data between the two groups

注：TC，总胆固醇；TG，甘油三酯；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；Hb，血红蛋白；Alb，白蛋白；TP，总蛋白；BUN，尿素氮；SCr，血肌酐；Ca2+，钙离子

2.2    两组血清PTH、ALP水平比较    心血管事件组血清PTH、ALP水平均高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2    两组血清PTH、ALP水平情比较（`x±s）

Table 2  Comparison of serum PTH and ALP levels between the two groups (x±s)

注：PTH，甲状旁腺素；ALP，碱性磷酸酶

2.3    MHD患者发生心血管事件的多因素Logistic回归分析    将表1、表2中差异有统计学意义因素作为自变量（血清PTH、ALP指标采用原值带入），是否发生心血管事件作为因变量（赋值：发生=1，未发生=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，血清PTH、ALP水平升高是MHD患者发生心血管事件的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表3    MHD患者发生心血管事件的多因素Logistic回归分析

Table 3  Multivariate Logistic regression analysis of cardiovascular events in MHD patients

注：PTH，甲状旁腺素；ALP，碱性磷酸酶

3  讨论

心血管事件是导致MHD患者死亡的主要原因。目前，临床上对MHD患者发生心血管事件的原因尚未完全明确。为有效预防心血管事件的发生，明确心血管事件发生的影响因素十分关键。有国外研究显示， MHD患者发生心血管事件与其钙磷代谢紊乱、高血压、甲状腺旁功能亢进等因素密切相关[6]。

本研究结果显示，两组性别、年龄及TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hb、Alb、TP、BUN、SCr、Ca2+水平比较差异无统计学意义；心血管事件组血清PTH、ALP水平均高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic 回归分析结果显示，血清PTH、ALP水平升高是MHD患者发生心血管事件的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05）。分析原因为，钙磷代谢紊乱是MHD患者普遍存在的问题，以高磷、高PTH、低钙为典型表现，而机体长时间处于钙该磷代谢紊乱状态会引发肾小球过滤功能障碍，从而导致继发性甲状腺旁功能亢进[7-8]。钙离子合成的减少会刺激PTH的分泌，加之机体血磷水平的升高，可进一步促进PTH的合成，而患者长时间保持较高PTH水平，会一定程度上促使血管平滑肌表型转化为骨样细胞，导致血管钙化，从而影响血液循环[9-11]。同时，大动脉的钙化会造成心肌需氧量的增加，从而加重患者的心脏负荷，导致左心室肥厚，增加心血管事件的发生风险，与相关研究结果基本相符[12-13]。另外，多数MHD患者会出现骨代谢紊乱情况，并以血管及心脏瓣膜的钙化为主。而ALP作为一种特异的磷酸酯酶，可在体内促进磷酸酯水解，从而引发局部无机磷酸盐与无机焦磷酸盐失衡，进而导致心脏瓣膜和血管的钙化[14-16]。多项研究显示，MHD患者ALP水平升高与冠状动脉钙化密切相关，ALP水平上升引发的血管钙化可导致急性综合征等心血管事件的发生[17-19]。

综上所述，血清PTH、ALP水平是影响糖尿病MHD患者发生心血管事件的因素，且血清PTH、ALP水平越高，糖尿病MHD患者发生心血管事件的风险越高，临床应重视并及时纠正患者血清PTH、ALP水平，同时，采取有效预防措施，以降低糖尿病MHD心血管事件发生率。

参考文献

[1]    黄楠,程小丽,余道丽.维持性血液透析患者血清钙磷及PTH水平与心脏结构功能的关系[J].海南医学,2019,30(22):2869-2872.

[2]    杨军,万晨阳,李婷,等.血清可溶性生长刺激基因表达蛋白2、腱糖蛋白C水平与维持性血液透析患者并发心血管事件的关系[J].中国血液净化,2020,19(6):376-380.

[3]    HIYAMUTA H, YAMADA S, TANIGUCHI M, et al. Association of hyperphosphatemia with an increased risk of sudden death in patients on hemodialysis: Ten-year outcomes of the Q-Cohort Study[J]. Atherosclerosis, 2021,316:25-31.

[4]    陈香美,丁小强,王力宁,等.临床诊疗指南·肾脏病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:258.

[5]    中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[6]    TYMIŃSKA A, KAPŁON-CIEŚLICKA A, OZIERAŃSKI K, et al. Association of galectin-3 and soluble ST2 with in-hospital and 1-year outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J]. Pol Arch Intern Med, 2019,129(11):770-780.

[7]    连芬,吴靖,朱旗欢,等.三酰甘油/高密度脂蛋白胆固醇比值与维持性血液透析患者心血管事件风险关系的巢式病例对照研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2021,22(1):57-59.

[8]    白雪梅,刘琳.高通量血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响[J].中国医学创新,2020,17(31):38-41.

[9]    BORZYCH-DUZALKA D, SHROFF R, ARICETA G, et al. Vascular Access Choice, Complications, and Outcomes in Children on Maintenance Hemodialysis: Findings From the International Pediatric Hemodialysis Network (IPHN) Registry[J]. Am J Kidney Dis, 2019,74(2):193-202.

[10]  王淑明,徐建男,张建新,等.维持性血液透析患者血清Beclin1和LC3-Ⅱ表达水平与血管钙化的相关性分析[J].现代检验医学杂志,2022,37(2):132-136,152.

[11]  MOHAMMADI-NOORI E, SALEHI N, MOZAFARI H, et al. Association of AHSG gene polymorphisms with serum Fetuin-A levels in individuals with cardiovascular calcification in west of Iran[J]. Mol Biol Rep, 2020,47(3):1809-1820.

[12]    李桂兰,刘兰霞,陈少英,等.基于"健康信念模式+行为阶段理论教育模式"的护理在维持性透析患者血钾控制中的干预效果[J].当代医学,2022,28(4):184-187.

[13]  李富强,吕晶,熊礼娟.维持性血液透析与腹膜透析患者中血清碱性磷酸酶、超敏肌钙蛋白I的表达水平及对心脏结构的影响[J].海南医学,2022,33(6):711-713.

[14]  NEVES RVP, CORRÊA HL, DEUS LA, et al. Dynamic not isometric training blunts osteo-renal disease and improves the sclerostin/FGF23/Klotho axis in maintenance hemodialysis patients: a randomized clinical trial[J]. J Appl Physiol (1985), 2021,130(2):508-516.

[15]  祁娇,许珊珊,其其格,等.血清Klotho,FGF23,ALP,25-(OH)D水平对持续非卧床腹膜透析患者心脏瓣膜钙化的影响[J].中国现代医学杂志,2020,30(15):33-38.

[16]  袁真真,孙亚玮,张倩,等.碱性磷酸酶的体外检测和体内成像研究进展[J].分析测试学报, 2022,41(4):467-475.

[17]  鲁晓涵,郑艳丹,林海霞,等.维持性血液透析患者血清碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平与全因死亡及心血管事件死亡相关性[J].武汉大学学报(医学版),2020,41(2):285-290.

[18]  郭静,曾鸣,张浩,等.血清碱性磷酸酶水平预测维持性血液透析患者冠状动脉钙化[J].南京医科大学学报:自然科学版,2021,41(10):1457-1462.

[19]  段朝阳,林燕,高洁,等.血清FGF23、FA水平与维持性血液透析患者冠状动脉钙化的关系[J].中国医药导报,2019,16(14):117-120.