经皮肾镜取石术中镜鞘大小对患者肾盂内压和血清炎症因子的影响

栏目：临床研究

（1.龙南市第一人民医院院感科，江西    赣州    341700；2.赣南医学院第一附属医院院感科，江西    赣州    341000；3.赣南师范大学医院护理部，江西    赣州    341000） 

资助项目：赣州市指导性科技计划课题（GZ2020ZSF543）

通信作者：刘华之，E-mail：1136894653@qq.com

摘要： 目的    观察经皮肾镜取石术（PCNL）中镜鞘大小对患者肾盂内压和血清炎症因子的影响。方法    回顾性分析2019年7月至2021年8月70例在龙南市第一人民医院行PCNL患者的临床资料，按照手术顺序单双号分为小镜鞘组（F18通道，镜鞘比为0.47）和大镜鞘组（F16通道，镜鞘比为0.53），各35例。比较两组临床指标、肾盂内压、血清炎症因子及并发症发生情况。结果    两组一次性穿刺成功率、取石成功率、术后发热率、术后输血率比较差异无统计学意义；小镜鞘组手术时间短于大镜鞘组，术中出血量少于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组肾盂内压>40 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）比例比较差异无统计学意义；小镜鞘组术中肾盂内压低于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，两组白细胞计数、嗜中性粒细胞计数、C反应蛋白水平均高于术前，且小镜鞘组低于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未见严重并发症发生。结论    相对于大镜鞘手术，小镜鞘疗效更好，可降低肾盂内压，减轻炎性反应，安全可靠。

关键词： 经皮肾镜取石术；镜鞘大小；肾盂内压；炎症因子

Effect of sheath size on renal pelvic pressure and serum inflammatory factors in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy

ZENG Fang¹, HONG Huiqin², SUN Yingfang³, LIU Limin¹, WANG Ying¹, LIU Huazhi^2*

(1. Department of Hospital Infection-Control, Longnan First People' s Hospital, Ganzhou, Jiangxi, 341700, China; 2. Department of Hospital Infection-Control, First Affiliated Hospital of Gannan Medical University, Ganzhou, Jiangxi, 3410003, China; 3. Department of Nursing, Gannan Normal University Hospital, Ganzhou, Jiangxi, 341000, China)

Abstract: Objective  To observe the effect of sheath size on renal pelvic pressure and serum inflammatory factors in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods  The clinical data of 70 patients with PCNL who were treated in Longnan First People' s Hospital from July 2019 to August 2021 were analyzed retrospectively, they were divided into small mirror sheath group (F18 channel, mirror sheath ratio 0.47) and large mirror sheath group (F16channel, mirror sheath ratio 0.53) according to the operation sequence single and double numbers, with 35 cases in each group. The changes of clinical indexes, renal pelvic pressure, serum inflammatory factors and the incidence of complications were compared between the two groups. Results  There were no significant differences in the success rate of one-time puncture, stone removal, postoperative fever and postoperative blood transfusion between the two group.The operation time of small mirror sheath group was shorter than that of large mirror sheath group, and the amount of intraoperative bleeding was less than that of large mirror sheath group, the differences were statistically significant(P<0.05). There was no significant difference in the incidence of > 40 cmH₂O between the two groups, the mean intraoperative renal pelvic pressure in the small mirror sheath group was lower than that in the large mirror sheath group, the differences were statistically significant(P<0.05). At 3d after operation,the white blood cell count, neutrophil count and C-reactive protein level in the two groups were higher than those before operation, but the small mirror sheath group was lower than the large mirror sheath group, the differences were statistically significant(P<0.05). There was no serious complications in both groups. Conclusion  Compared with large mirror sheath surgery, small mirror sheath is more effective, which can reduce the pressure in the renal pelvis and reduce the inflammatory reaction, and it is safe and reliable.

Keywords: Percutaneous nephrolithotomy; Size of lens sheath; Intrapelvic pressure; Inflammatory factor

上尿路结石是临床常见疾病，多发生于中壮年，且男性多于女性，主要症状是绞痛和血尿，常见并发症是梗阻和感染^[1]。针对药物治疗无效的患者，经皮肾镜下取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗该病的主要方式，其利用特殊内腔镜和腔内碎石、取石设备等，通过经皮肾造瘘口来完成治疗，具有创伤小、取石率高、并发症较少等诸多优势^[2]。随着医疗水平的提升，临床实践发现，PCNL的治疗效果与手术通道直径密切相关，通道大则表明患者的肾损伤出血率高，并发症发生风险增加^[3]。基于此，本研究通过对比F18、F16两种通道大小完成的PCNL，观察患者肾盂内压和血清炎症因子的变化，旨在为临床选择最佳的镜鞘大小提供数据支持，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    回顾性分析2019年7月至2021年8月70例在龙南市第一人民医院行PCNL患者的临床资料，按照手术顺序单双号分为小镜鞘组（F18通道，镜鞘比为0.47）和大镜鞘组（F16通道，镜鞘比为0.53），各35例。小镜鞘组男21例，女14例；年龄27～58岁，平均（38.61±4.91）岁；体重指数21～31 kg/m²，平均（25.64±2.09）kg/m²。大镜鞘组男22例，女13例；年龄29～59岁，平均（39.57±5.06）岁；体重指数22～31 kg/m²，平均（26.07±1.67）kg/m²。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究经龙南市第一人民医院医学伦理委员会审核批准（审批号：LNLL2022-21）。

纳入标准：①成功完成PCNL；②手术操作均由同一组医师完成；③临床资料完整者。排除标准：①合并泌尿系统其他疾病者；②不符合手术指征者；③合并急慢性感染者；④合并严重性基础性疾病者；⑤合并各脏器功能不全者。

1.2    方法    所有患者手术前均行腹部X线平片了解清楚结石的大小及位置。术前常规禁饮禁食，术中患者呈仰卧位，插入输尿管，推入0.9%的氯化钠溶液，建立人工肾积水。在B超引导下，进一步确定患者结石的具体位置，选取最短手术距离，确定出最佳穿刺点。穿刺完毕后，置入导丝，小镜鞘组采用套叠式金属扩张器，逐渐扩张到F18通道。大镜鞘组采用套叠式金属扩张器，逐渐扩张到F16通道。留置出相应的工作通道，插入输尿管细镜，然后采取狄激光碎石，并取出。手术结束后，留置双“J”管，患者需卧床3 d，严禁剧烈运动，术后4 d进行复查。若残留的结石＜4 mm，双“J”管放置合理，患者未出现发热等症状可进行肾造瘘管拔除；若残留结石较大，则需在手术结束后1～2周内进行二次取石术。

1.3    观察指标    ①记录两组患者的手术时间、一次性穿刺成功率、取石成功率、术中出血量、术后发热率、术后输血率。取石成功率=无石率＋无意义残石率。②手术期间用延长管将输尿管导管末端与PX260压力传感换能器（美国Edwards公司）连接，排除管道内气体，并将换能器连接Mindray BeneView T5型监护仪（深圳迈瑞生物科技有限公司）血压测量通道。术中通道成功建立后开始记录肾盂内压数值。测压系统每秒钟采集一次数据，数据实时计入数据库，最后取平均值。③术前、术后1 d采集两组患者静脉血5 ml，以离心半径9 cm，转速3 500 r/min离心13 min，分离出上清液待检测。采用免疫比浊法检测C反应蛋白水平，检测试剂盒购自上海榕柏生物技术有限公司。采用日本Sysmex公司XN-9000全自动血细胞分析仪检测白细胞计数和嗜中性粒细胞计数。④记录两组术后并发症发生情况。

1.4    统计学方法    采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用x²检验，当n≥40且1≤min（T）<5时，采用连续性校正x²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组临床指标情况比较    两组一次性穿刺成功率、取石成功率、术后发热率、术后输血率比较差异无统计学意义；小镜鞘组手术时间短于大镜鞘组，术中出血量少于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1    两组临床指标情况比较

Table 1  Comparison of clinical indicators between the two groups

注：^*采用连续校正x²检验

2.2    两组肾盂内压情况比较    两组肾盂内压>40 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）比例比较差异无统计学意义；小镜鞘组术中肾盂内压低于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2    两组肾盂内压情况

Table 2  The renal pelvic pressure of the two groups

注：1 cmH₂O=0.098 kPa。^*采用连续校正x²检验

2.3    两组炎症因子水平比较    术前，两组白细胞计数、嗜中性粒细胞计数、C反应蛋白水平比较差异无统计学意义。术后3 d，两组白细胞计数、嗜中性粒细胞计数、C反应蛋白水平均高于术前，但小镜鞘组低于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3    两组炎症因子水平比较（x±s）

Table 3  Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（x±s

注：与本组术前比较，^aP<0.05

2.4    两组并发症发生率比较    两组均未见严重并发症发生。

3  讨论

PCNL是≥2 cm复杂上尿路结石患者的首选治疗方案，该手术治疗的主要目是解除泌尿系统梗阻，最大限度上保护或改善患者现有的肾功能^[4-5]。治疗关键步骤则是准确穿刺进入到集合系统，建立良好的操作通道，减少出血，减轻术中损伤，避免肾实质及周围器官的损伤，减少手术对机体内环境的干扰^[6-7]。虽然PCNL已经有严格的操作流程，但是为了减少手术并发症，降低患者的不适感，手术方式和技巧仍在不断探索中。多篇报道显示^[8-9]，在PCNL术中使用不同镜鞘大小可能会影响手术结果和并发症的发生，包括手术时间、术中出血量以及肾功损伤。

本次研究结果显示，两组一次性穿刺成功率、取石成功率、术后发热率、术后输血率比较差异无统计学意义，提示两种镜鞘大小均可获得良好的取石率，手术均可成功实施。而小镜鞘组手术时间短于大镜鞘组，术中出血量少于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。这可能是因为小镜鞘组因口径较小，能更好地对肾盏进行穿刺，从而缩短手术时间，减少术中出血量^[10]。理论上认为，虽然PCNL相对于皮肤而言是一种微创手术，但对于肾脏而言仍然是有创伤的。本研究结果也显示，小镜鞘组术中肾盂内压低于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05）。主要是因为结石过大压迫输尿管导管、镜体在工作鞘摆动导致肾盂内灌注液引流不畅、镜体在局部肾盏内持续操作时间过长等。而大镜鞘组带来的损伤相对更大，故引起的肾盂内压也相对升高^[11]。另外，黏膜出血、结石较大等各种原因使手术难度加大，手术时间延长，也会导致肾盂内压的升高。近年来的研究也证实^[12]，小尺寸的扩张鞘的使用可以减少肾脏出血和肾功能损伤。本研究结果还显示，小镜鞘组白细胞计数、嗜中性粒细胞计数、C反应蛋白水平均低于大镜鞘组，差异有统计学意义（P<0.05），这主要是因为小尺寸扩张鞘的使用会明显减少出血，缩短手术时间，减轻机体刺激，从而利于患者术后恢复，减轻炎症反应^[13]。本研究中两组均未见严重并发症发生，提示PCNL在大镜鞘、小镜鞘下均可获得良好的安全性。

综上所述，PCNL中的大镜鞘、小镜鞘均可获得较好的取石率，但相比于大镜鞘手术而言，小镜鞘疗效更好，可降低肾盂内压，减轻炎症反应，安全可靠。本研究也存在一定的局限性，如病例数较少、为回顾性研究，这可能会引入一些选择偏差，有待今后进一步深入探讨。

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