延续性冰刺激联合心理护理对改善脑梗死后合并吞咽困难患者吞咽功能的影响

护理研究栏目

（皖南医学院第一附属医院神经内科，安徽    芜湖    241000）

*通信作者：朱玉娟，E-mail：pretty2609@sina.com；1132896577@qq.com

摘要： 目的    探究延续性冰刺激联合心理护理在脑梗死后吞咽困难患者中的应用效果。方法    选取2020年6月至2021年6月皖南医学院第一附属医院收治的89例脑梗死合并吞咽困难患者作为研究对象，根据护理方法不同分为实验组（n=43）与对照组（n=46）。对照组接受常规护理及康复训练，实验组在对照组基础上接受延续性冰刺激联合心理护理。比较两组干预前后洼田饮水试验（WST）和标准吞咽功能评估量表（SSA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、焦虑自评量表（SAS）评分。结果    干预前，两组WST分级和SSA评分比较差异无统计学差异；干预后，两组WST 3～5级比例及SSA评分均低于干预前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预前，两组HAMD、SAS评分比较差异无统计学意义；干预后，两组HAMD、SAS评分均低于干预前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    延续性冰刺激联合心理护理可改善脑梗死合并吞咽困难患者的吞咽功能，并缓解其不良情绪。

关键词： 脑梗死；吞咽困难；冰刺激；心理护理；延续护理模式 

The effect of transitional ice stimulation combined with psychological nursing on improving swallowing function in patients with dysphagia after cerebral infarction

WANG Hui, ANG Hong, DING Jingjing, ZHU Yujuan^*

(Department of neurology, the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui, 241000, China)

Abstract: Objective  To explore the application effect of transitional ice stimulation combined with psychological nursing in patients with dysphagia after cerebral infarction. Methods  89 patients with cerebral infarction complicated with dysphagia admitted to the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College from June 2020 to June 2021 were selected as the study subjects, and they were divided into the experimental group (n=43) and the control group (n=46) according to different nursing methods. The control group received standard care and rehabilitation training, while the experimental group received transitional ice stimulation combined with psychological nursing on the basis of the control group. The scores of water swallowing test (WST), the standard swallowing assessment (SSA), the Hamilton depression scale (HAMD), and the self-rating anxiety scale (SAS) before and after intervention were compared between the two groups. Result  Before intervention, there were no statistically significant differences in the WST rating and SSA score between the two groups; after intervention, the proportion of WST grade 3-5 and SSA score of the two groups were lower than those before intervention, and the experimental group was lower than the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05). Before intervention, there were no statistically significant differences in the HAMD and SAS scores between the two groups; after intervention, HAMD and SAS scores of the two groups were lower than those before the intervention, and the experimental group was lower than the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion  Transitional ice stimulation combined with psychological nursing can improve the swallowing function of patients with cerebral infarction complicated with dysphagia and relieve their bad emotions.

Keywords: Cerebral infarction, Dysphagia, Ice stimulation, Psychological nursing, Transitional care model

脑卒中是导致成年人残疾或活动丧失的主要原因之一，目前脑卒中已成为世界第二大致死原因^[1]，给家庭和社会带来巨大的经济负担^[2]。吞咽困难是脑卒中后常见并发症，其发生率高达8.1%～80.0%^[3]。轻度吞咽困难患者会出现饮水呛咳、反复发热等症状，重症患者易发生吸入性肺炎、窒息，甚至危及生命^[4]。因此，改善脑梗死后患者的吞咽功能具有重要意义。咽部冷刺激能增强吞咽感觉冲动信号的传入，提高控制吞咽反射的感应区域的敏感性，预防吞咽肌群的失用性萎缩。CUI等^[5]研究结果发现，辣椒素结合冰刺激有利于促进吞咽困难患者吞咽功能的恢复。目前，冰刺激改善脑卒中患者吞咽功能的治疗方案仍不完善，首先，在院患者虽能完成训练，但出院后多数患者难以按要求完成训练，错过最佳康复时间；其次，吞咽困难会促进焦虑、抑郁等不良心理情绪的发生，从而影响患者的依从性和康复信心^[6]。因此，将护理工作由院内延伸至院外的持续护理模式及心理护理对促进脑梗死后吞咽困难的康复尤为重要。基于此，本研究旨在探讨延续性冰刺激联合心理护理对改善脑梗死后合并吞咽困难患者吞咽功能及心理状态的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2020年6月至2021年6月皖南医学院附属弋矶山医院收治的89例脑梗死后合并吞咽困难患者作为研究对象，根据护理方法不同分为实验组（n=43）与对照组（n=46）。实验组男23例，女20例；平均年龄（65.81±8.72）岁。对照组男22例，女24例；平均年龄（65.15±10.04）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。本研究经皖南医学院附属弋矶山医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：①经颅脑MRI检查，明确诊断为缺血性脑卒中者，即急性起病；局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；影像学出现责任病灶或症状/体征持续＞24 h；②生命体征平稳，意识清楚，可配合治疗者；③首次出现吞咽困难症状者；④洼田饮水试验（water swallowing test，WST）≥3级者。排除标准：①既往有吞咽困难病史者；②意识障碍，无治疗意愿或严重认知、心理功能障碍者；③合并有严重的感染、结核等疾病者；④合并有口腔、咽喉部等其他严重疾病者；⑤非血管性病因；⑥脑CT/MRI示脑出血。

1.2    方法    两组患者住院期间均给予降低颅内高压、改善脑血管循环等药物治疗。对照组给予常规护理干预和康复训练。实验组在对照组基础上接受冰刺激联合心理护理，具体如下。①冰刺激：于餐前30 min，使用冰冻2 h的湿棉棒涂擦患者的软腭、腭弓、舌根、面颊及咽后壁，每个部位放置10 s，每次结束后让患者做吞咽、鼓腮等动作。每天3次，每次30 min。②心理护理干预：根据患者的病情、性格及受教育程度等结合科学的评估手段制订个性化的心理护理方案。A.健康教育，向患者讲解各种康复训练的目的和意义，以鼓励为主，并宣传成功案例。B.家庭社会支持，充分利用患者的家庭和社会支持力量，实施情感支持。C.心理支持，了解患者的情感需求，耐心倾听，帮助患者逐渐摆脱因内疚导致的负性情绪。③延续护理：出院后2个月内继续接受冰刺激和心理护理。出院前指导患者及家属掌握冰刺激方法，嘱咐出院后坚持冰刺激训练。责任护士每天进行电话随访，必要时进行家庭访视，指导并评估患者恢复及心理状态情况。

1.3    观察指标    ①吞咽困难恢复情况：干预前后，采用WST^[7]和标准吞咽功能评估量表（standard swallowing assessment，SSA）^[8]评估两组患者吞咽功能恢复情况。WST标准：1级，5 s之内，能顺利1次将水咽下；2级，分2次以上将水咽下，不呛咳；3级，能1次咽下，但有呛咳；4级，分2次以上咽下，但有呛咳；5级，频繁呛咳，不能全部咽下；正常：1级，5 s之内；可疑：1级，5 s以上或2级；异常：3～5级。SSA标准：包括临床检查（8～23分）、饮水测试（5～11分）、正常进食（5～12分）3步；量表最高分为46分，最低分为18分，分数越低，说明吞咽功能越好。②心理状态：干预前后，采用汉密尔顿抑郁（Hamilton depressive scale，HAMD）量表^[9]和焦虑自评量表（self-rating anxiety，SAS）^[10]评估患者的抑郁和焦虑情绪。HAMD量表评分：＜7分为正常；7～17分为可能有抑郁症；＞17～24分为肯定有抑郁症；＞24分为严重抑郁症；SAS标准分的分界值为50分，其中＜50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞70分为重度焦虑。

1.4    统计学方法    采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以“`x±s”表示，采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用c2检验，min（T）＜1，采用Fisher确切概率法检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组干预前后吞咽困难恢复情况比较    干预前，两组WST分级和SSA评分比较差异无统计学差异；干预后，两组WST 3～5级比例及SSA评分均低于干预前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～2。

表1    两组干预前后WST结果比较

注：^*采用Fisher确切概率法

表2    两组干预前后SSA评分比较（x±s，分）

2.2    两组干预前后HAMD和SAS评分比较    干预前两组HAMD、SAS评分比较差异无统计学意义；干预后，两组HAMD、SAS评分均低于干预前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3   两组干预前后HAMD和SAS评分比较（x±s，分）

3  讨论

吞咽困难是脑卒中后最常见的临床并发症之一，发生率较高^[11]。因此，通过训练和干预改善患者吞咽功能显得尤为重要。脑梗死合并吞咽困难患者病程初期吞咽肌群并未萎缩，及时加强康复训练，可促进患者吞咽功能尽可能恢复^[12]。

有研究表明，物理刺激可增强与吞咽相关神经、肌肉的控制功能^[13]。脑梗死后吞咽困难患者早期康复训练可刺激中枢神经系统建立新的感觉和运动投射区，增强神经系统的兴奋性，从而促进吞咽功能的恢复^[14]。冰可刺激感觉神经纤维，增强敏感性，促进肌肉收缩，并调节休眠状态及储备的神经元的兴奋性，重建神经网络实现功能重组。此外，冰刺激还可改善颜面部及软腭的活动度，促进吞咽前感觉冲动的引入，从而改善吞咽功能^[15]。但也有学者指出，由于患者依从性较差，导致冰刺激对吞咽困难的改善作用非常有限^[16]。因此，为患者提供出院后延续性冰刺激护理，可尽可能缩短吞咽障碍病程。本研究结果显示，干预后，实验组WST 3～5级比例及SSA评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明对脑梗死伴吞咽障碍患者应用延续性心理护理联合冰刺激可有效促进脑卒中患者吞咽功能的恢复。

脑梗死后多数患者因突如其来的身体功能障碍，会产生一系列心理应激反应，从而影响患者的依从性。因此，应为患者制定个体化心理护理方案，疏导患者的不良情绪。在康复训练的同时进行心理护理，可帮助患者重建康复的信心；同时充分发挥情亲和社会层面的情感支持的作用，可减少患者的失落感及内疚感。本研究结果显示，干预后，两组HAMD、SAS评分均低于干预前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示对脑梗死伴吞咽障碍患者应用延续性心理护理联合冰刺激可有效改善患者焦虑、抑郁等不良情绪，从而促进吞咽功能的恢复。

综上所述，延续性冰刺激联合心理护理应用于脑梗死后吞咽困难患者中，可有效改善患者吞咽功能，并缓解其焦虑、抑郁的负面情绪。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1]    ISHIZAKI T, WATANABE S, SUZUKI T, et al. [Behavioral competence among community dwelling older people with disability in basic activities of daily living][J]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi, 2000,37(7):548-553.

[2]    JIANG Y, LU H, MAN Q, et al. Stroke burden and mortality attributable to ambient fine particulate matter pollution in 195 countries and territories and trend analysis from 1990 to 2017[J]. Environ Res, 2020,184:109327.

[3]    TAKIZAWA C, GEMMELL E, KENWORTHY J, et al. A systematic review of the prevalence of oropharyngeal dysphagia in stroke, Parkinson' s disease, Alzheimer's disease, head injury, and pneumonia[J]. Dysphagia, 2016,31(3):434-441.

[4]    CARNABY GD, LAGORIO L, SILLIMAN S, et al. Exercise-based swallowing intervention (McNeill dysphagia therapy) with adjunctive NMES to treat dysphagia post-stroke: a double-blind placebo-controlled trial[J]. J Oral Rehabil, 2020,47(4):501-510.

[5]    CUI F, YIN Q, WU C, et al. Capsaicin combined with ice stimulation improves swallowing function in patients with dysphagia after stroke: a randomised controlled trial[J]. J Oral Rehabil, 2020,47(10):1297-1303.

[6]    SHUNE SE, NAMASIVAYAM-MACDONALD AM. Swallowing impairments increase emotional burden in spousal caregivers of older adults[J]. J Appl Gerontol, 2020,39(2):172-180.

[7]    SUITER DM, LEDER SB. Clinical utility of the 3-ounce water swallow test[J]. Dysphagia, 2008,23(3):244-250.

[8]    CHRISTENSEN M, TRAPL M. Development of a modified swallowing screening tool to manage post-extubation dysphagia[J]. Nurs Crit Care, 2018,23(2):102-107.

[9]    HSIEH CY, WANG SY, CHUANG YH, et al. Ischemic stroke patients' decision-making process in their use of western medicine and alternative and complementary medicine[J]. Holist Nurs Pract, 2018,32(1):17-26.

[10]  DUNSTAN DA, SCOTT N. Norms for Zung' s self-rating anxiety scale[J]. BMC Psychiatry, 2020,20(1):90.

[11]  PACHECO-CASTILHO AC, VANIN GM, DANTAS RO, et al. Dysphagia and associated pneumonia in stroke patients from brazil: a systematic review[J]. Dysphagia, 2019,34(4):499-520.

[12]  WANG Z, WU L, FANG Q, et al. Effects of capsaicin on swallowing function in stroke patients with dysphagia: A randomized controlled trial[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2019,28(6):1744-1751.

[13]  FROST J, ROBINSON HF, HIBBERD J. A comparison of neuromuscular electrical stimulation and traditional therapy, versus traditional therapy in patients with longstanding dysphagia[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2018,26(3):167-173.

[14]  覃亮,张选平,杨信才等.深刺廉泉与翳风穴对脑卒中后吞咽障碍的影响[J].针刺研究,2019,44(2):144-147.

[15]  FERRARA L, KAMITY R, ISLAM S, et al. Short-term effects of cold liquids on the pharyngeal swallow in preterm infants with dysphagia: a pilot study [J]. Dysphagia, 2018,33(5):593-601.

[16]  REGAN J. Impact of sensory stimulation on pharyngo-esophageal swallowing biomechanics in adults with dysphagia: a high-resolution manometry study [J]. Dysphagia, 2020,35(5):825-833.