时间：2024-04-25 14:40 来源：当代医学 作者：乐水君
县域医共体建设是世界卫生组织倡导的构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系的中国实践，是我国医疗卫生服务体系发展进程中的重大变革。
从2023年12月国家卫生健康委等10部门联合发布《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》到现在多场由国家卫健委举办的重要会议，“紧密型县域医共体建设”成为了高频关键词。
2024年全国基层卫生健康工作：
十大重点 六项举措
1月25日，2024年全国基层卫生健康工作会议在北京召开。这次对于基层医疗卫生机构的指示更加聚焦和全面。会议部署了2024年基层卫生健康领域的10项重点工作，其中第一条内容再次重申了重点是要全面推进紧密型县域医共体建设：
第一，全面推进紧密型县域医共体建设。明确任务目标；坚持结果导向；推动“人员、技术、管理、服务”四个下沉；促进资源共享。
第二，建立完善城市支援农村稳定机制。坚持系统观念，整合优化系统内各个条线的人才、技术、信息、管理等资源，建立以县带乡、以乡带村梯次帮扶机制。
第三，务实推进大学生村医政策保障落实。制定专项招聘方案，稳妥推进各环节工作，确保完成年度任务。
第四，扎实提升家庭医生签约服务覆盖率和服务质量。明确任务目标，积极稳妥推进服务覆盖率和质量双提升。扩大签约服务供给，将“六个拓展”落到实处，建立长效机制。
第五，持续提高基本公共卫生服务保障水平。方便群众利用服务；发挥非药物疗法的作用；促进医防协同、医防融合。
第六，持续开展基层呼吸道疾病防治。确保基层发热诊室有效运行；加强对基层机构的支持，力争60%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心能够开展儿科门诊服务。
第七，扩大农村订单定向免费医学生招生规模。力争在“十四五”末将本科层次定向生招生规模扩大到每年8000人。
第八，加强基层卫生健康综合试验区自身建设和发挥示范引领作用。率先落实好基层卫生健康各项重点工作，统筹用好公立医院高质量发展示范城市项目资金，支持县域基层改革创新发展。
第九，加强基层卫生健康治理和监管。巩固拓展主题教育成果；加强行风作风建设；推进基层健康治理；开展基层机构巡查工作；加强基层卫生健康工作指导。
第十，以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产重点工作。保障资金安全；强化医疗安全；落实“三管三必须”确保生产安全。
除了重点工作的部署，会议还提出了以下6项具体措施和建议：
1、加强基层医疗机构基础设施建设。投入更多资金用于改善基层医疗设施和设备条件，以满足群众的基本医疗服务需求。
2、推动分级诊疗制度。加强基层与上级医院的合作与转诊机制，确保患者在基层医疗机构就能得到有效治疗，避免不必要的向上转诊。
3、鼓励社会力量参与基层卫生服务。通过政策引导和优惠措施，吸引更多的社会资本进入基层卫生健康领域，提供多样化的医疗卫生服务。
4、完善基层卫生人才培养机制。加强医学院校与基层医疗卫生机构的合作，为基层培养更多的实用型医学人才。
5、提升基层卫生信息化水平。加大投入，建设高效、便捷的基层卫生信息化平台，实现医疗信息共享和远程医疗服务。
6、强化基层医疗卫生机构的绩效管理。建立科学的绩效评价体系，将群众满意度和服务质量作为重要的评价指标，激励基层医疗卫生机构提高服务水平。
黄二丹：建设县域医共体要重点防范六个认识误区
县域医共体建设涉及不同的地理环境和人口环境、不同经济发展阶段的各个县域，推进过程中必然有很多理念上的认识需要统一，很多个性化的问题需要创新性地加以解决。
改革者只有抓住“以人民健康为中心”这一核心要义，才能跳出具体部门和发展阶段的局限，形成“三医”协同发展和治理的新局面，真正构建起具有中国特色的以人为本的整合型医疗卫生服务体系。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹，通过对2019年以来全国828个县域医共体改革试点县的经验梳理，总结了以下6个建设误区：
误区一：把手段当成目的
县域医共体建设的目的是让群众就近、就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。人财物一体化管理是实现建设目的的必要手段。大量的案例显示：改革者过度强调人财物一体化管理的“硬性手段”，却忽略了对双向转诊和出入院一体化的整合型服务的“柔性目的”。
虽然现阶段绝大部分县域只能通过实行人财物一体化管理，才能形成医共体内部的利益机制，从而提供整合型服务。例如浙江：将县级医院和基层医疗卫生机构捆绑，既有效解决了前一阶段因实行“收支两条线”政策而导致的基层活力不足的问题，快速提升了基层医疗卫生服务能力，又构建了医共体内部利益机制，为整合型服务搭建了良好基础。
但是再看江苏、山东两地的县域情况，却又大不相同：如果有利于整合型服务，就加强人财物整合；如果一体化管理降低了基层机构的医疗卫生服务能力和活力，就推动人财物协同。
面对“错把手段当目的”的误区，黄二丹建议从三个方面理解“紧密”的内涵：（1）从满足整合型服务的目的出发，因地制宜地整合服务流程和相关资源。不要陷入“人财物管理多紧密才达标”的怪圈，增加无谓内耗；（2）以“不变”为底线、“统一”为上线，在两者之间寻找适合自身的协同方案；（3）县、乡医疗卫生机构人财物的整合程度，以基层机构医疗卫生服务能力和活力而定，能力和活力弱的就倾向于整合，能力和活力强的就倾向于协同。
误区二：把管理当成治理
很多县级卫生健康行政部门负责人认为没有了基层机构内部管理的抓手，就无法履行县域卫生行业管理的职能，这是陷入了把内部管理等同于行业治理的误区。管理是为了实现发展目标对单个机构内部资源进行调配的操作方式，治理是从权力与责任相对等的角度作出的制度安排。管理可以成为治理的一种手段，但不等于治理。
那么，权限是否必须要转移？在实际的建设过程中，转移部分权限会促进上下转诊的激励约束机制增强，县医院有动力和权力去提升基层的能力和活力。同时，县级卫生健康行政部门将拥有更多的行业治理权限。
面对“错把管理当治理”的误区，黄二丹建议从四方面创新县域卫生治理机制：（1）通过完善政府办医权责清单、医共体章程、外部监管清单等制度安排，让县级卫生健康行政部门有效参与医共体重大的人事任免、预算分配、绩效考核等工作；（2）从行政管理和临床专业两个角度，选配能力较强的干部担任县级卫生健康行政部门负责人；（3）开展县级卫生健康行政部门治理能力培训，包括预算管理能力、医保管理能力、数据收集分析能力、评价结果运用能力等培训；（4）县级卫生健康行政部门应站在人民健康水平提升的角度，去开展医共体的综合管理和运行评价。
误区三：把预付当成预算
成立县域医共体之后，医保部门往往以医共体各成员单位前三年医保结算总额为基础，乘以一定增长系数后，形成对医共体的年度预付金额；然后，将预付金额按月度、季度进行拨付；年底，以预付金额为标准进行总额控制，落实结余留用、超支不补政策。
预付是垫付行为，预算是对未来一定时期内收入和支出进行管理的计划行为。现在多地预付方式使得患者回流、医保结算基金不回流成为影响改革的一个枷锁。由此，这种以往年医保结算总额为基础进行打包的方式，可能会进一步导致医保资金外流，弱化县域医疗卫生服务能力。
面对“错把预付当预算”的误区，黄二丹建议从三方面细化医共体医保打包付费政策：（1）要以医共体服务人头的医保筹资总额为基础，对医共体进行打包付费，并允许医共体参与本区域医保基金的预算管理；（2）要构建以结余为基础的医疗服务价格动态调整机制。医共体应将所有的服务做有效的记录，然后以结余为基础推动医疗服务价格调整，相关部门应逐步将结余转变为医疗服务价格的调整；（3）医保打包付费必须以分级诊疗为目的，实现有序、规模转诊以及出入院一体化管理。一方面，要利用打包的资金推动各级医疗卫生机构聚焦功能定位，实现内部分工协作。另一方面，要改变医保基金只支付住院费用的现状，将其支付范围扩大到重大慢性病患者的出院后管理等方面，有效避免患者出院后反复治疗、医保基金无效支出、医疗机构疲于应对等问题。
误区四：把流动当成虹吸
如果医共体建设一上来就只想着打通县、乡之间的资源和权力，丢掉“人民健康”这一中心，那么所有的协作都会跑偏，最终变成“谁拳头大就听谁”的零和博弈。医共体建设应聚焦改革目的，只要是为了提供整合型服务，县、乡就应该协同改革，人员该上就上、该下就下。
面对“错把流动当虹吸”的误区，黄二丹建议从四方面加强医共体用人管理：（1）以是否以人民健康为中心、是否有效满足居民健康需求为标准，对医共体内部人员流动进行综合判断；（2）以“县管乡用、乡聘村用”为核心，完善医共体内部人员流动和管理制度；（3）完善基层医务人员岗位责任、执业范围和收入待遇等规定（4）将医疗服务、业务收入、医保资金的“三个下沉”，作为对优质资源有效下沉和提升基层能力的客观评判标准。
误区五：把公卫当成医疗
在既往的县域医共体建设中，牵头医院与基层医疗卫生机构在专科高质量发展方面的联系不足。甚至有些牵头医院一味强调高血压、糖尿病的登记管理等工作。这就陷入把公卫当成了医疗、把医防融合简单化理解的误区。
医共体建设中，牵头医院应引导基层机构将工作重点转向“重点人群的主动健康管理”，即配合牵头医院为重大慢性病患者提供出院后服务。这里的重大慢性病是指肿瘤、慢阻肺、肾病等需要在公立医院确诊和治疗的慢性病。
面对“错把公卫当医疗”的误区，黄二丹建议从四方面创新县域健康管理模式：（1）以高血压、糖尿病基层首诊率为抓手，加强对一般慢性病管理的监测，为提升慢性病管理效果提供政策建议；（2）以县域肿瘤防治中心和慢性病管理中心为平台，强化对肿瘤、慢阻肺、肾病、进展性慢性肝病等重点疾病的规范化管理，优化分级诊疗方案；（3）针对运动、睡眠、营养等亚健康人群关注的重点，探索从疾病治疗转向健康管理；（4）开展慢性病医保基金与基本公共卫生服务资金统筹使用、慢性病管理融入一刻钟社区服务圈、人工智能赋能基层发展等试点工作，提升基层服务效率和居民获得感。
误区六：把监测当成评价
改革成功的关键在于是否抓住了主要矛盾和矛盾的主要方面，是否找到了检验改革效果的评价指标。管理者往往以为评价指标越多越好，实际情况却与之相反：指标越少越好。
虽然如此，但考虑到单个指标容易作假、改革原因需要分析等因素，必须辅以相应的分析指标、监测指标。因此，县域医共体建设中，应建立包含考核指标、分析指标和监测指标在内的评价体系。
考核指标必须能够直接体现改革目的；分析指标应当在排除数据作假、不合规政策左右就诊行为、部分指标变优而部分指标变劣等情况后，寻找真正有益的改革举措；监测指标应当让决策者辩证地看待改革效果。
面对“错把监测当评价”的误区，黄二丹建议近期从以下五个指标中选择医共体建设的核心指标：（1）县域内住院患者占比；（2）基层就诊率；（3）县域内医保基金支出比例；（4）居民年住院率；（5）重点人群健康管理率。