时间：2024-04-22 11:22 来源：当代医学 作者：陈进聪*，叶称连，张婕瑜，刘敏，刘朝霞
栏目：综述
（赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000 ）
资助项目：市级科研计划项目（2022-2-068）
*通信作者：陈进聪，E-mail：434621221@qq.com
摘要：男性的性行为和生育能力很大程度上依赖于下丘脑－垂体－性腺轴以及脊髓和骨盆底完整的神经功能。神经系统疾病可导致不育症，神经系统不育症最常见的原因是射精功能障碍。近年来随着对男性健康的关注度越来越高，男性神经系统不育症患者的管理越来越必要。本文描对男性正常的生育能力和射精，神经性疾病如何影响射精，以及非射精的可能治疗方法进行综述，并为不能获得射精的患者的后续管理提供建议，具有重要的临床指导意义。
关键词：男性；神经系统疾病；不育症；管理
Management of male patients with neurological infertility
CHEN Jincong*, YE Chenglian, ZHANG Jieyu, LIU Min, LIU Zhaoxia
(The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College, Ganzhou, Jiangxi, 341000, China)
Abstract: Male sexuality and fertility depend heavily on the hypothalamic-pituitary-gonadal axis as well as the intact nerve function of the spinal cord and pelvic floor. Neurological disorders can lead to infertility, and the most common cause of neurological infertility is ejaculation dysfunction. In recent years, with the increasing attention to male health, the management of male nervous system infertility patients is becoming more and more necessary. This article reviews normal male fertility and ejaculation, how neuropathic diseases affect ejaculation, and possible treatment of non-ejaculation, and provides suggestions for follow-up management of patients who cannot obtain ejaculation, which has important clinical guiding significance.
Keywords: Male; Nervous system diseases; Infertility; Management
正常男性的生育能力依赖于足够的精子产生成，精子顺利进入女性伴侣的子宫内，在排卵期与成熟卵子完成受精，在子宫内孕育成胚胎。因此，一切影响男性精子的产生、射精及运输的行为均会导致男性不育。男性神经性疾病多种多样，而影响男性不育的病因主要有两个方面，可通过影响下丘脑－垂体－性腺轴（hypothalamic-pituitary-gonad axis，H-P-O轴）影响精子的产生和发育而导致男性不育，和/或通过影响脊髓和骨盆底完整的神经功能而导致男性患者射精功能障碍导致不育。近年来，随着对男性健康的关注度越来越高，男性神经系统不育症患者的管理越来越必要。本本旨在对男性正常的生育能力和射精、神经性疾病如何影响射精、以及非射精的可能治疗方法作一综述，并为不能获得射精患者的后续管理提供建议。
1 正常的生育能力和射精
精子生成和睾酮的产生均受H-P-O轴控制，即影响到H-P-O轴的神经系统疾病就会影响男性的生育。下丘脑是控制促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）与促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的神经中枢，FSH的主要功能是诱导支持细胞产生旁分泌生长因子和其他支持精子生成的因子；同时，LH产生黄体刺激间质细胞产生睾酮，进而通过支持细胞支持精子生成，一般精子成熟的过程约需要74 d。
顺行射精是通过正常性交使女性伴侣怀孕的先决条件。在正常性交中，阴茎背侧神经通过龟头的性刺激输入射精。在射精前，精子通过平滑肌组织的收缩从附睾尾运输到输精管的壶腹，当提供足够的刺激时，T10～L2段传出交感纤维被激活，这些纤维支配附睾、输精管、前列腺和精囊中的平滑肌细胞，并导致它们收缩。通过这些结构的协同蠕动收缩，将精子和精液从副腺输送到后尿道，这一过程被称为射精[1]。下一过程是由淋巴纤维介导膀胱颈的收缩，同时尿道外括约肌通过脊髓节段S2～S4节段的纤维的协调作用而松弛。从S2～S4节段的体纤维通过阴部神经引起尿道周围和盆底肌肉的节律性收缩。在正常情况下，这些收缩导致搏动性顺行射精使精液通过尿道排出。值得注意的是，勃起和射精依赖于完全独立的神经过程，即勃起对正常的阴道性交是必要的，但它们不是射精和生育的先决条件。
2 神经损伤影响男性不育
从神经学的角度来看，任何影响下丘脑和/或垂体的脑损伤或局灶性病变均可能对生育能力产生不利影响，临床最常见的情况是垂体腺瘤或肿瘤。射精是基于微调和高度协调的神经反射，意味着任何引起外周或中枢功能障碍的神经系统疾病均可破坏这一过程，临床表现主要包括逆行射精、无射精、延迟射精等形式。①逆行射精：全部或部分射精被推进膀胱而不是尿道，当射精时膀胱颈闭合受损时就会出现功能障碍。这可能是由膀胱颈肌肉直接创伤引起的，如经尿道前列腺切除术或神经系统疾病并伴有交感神经的中断或功能障碍[2]。临床症状包括缺乏顺行性射精以及由射精引起的射精后尿液浑浊，当射精后在膀胱内或尿液中发现精子时，就可诊断逆行射精[3]。②无射精：无射精是指完全没有精子射精，无论是顺行和逆行的。真正的不射精通常是由中枢或周围神经功能障碍或药物引起的，包括抗高血压、抗精神病、抗焦虑和抗抑郁等药物，脊髓损伤被认为是未射精最常见的神经系统原因[4]。③延迟射精：延迟射精是一种较不严重射精障碍，射精可在更高的刺激阈值下发生[3]。
3 特定神经缺陷影响男性不育
除了直接破坏射精反射外，影响脊髓的神经系统状况也可能会影响精液质量。对脊髓损伤男性的研究在一定程度上合乎逻辑，因为这种损伤主要发生在16～45岁的男性。本文主要介绍常见神经系统疾病及其对生育能力的影响。
3.1 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI） 在脊髓损伤的男性中，负责勃起和射精的神经被部分或完全破坏。因此，性功能障碍和不育症在男性脊髓损伤患者中极为常见，约90%的脊髓损伤男性无法通过手淫或正常的性交射精[5-6]，尽管许多脊髓损伤的男性可以实现反射性勃起而完成阴道性交，但不能在没有医疗援助的情况下生育孩子。除射精功能障碍外，脊髓损伤男性其精液质量也下降，精子活力和活力较低[7-8]。此外，脊髓损伤男性与健康育龄男性相比，其精液有更多的DNA损伤。
IREMASHVILI等探讨了脊髓损伤男性影响精液质量的原因，包括在轮椅上的时间长导致阴囊温度升高、缺乏射精、反复尿路感染和内分泌紊乱等，然而这些原因均不能充分解释精液质量的下降[9]。也有研究者指出，脊髓损伤男性影响精液质量是通过精子运输和储存、精浆因子和免疫系统相关等[8-11]。
脊髓损伤患者的精浆已被证明含有一些不利于精液质量的因子。研究人员试图将精液异常的脊髓损伤男性的精液与健康男性的健康精子细胞混合，结果发现这会导致精液运动性的显著下降[12]。此外，同一组患者精子直接从输精管中抽吸精子，并表明这些精子细胞比同一男性的射精细胞具有更高的活力[8]。这些发现被解释为脊髓损伤男性的精浆对自己的精子有毒性作用。进一步解释认为，毒性可能是由精囊的交感神经的神经支配破坏引起的，另一种解释与免疫系统有关，并围绕多数脊髓损伤男性的血液中T淋巴细胞数量增加的发现展开。同时，淋巴细胞分泌的细胞因子可能对脊髓损伤患者的精子细胞有害，这些细胞因子已在脊髓损伤患者的精浆中被发现，当这些细胞因子被中和时，会改善脊髓损伤男性精子的容量，为临床治疗提供新的思路[13-15]。
3.2 先天性脊髓异常 神经管缺损是较常见的脊髓出生缺陷，这种缺陷通常涉及腰椎，还会导致性功能障碍，包括射精功能障碍和不育症[16]。事实上，先天射精功能障碍患者有时会被诊断为隐匿的先天性腰椎脊髓发育不良。临床尝试对这些疾病进行手术治疗可能会导致进一步的神经损伤，从而导致进一步的性功能障碍[17]。DECTER等[16]研究表明，在有神经管缺陷的患者中损伤较低和不严重的患者可通过自然性交养育孩子。
3.3 多发性硬化症 多发性硬化症（multiple sclerosis，MS）是一种病因不明的自身免疫性T细胞介导的炎症性疾病，其会损害中枢神经系统的神经纤维髓鞘片，包括大脑和脊髓，发病年龄一般在20～40岁[18]。多数情况下，疾病随着时间的推移总体稳定进展，会根据中枢神经系统受影响的区域位置不同而影响个别患者的症状，出现症状间歇性恶化和部分缓解。性功能障碍的风险随着病情整体严重程度的增加而增加，且可能在疾病的轻度阶段出现。由于对脊柱反射中心的高度依赖，勃起和射精问题在男性MS患者中较常见。
约70%的男性存在勃起功能障碍，约50%的男性MS患者存在逆行、延迟或不伴射精[19-20]。此外，患者可能会与性欲降低做斗争[19]。2008年的一项关于对精液的影响研究显示，与健康男性相比，MS患者精子质量下降、精子数量减少、精子活力降低且精子形态发生改变[21]。且在病情进展的男性中，精液质量尤其较低。这些问题可能的原因是由H-P-O 轴紊乱所致，另有解释包括神经损伤或慢性炎症导致的性激素水平降低，及自身免疫病理对精液质量的直接影响。此外，抗焦虑药和抗抑郁药的不良反应可能会进一步降低勃起和射精功能[21-22]。
3.4 癫痫发作 有研究表明，患有癫痫的男性可能由于精子数量减少，精子活力减少及精子活力降低导致不育风险增加[23-24]。然而，由于多数证据来自于小型研究，尚不能明确。生殖功能紊乱背后的机制被认为与电效应导致的内分泌平衡的破坏有关，主要为癫痫发作会对下丘脑和垂体功能产生影响。研究显示，癫痫患者促性腺激素释放激素功能的破坏，LH、FSH和催乳素水平的增加，及游离睾酮水平的降低[23，25-26]。除了该疾病的直接影响外，抗癫痫药物还可能通过改变睾酮稳态及对精子细胞的直接影响而对生殖功能产生不利影响[27]。
3.5 糖尿病 糖尿病与不育症的话题是一个有争议的问题。有研究发现，与非糖尿病对照组相比，糖尿病男性的不育症更为普遍，糖尿病男性的低生育率高达50%[28]。由于糖尿病通过自主神经病和共病的血管疾病对男性性功能造成两次毁灭性的打击，导致糖尿病男性勃起功能障碍的发生率较高。此外，神经功能缺损可能导致延迟射精、逆行射精，及具有明显的功能障碍的直接射精，勃起功能和射精能力均随自主神经病变而逐渐下降。有研究表明，35%～75%的糖尿病男性患有ED[29]。同样，某些形式的射精功能障碍会影响约40%的糖尿病男性[30]。与糖尿病的任何长期并发症一样，性功能障碍和射精问题的发生与血糖控制直接相关[31]。
对于糖尿病男性的精液质量的评估，既往研究结果存在较大差异，尚无统一定论。有研究表明，与健康男性相比糖尿病患者的精液量有所减少；多数研究显示，精液运动和/或精液形态会受到疾病的不利影响[32]。同时，糖尿病会增加男性的精子DNA损伤程度，尽管这一发现的临床意义尚不清楚[33]。糖尿病男性的精液质量下降的可能解释包括下丘脑－垂体－睾丸轴的破坏，睾酮生成减少及外周雌激素水平的增加等。此外，低级别炎症反应和慢性氧化应激可能会破坏精子的成熟和睾丸中睾酮的产生[34]。
3.6 神经创伤和手术 通常手术损伤可以尽量减轻但不可完全避免，骨盆底的神经能直接被机械创伤或手术损伤，这可能导致性功能和生殖功能的减弱或丧失。膀胱癌和前列腺癌患者手术治疗需切除射精管和副射精腺，虽然负责射精的神经可能未受损，但患者肯定会在手术后遭受完全和无法治疗的射精。除射精功能障碍外，多数膀胱切除术和前列腺切除术患者会出现一定程度的勃起功能障碍。有研究显示，至少有70%的患者勃起功能会受到影响，这在较大程度上取决于患者群体、术前勃起功能、手术技术、数据收集及勃起功能障碍的治疗和效力[35]。另一种可能导致勃起功能障碍的手术类型是直肠手术，有报道称，36%～60%的男性在接受此类手术后会出现勃起功能障碍[36]。除这类手术引起的周围神经损伤外，上腹下丛也可能受损导致性功能障碍，增加手术中射精功能障碍的风险。此外，腰椎交感神经群和上腹下丛或源自这些结构的神经的损伤，如主动脉瘤修复、冠状动脉搭桥和任何腹膜后淋巴结清扫造成的损伤等均会有不同程度的神经损伤。特别指出的是，神经节后交感神经和胃下神经丛均被“经典的”腹膜后淋巴结清扫技术切除，这意味着正常射精功能被取消。此外，睾丸癌患者的治疗也会严重影响年轻男性的生育功能，射精功能障碍在这一患者组中尤为体现。然而从生育的角度出发，在任何睾丸癌等癌症治疗前均会被推荐到精子库冻存精子，因为主要治疗方法如手术、化疗或放疗均会严重影响精液质量。
4 神经系统诱导性不育症的管理
目前，临床上尚无改善精液质量较好的方法，与生育相关的最大的神经疾病问题通常是射精功能障碍，管理射精障碍目标是获得活的精子细胞，使女性伴侣受精。治疗神经疾病最好的方法是重建顺行性射精，如果此法不通，精子细胞必须从膀胱（逆行射精）或直接从射精管的睾丸中收集，总之应选择侵入性最小的治疗。
4.1 逆行性射精的管理 逆行性射精的最佳治疗效果是使患者能获得顺行性射精。在轻度神经功能障碍的情况下，首先，临床医生应考虑患者是否正在服用导致神经功能障碍的药物，包括阿尔法阻滞剂和抗抑郁药，这些药物应尽量停用。其次，部分患者可能受益于简单的拟交感神经药物和或抗胆碱药物，这些药物可作用于交感神经纤维引起平滑肌肉组织的收缩，如同一个正常的健康射精，刺激膀胱颈收缩阻止射精流回于膀胱。这些药物包括交感神经药物（丙咪嗪、麻黄碱、伪麻黄碱和苯丙醇胺）及抗胆碱药物（马来酸氯苯那胺、苯丙醇胺和碘化异丙酰胺）[4，37-38]。一项系统性的综述研究表明，联合接受拟交感神经药物和抗胆碱能药物治疗的患者中，顺行射精的发生率（39%）高于单独接受拟交感神经药物（28%）或抗胆碱能药物（22%）[39]。然而这些药物治疗存在包括头晕、睡眠障碍、虚弱、烦躁不安、恶心或出汗等不良反应。为了减少这种不良影响的发生，应严格将其用于生育目的的治疗，仅在女性伴侣排卵前后使用[38]。另外，这些药物的使用存在极限性，对未受到严重影响神经功能障碍的患者效果最好，如糖尿病或MS进展性疾病的早期阶段，而针对创伤或手术导致的周围神经病变的男性患者的作用是有限的。需要特别指出的是，目前没有一种药物被监管机构批准用于治疗逆行射精，因此要谨慎使用。
当顺行射精不能重新建立时，有必要使用更具侵入性的精子提取方法。例如，精子细胞可以从射精后的膀胱中获得。需要注意的是，尿液和膀胱中自然存在的酸性环境均会严重损害精子细胞，使其无法完成卵母细胞受精。因此，射精后的尿液标本通常是在使用口服碳酸氢钠碱化尿液或增加口服液体稀释尿液后，通过排尿或导尿管获得尿液。然后将射精后的尿液标本悬浮于培养基中，离心后重悬，然后进行阴道授精(intravaginal insemination，IVI)、宫内人工授精（intrauterine insemination，IUI）、体外受精（vitro fertilization，IVF）或 卵胞浆内单精子注射 (intracytoplasmic sperm injection，ICSI)。
4.2 非射精 在轻度病例中，无射精的处理与逆行射精相似，有时可通过加重药物和拟交感神经药物的改变而逆转[4，37-38]。在无射精的过程中，临床效果可能来自于在精管和副性腺中平滑肌的收缩增加。然而，在多数神经不射精的情况下，必须使用由阴茎振动刺激（penis vibration stimulation，PVS）或电射精（electroejaculation，EEJ）组成的辅助射精以获得活的精子细胞。如果不能成功，则手术提取精子为最终治疗选择。值得关注的是，患者应该让医生知道他们是否有头痛或其他先前的症状，当出现前症状或严重血压升高时，应立即终止PVS，如果患者在PVS期间躺下，则必须恢复直立姿势。
5 小结
神经系统疾病可导致不育症，主要发生在男性患者中。神经系统不育症最常见的原因是射精功能障碍，部分患者的精液质量也可能下降。射精功能障碍包括逆行性射精和无射精。逆行射精问题可以通过口服药物暂时逆转，或射精后从膀胱获得精子。对于无射精，PVS或EEJ辅助射精均可作为首选。通过这些程序通常可以获得足够的活精子细胞，为患者提供IVI或IUI。如果膀胱获取和/或辅助射精失败，下一个治疗方法是手术取精子。这种手术具有侵入性和昂贵，产生的精子相对较少，需ICSI配合完成体外受精。
参考文献
[1] THOMAS AJ. Ejaculatory dysfunction[J]. Fertil Steril, 1983,39(4):445-454.
[2] YAVETZ H, YOGEV L, HAUSER R, et al. Retrograde ejaculation[J]. Hum Reprod, 1994,9(3):381-386.
[3] COLPI G, WEIDNER W, JUNGWIRTH A, et al. EAU guidelines on ejaculatory dysfunction[J]. Eur Urol, 2004,46(5):555-558.
[4] OHL DA, QUALLICH SA, SONKSEN J, et al. Anejaculation and retrograde ejaculation[J]. Urol Clin North Am, 2008,35(2):211-220.
[5] IREMASHVILI V, BRACKETT NL, IBRAHIM E, et al. The choice of assisted ejaculation method is relevant for the diagnosis of azoospermia in men with spinal cord injuries[J]. Spinal Cord, 2011,49(1):55-59.
[6] BRACKETT NL, IBRAHIM E, IREMASHVILI V, et al. Treatment for ejaculatory dysfunction in men with spinal cord injury: an 18-year single center experience[J]. J Urol, 2010,183(6):2304-2308.
[7] DENIL J, OHL DA, MENGE AC, et al. Functional characteristics of sperm obtained by electroejaculation[J]. J Urol, 1992,147(1):69-72.
[8] WIEDER JA, BRACKETT NL, LYNNE CM, et al. Anesthetic block of the dorsal penile nerve inhibits vibratory-induced ejaculation in men with spinal cord injuries[J]. Urology, 2000,55(6):915-917.
[9] IREMASHVILI VV, BRACKETT NL, IBRAHIM E, et al. A minority of men with spinal cord injury have normal semen quality--can we learn from them? A case-control study[J]. Urology, 2010,76(2):347-351.
[10] OHL DA, MENGE AC, JAROW JP. Seminal vesicle aspiration in spinal cord injured men: insight into poor sperm quality[J]. J Urol, 1999,162(6):2048-2051.
[11] TRABULSI EJ, SHUPP-BYRNE D, SEDOR J, et al. Leukocyte subtypes in electroejaculates of spinal cord injured men[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2002,83(1):31-34.
[12] BRACKETT NL, NASH MS, LYNNE CM. Male fertility following spinal cord injury: facts and fiction[J]. Phys Ther, 1996,76(11):1221-1231.
[13] COHEN JA, MANNARINO AP, KNUDSEN K. Treating childhood traumatic grief: a pilot study[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2004,43(10):1225-1233.
[14] SCHUPF N, OTTMAN R. Reproduction among individuals with idiopathic/cryptogenic epilepsy: risk factors for reduced fertility in marriage[J]. Epilepsia, 1996,37(9):833-840.
[15] CAMARGO M, IBRAHIM E, ABALLA TC, et al. Proteomic insight of seminal plasma in spinal cord injured men submitted to oral probenecid treatment for improved motility[J]. J Spinal Cord Med, 2021,44(6):966-971.
[16] DECTER RM, FURNESS PR, NGUYEN TA, et al. Reproductive understanding, sexual functioning and testosterone levels in men with spina bifida[J]. J Urol, 1997,157(4):1466-1468.
[17] BOEMERS TM, VAN GOOL JD, DE JONG TP. Tethered spinal cord: the effect of neurosurgery on the lower urinary tract and male sexual function[J]. Br J Urol, 1995,76(6):747-751.
[18] OLEK MJ. Multiple sclerosis--Part I. Overview, pathophysiology, diagnostic evaluation, and clinical parameters[J]. J Am Osteopath Assoc, 1999,99(11):574-588.
[19] HAENSCH CA, JORG J. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis[J]. J Neurol, 2006,253 Suppl 1:I3-I9.
[20] CALABRO RS, RUSSO M, DATTOLA V, et al. Sexual function in young individuals with multiple sclerosis: does disability matter?[J]. J Neurosci Nurs, 2018,50(3):161-166.
[21] SAFARINEJAD MR. Evaluation of endocrine profile, hypothalamic-pituitary-testis axis and semen quality in multiple sclerosis[J]. J Neuroendocrinol, 2008,20(12):1368-1375.
[22] MASSAROTTI C, SBRAGIA E, GAZZO I, et al. Effect of multiple sclerosis and its treatments on male fertility: cues for future research[J]. J Clin Med, 2021,10(22):5401.
[23] HERZOG AG, SEIBEL MM, SCHOMER DL, et al. Reproductive endocrine disorders in men with partial seizures of temporal lobe origin[J]. Arch Neurol, 1986,43(4):347-350.
[24] ISOJARVI JI, LOFGREN E, JUNTUNEN KS, et al. Effect of epilepsy and antiepileptic drugs on male reproductive health[J]. Neurology, 2004,62(2):247-253.
[25] MURIALDO G, GALIMBERTI CA, FONZI S, et al. Sex hormones and pituitary function in male epileptic patients with altered or normal sexuality[J]. Epilepsia, 1995,36(4):360-365.
[26] EL-KHAYAT HA, SHATLA HM, ALI G K, et al. Physical and hormonal profile of male sexual development in epilepsy[J]. Epilepsia, 2003,44(3):447-452.
[27] VERROTTI A, LOIACONO G, LAUS M, et al. Hormonal and reproductive disturbances in epileptic male patients: emerging issues[J]. Reprod Toxicol, 2011,31(4):519-527.
[28] LA VIGNERA S, CALOGERO AE, CONDORELLI R, et al. Andrological characterization of the patient with diabetes mellitus[J]. Minerva Endocrinol, 2009,34(1):1-9.
[29] VINIK AI, MASER RE, MITCHELL BD, et al. Diabetic autonomic neuropathy[J]. Diabetes Care, 2003,26(5):1553-1579.
[30] DUNSMUIR WD, HOLMES SA. The aetiology and management of erectile, ejaculatory, and fertility problems in men with diabetes mellitus[J]. Diabet Med, 1996,13(8):700-708.
[31] GENUTH S. Insights from the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study on the use of intensive glycemic treatment to reduce the risk of complications of type 1 diabetes[J]. Endocr Pract, 2006,12 Suppl 1:34-41.
[32] DELFINO M, IMBROGNO N, ELIA J, et al. Prevalence of diabetes mellitus in male partners of infertile couples[J]. Minerva Urol Nefrol, 2007,59(2):131-135.
[33] MALLIDIS C, AGBAJE I, ROGERS D, et al. Distribution of the receptor for advanced glycation end products in the human male reproductive tract: prevalence in men with diabetes mellitus[J]. Hum Reprod, 2007,22(8):2169-2177.
[34] LA VIGNERA S, CONDORELLI R, VICARI E, et al. Diabetes mellitus and sperm parameters[J]. J Androl, 2012,33(2):145-153.
[35] TAL R, ALPHS HH, KREBS P, et al. Erectile function recovery rate after radical prostatectomy: a meta-analysis[J]. J Sex Med, 2009,6(9):2538-2546.
[36] REES PM, FOWLER CJ, MAAS CP. Sexual function in men and women with neurological disorders[J]. Lancet, 2007,369(9560):512-525.
[37] KAMISCHKE A, NIESCHLAG E. Update on medical treatment of ejaculatory disorders[J]. Int J Androl, 2002,25(6):333-344.
[38] GILJA I, PARAZAJDER J, RADEJ M, et al. Retrograde ejaculation and loss of emission: possibilities of conservative treatment[J]. Eur Urol, 1994,25(3):226-228.
[39] JEFFERYS A, SIASSAKOS D, WARDLE P. The management of retrograde ejaculation: a systematic review and update[J]. Fertil Steril, 2012,97(2):306-312.