时间：2024-04-22 11:22 来源：当代医学 作者：邹丽，胡艳，安金
（抚州市第一人民医院病理科，江西 抚州 344000）
基金项目：抚州市指导性科技计划项目抚科计字（[2021]21号序号27）
摘要：目的 探讨术中冰冻切片病理在甲状腺微小乳头状癌中诊断价值。方法 选取2021年10至12月抚州市第一人民医院收治的60例甲状腺微小乳头状癌患者为研究对象。收集其病理样本，均进行术中冰冻切片诊断，以术后石蜡包埋切片诊断为金标准，分析术中冰冻切片病理诊断甲状腺微小乳头状癌中的价值。结果 两种切片检查方式乳头结构、细胞核异常、细胞间质异常、钙化及其他异常结构检出率比较差异无统计学意义。两种切片检查方式诊断准确率、误诊率、漏诊率比较差异无统计学意义。术中冰冻切片诊断时间为（25.36±5.31）min，短于术后石蜡包埋切片的（1 986.97±410.31）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种切片检查方式喉前淋巴结、气管旁淋巴结、气管前淋巴结、中央区淋巴结检出率比较，差异无统计学意义。结论 在甲状腺微小乳头状癌诊断中，术中冰冻切片病理诊断与术后石蜡包埋切片诊断一致性理想，但仍存在误诊、漏诊情况。
关键词：甲状腺微小乳头状癌；术中冰冻切片；诊断
The diagnostic value of intraoperative frozen section pathology in papillary thyroid carcinoma
ZOU Li, HU Yan, AN Jin
(Department of Pathology, Fuzhou First People' s Hospital, Fuzhou, Jiangxi, 344000, China)
Abstract: Objective To explore the diagnostic value of intraoperative frozen section pathology in papillary thyroid carcinoma. Method 60 patients with papillary thyroid carcinoma admitted to Fuzhou First People' s Hospital from October to December 2021 were selected as the study subjects. Pathological samples were collected and all underwent intraoperative frozen section diagnosis, the postoperative paraffin embedded section diagnosis was used as the gold standard, and the value of intraoperative frozen section pathology diagnosis in papillary thyroid carcinoma was analyzed. Result There was no statistically significant difference in the detection rates of nipple structure, nuclear abnormalities, interstitial abnormalities, calcification, and other abnormal structures between the two slice examination methods. There were no statistically significant differences in the diagnostic accuracy, misdiagnosis rate, and missed diagnosis rate between the two slice examination methods. The diagnostic time of intraoperative frozen section was (25.36±5.31) min, which was shorter than (1 986.97 ±410.31) min of the postoperative paraffin embedded section, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no statistically significant difference in the detection rates between the two slice examination methods for anterior laryngeal lymph nodes, paratracheal lymph nodes, anterior tracheal lymph nodes, and central lymph nodes. Conclusion In the diagnosis of papillary thyroid carcinoma, the consistency between intraoperative frozen section pathological diagnosis and postoperative paraffin embedded section diagnosis is ideal, but there are still cases of misdiagnosis and missed diagnosis.
Keywords: Papillary thyroid carcinoma; Intraoperative frozen sections; Diagnosis
甲状腺微小乳头状癌是临床常见内分泌恶性肿瘤，发病原因与居民生活习惯改变、社会压力增加等因素相关，严重威胁患者生命安全，需尽早诊断治疗以改善预后[1]。目前术后石蜡包埋切片为诊断甲状腺微小乳头状癌的金标准，但操作难度较大，且时间较长，难以满足临床快速诊断需求[2]。随着医疗科技发展，术中病理组织冰冻切片技术逐渐成熟，与传统切片石蜡包埋技术相比，可在术中短时间内完成诊断，并为手术治疗提供参考意见[3]。但术中病理组织冰冻切片技术在甲状腺微小乳头状癌诊断中的应用效果仍有待研究。基于此，本研究选取抚州市第一人民医院收治的60例甲状腺微小乳头状癌患者为研究对象，旨在探讨术中冰冻切片诊断与术后石蜡包埋切片诊断的差异性，以期为临床诊断提供参考思路，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2021年10—12月抚州市第一人民医院收治的60例甲状腺微小乳头状癌患者为研究对象，患者男28例，女32例；年龄39～69岁，平均（52.61±5.88）岁；病灶直径0.2～1.0 cm，平均（0.60±0.17）cm；取样位置：左叶26例，右叶24例，双侧10例。本研究经抚州市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。
纳入标准：①临床资料完整患者；②患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。③彩色多普勒超声及CT检查高度怀疑甲状腺恶性肿瘤，并经病理诊断确诊患者。排除标准：①合并肝、肾功能障碍患者；②有放射治疗史患者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均接受全身麻醉手术，垫高双肩暴露甲状腺，被膜下多点注射纳米碳悬浮液（共计0.2～0.3 ml），对甲状腺充分按摩5 min后开始手术治疗。切除喉前蓝染淋巴结1～5枚，切除气管前、肿瘤侧气管旁1～5枚淋巴结；切除肿瘤侧甲状腺峡部及腺叶组织，清扫同侧中央区淋巴结；若术中冰冻淋巴结结果显示阳性数量≥3个，则切除对侧腺体、清扫中央区淋巴结；若术中冰冻淋巴结结果显示阳性数量＜3个，则保留中央区淋巴结及对侧腺体。中央区淋巴结清扫范围：外至颈血管鞘前，内至气管食管沟，下至胸腺后平面，上至甲状软骨，后直喉返神经背面；若术前甲状腺穿刺提示颈侧部淋巴结转移，则实施保留患侧颈淋巴结清扫术。
1.2.2 病理切片方法 术中冰冻切片：①切片。取1～4块术中切除的甲状腺肉眼可见病变组织（灰白色硬质小结节），将其放置在冰冻切片机（Lecia CM1900）中完成切片操作，温度保持-20℃，切片厚度为5～6 μm，每块病变组织挑选2片组织切片。②苏木素染色、分化及反蓝。将切片放置于苏木精溶液染色（10 min），以蒸馏水洗去多余苏木素染液，加1%盐酸乙醇完成分化作用，去除细胞核、细胞浆中多余染液，以双蒸馏水切片冲洗；滴加弱碱性促蓝液完成反蓝操作，清水、双蒸馏水冲洗。③伊红染色。切片组织中加伊红染色，充分浸泡3 min后，采用80%、95%及无水乙醇完成梯度脱水操作，上述不同浓度乙醇脱水时间分别为5 s、2 min、2 min。④光学显微镜观察。完成染色操作后，将切片置于光学显微镜下观察。
术后石蜡包埋切片：①固定、脱水。取冰冻后剩余病灶组织以10%中性福尔马林溶液固定，持续固定8 h；取出固定后组织，乙醇梯度脱水（80%、95%及无水乙醇完成梯度脱水，脱水时间分别为5 s、2 min、2 min），后以石蜡包埋、切片，切片厚度5～6 μm，每块病变组织挑选2片组织切片。②染色。与术中冰冻切片方法中②、③步骤一致。③光学显微镜观察。中性树胶封片后，光学显微镜下观察。
1.3 观察指标 ①比较两种病理组织检查方案中切片组织特征。②以术后石蜡包埋切片方法为金标准，分析术中冰冻切片对病灶特征诊断检出率，包括钙化、乳头结构、周围组织浸润。③以术后石蜡包埋切片方法为金标准，统计术中冰冻切片对病灶诊断准确率（检查结果相近，或均检出为恶性不影响手术治疗方案的选择）、漏诊率（切片未获得肿瘤病变组织，引起假阴性）、误诊率（两种诊断结果相反）。④比较术中冰冻切片与石蜡包埋切片检查时间。⑤以术后石蜡包埋切片方法为金标准，统计术中冰冻切片对不同部位淋巴结阳性检出情况，包括喉前淋巴结、气管旁淋巴结、气管前淋巴结、中央区淋巴结。
1.4 统计学方法 采用SPSS 25.00统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。一致性分析采用Kappa检验，＞0.6表示一致性好。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种病理组织的特征比较 术中冰冻切片中主要表现为多分支乳头结构，细胞核极性紊乱，核质比增大，并呈现细胞核拥挤状态，细胞间质可见纤维化，部分可见钙化病变，部分肿瘤组织呈现浸润性生长，正常甲状腺组织背景下可见异型细胞巢、团状结构。术后石蜡包埋切片中可见多级分支乳头结构，乳头有纤维血管轴心，细胞核可见毛玻璃样核，核质比增大，并见细胞核重叠、拥挤，可见核沟及核内假包涵体，见表1。
表1 两种病理组织的特征比较
特征 | 术中冰冻切片 | 术后石蜡包埋切片 |
乳头结构 | 多分支状乳头结构，乳头有纤维血管轴心 | 多级分支乳头结构 |
细胞核 | 细胞核极性紊乱、拥挤，核质比增大 | 核质比增大，毛玻璃样核，细胞核重叠、拥挤，可见核沟及核内假包涵体 |
细胞间质 | 可见纤维化 | 可见纤维化 |
钙化 | 部分区域钙化 | 部分区域钙化 |
其他异常结构 | 异型细胞巢，出现团状结构 | 异型细胞巢，出现团状结构 |
2.2 两种切片检查诊断检出率比较 两种切片检查方式乳头结构、细胞核异常、细胞间质异常、钙化及其他异常结构检出率比较差异无统计学意义，见表2。
表2 两种切片检查诊断检出率比较[n（%）]
检查方法 | 例数 | 乳头结构 | 细胞核异常 | 细胞间质异常 | 钙化 | 其他异常结构 |
术后石蜡包埋切片 | 60 | 17（28.33） | 19（31.67） | 47（78.33） | 20（33.33） | 24（40.00） |
术中冰冻切片 | 60 | 17（28.33） | 19（31.67） | 44（73.33） | 18（30.00） | 24（40.00） |
c2值 | 0.000 | 0.000 | 0.409 | 0.154 | 0.000 | |
P值 | 1.000 | 1.000 | 0.522 | 0.695 | 1.000 |
2.3 两种切片检查诊断准确率比较 两种切片检查方式诊断准确率、误诊率、漏诊率比较差异无统计学意义，见表3。术中冰冻切片病理诊断与术后石蜡切片诊断一致性良好（Kappa=0.741，P＜0.05）。
表3 两种切片检查诊断准确率比较[n（%）]
检查方法 | 例数 | 准确 | 误诊 | 漏诊 |
术后石蜡包埋切片 | 60 | 60（100.00） | 0（0.00） | 0（0.00） |
术中冰冻切片 | 60 | 57（95.00） | 2（3.33） | 2（3.33） |
c2值 | 3.077 | 2.034 | 2.034 | |
P值 | 0.079 | 0.154 | 0.154 |
2.4 两种切片检查时间比较 术中冰冻切片诊断时间为（25.36±5.31）min，短于术后石蜡包埋切片（1 986.97±410.31）min，差异有统计学意义（t=37.029，P＜0.05）。
2.5 两种切片检查淋巴结转移阳性检出率比较 两种切片检查方式喉前淋巴结、气管旁淋巴结、气管前淋巴结、中央区淋巴结检出率比较，差异无统计学意义，见表4。
表4 两种切片检查淋巴结转移阳性检出率比较[n（%）]
检查方法 | 例数 | 喉前淋巴结 | 气管旁淋巴结 | 气管前淋巴结 | 中央区淋巴结 |
术后石蜡包埋切片 | 60 | 24（40.00） | 26（43.33） | 27（45.00） | 35（58.33） |
术中冰冻切片 | 60 | 21（35.00） | 25（41.67） | 26（43.33） | 32（53.33） |
c2值 | 0.320 | 0.034 | 0.034 | 0.304 | |
P值 | 0.572 | 0.853 | 0.854 | 0.581 |
3 讨论
甲状腺乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中常见类型，其中微小乳头状癌恶性程度高，需尽早诊断、治疗，以改善患者生存质量[4]。目前在对甲状腺微小乳头状癌诊断中，诊断方案相对较多，包括超声检查、基因水平检查、免疫组化法等，其中超声检查，主要通过病灶回声、病灶及周围血流状态、肿瘤周围浸润等情况，进行肿瘤组织良恶性质评估，必要时会通过造影检查，以进一步评估其病灶与血运的关系，为临床诊断提供依据[5-6]。但微小乳头状癌体积相对较小，单纯应用影像学检查可能存在漏诊情况。基因水平检测可较准确评估肿瘤性质。有研究表示，基因分子水平诊断灵敏度较高，可用于临床辅助诊断。但目前为止，甲状腺微小乳头状癌发生、发展相关基因通路尚不明确，使该研究结果可能存在一定局限性，且基因水平检查难度相对较大，对操作精准性、仪器需求等要求较高[7]。免疫组化法指通过观察细胞核、细胞质等结构染色情况进行肿瘤良恶性质评估，诊断敏感性理想，但缺少对细胞及组织结构分析，使结果存在一定局限性。
在对甲状腺微小乳头状癌诊断中，病理组织石蜡包埋切片为诊断金标准，通过应用石蜡包埋，提高组织结构稳定性，在切片过程中可避免细胞及组织结构被破坏，以还原组织在体内组织中结构变化，满足临床诊断需求。但传统石蜡包埋组织切片处理时间较长，整体诊断用时相对较长，若患者需等待病理组织检查结果，则在长时间等待中增加焦虑情绪，影响其治疗依从性，并延长手术治疗时间[8]。随近年来医疗科技发展，术中冰冻切片病理组织诊断应用逐渐增多，与传统石蜡包埋方法不同，冰冻切片为病理组织在冰冻状态下直接切片，将水作为包埋剂，不加任何化学药品，且无需加热处理，以最大程度上缩短制片时间，提高诊断效率[9]。
本研究结果显示，两种切片检查方式中乳头结构、细胞核异常、细胞间质异常、钙化及其他异常结构检出率比较差异无统计学意义。表明两种切片检查方式均可有效观察细胞间质纤维化、团状结构等，提示尽管应用术中冰冻切片过程中会在一定程度上影响正常组织结构，但对恶性肿瘤特征结构诊断检出情况仍保证一定敏感性，因此，在组织特征检查中，与术后石蜡包埋切片结果并未出现显著统计学差异[10-11]。但在乳头结构、细胞核观察中，术中冰冻切片对乳头纤维血管轴心、毛玻璃样核等检查结果相对有限，考虑原因为，冷冻后的肿瘤组织形态会出现明显改变，会出现组织结构不清、乳头状增生活跃，可出现2级以上分支，因此，两种切片检查方式结果存在一定差异性。
本研究结果显示，两种切片检查方式诊断准确率、误诊率、漏诊率比较差异无统计学意义，术中冰冻切片病理诊断与术后石蜡切片诊断一致性良好（Kappa=0.741，P＜0.05）。说明在对甲状腺微小乳头状癌病理组织诊断中，应用术中组织冰冻切片诊断，可基本满足术后石蜡包埋切片诊断效果，分析原因为，组织形态维持效果是组织良恶性质诊断关键，尽管在应用冰冻切片过程中会出现部分结构不清晰、形态变异等情况，但因恶性肿瘤细胞仍存在其他恶性特征，因此，对最终病理组织良恶性质鉴别诊断中，仍可保持一定准确性[12-13]；但本研究在术中冰冻切片诊断中，存在2例误诊，2例漏诊情况，分析原因为，甲状腺微小乳头状癌，本身病灶体积较小，在采集病理组织样本时，样本量相对较少，在进行组织切片过程中易出现切片组织中恶性组织细胞相对较少情况，而在冰冻切片过程中，可能会出现部分结构不清晰情况，影响诊断结果；误诊指两种病理组织诊断结果相反，即在冰冻病理组织切片中，未见恶性肿瘤相关组织结构，或偶见恶性病变组织但不满足诊断，原因可能与切片取样过程中切片区域选择不理想相关；漏诊同样与切片组织未能选取准确区域相关，提示在对甲状腺微小乳头状癌诊断中，若切片选择区域缺乏准确性，可能会增加误诊、漏诊发生风险[14-15]。有研究显示，术后石蜡包埋切片诊断中，诊断准确率为67.18%，与术后石蜡包埋诊断结果存在统计学差异，与本研究结果不同，考虑可能与医师操作技术、病理组织切片位置选择、患者病灶体积等多种因素相关。本研究结果显示，术中冰冻切片诊断时间短于术后石蜡包埋切片，差异有统计学意义（P＜0.05），与刘爽等[17]结果一致，说明对甲状腺微小乳头状癌患者应用术中冷冻切片可显著缩短检查时间，具有积极意义。
本研究结果显示，两种切片检查方式喉前淋巴结、气管旁淋巴结、气管前淋巴结、中央区淋巴结检出率比较，差异无统计学意义。分析原因为，颈部淋巴结转移为甲状腺微小乳头状癌常见转移方法，与甲状腺肿瘤病灶相比，主要特征为淋巴结转移时间短、钙化特征不明显等；术中冰冻切片诊断时可能会出现淋巴结形态变化，且受病变不显著、病灶体积较小影响，存在一定漏诊率。但整体来看，两种病理组织诊断阳性检出率相近，提示可通过术中冰冻切片评估患者淋巴结转移方向，可为其淋巴结清扫方向及清扫范围提供指导。
综上所述，在甲状腺微小乳头状癌诊断中，术中冰冻切片病理诊断与术后石蜡包埋切片诊断一致性理想，但仍存在误诊、漏诊情况，必要时可联合其他方案共同检查，以保证诊断效果。尽管术中冰冻切片存在漏诊情况，但可将其作为淋巴结清扫方案制订依据，以满足快速手术需求。
参考文献
[1] 徐家庭,尹超,李斌.术前cN0甲状腺微小乳头状癌患者预防性中央区淋巴结清扫的必要性及淋巴结转移的危险因素分析[J].当代医学,2020,26(1):8-11.
[2] 杨玉婵,成建明,黄俊,等.假包膜征在甲状腺微小乳头状癌CT增强诊断中的价值[J].中国医学计算机成像杂志,2021,27(4):285-288.
[3] 王亚军,康骅,赵菁,等.术中冰冻病理对甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移的评估价值及中央区淋巴结转移危险因素分析[J].中国普外基础与临床杂志,2021,28(5):619-624.
[4] 张哲,陈东,付稳,等.甲状腺微小乳头状癌术中快速冷冻诊断质量控制分析及临床病理意义[J].中国医药,2021,16(10):1455-1458.
[5] 孙健玮,闫楠,丁丁,等.高频超声诊断甲状腺乳头状癌颈部转移性淋巴结的临床应用[J].当代医学,2021,27(15):149-150.
[6] 郑章增,郭满,相泓冰.超声造影结合弹性成像对甲状腺微小乳头状癌的诊断价值[J].实用癌症杂志,2021,36(12):1962-1963+1988.
[7] 彭大颖.BRAF^V600E基因突变检测在甲状腺乳头状癌诊断中的应用价值[J].实用临床医药杂志,2020,24(13):9-12.
[8] 崔龄,蔡永萍.甲状腺微小乳头状癌51例病理特征分析[J].解剖学研究,2020,42(6):524-528.
[9] 王亚军,康骅,赵菁,等.术中选择性淋巴结冷冻病理检查对甲状腺乳头状癌中央区淋巴结状态的预测作用[J].中国现代普通外科进展,2020,23(3):178-181.
[10] 郑娟,聂锋,叶俭,等.2347例甲状腺冷冻切片与石蜡切片诊断对比[J].诊断病理学杂志,2020,27(2):131-134.
[11] 张宏岩.术中冰冻切片病理诊断在甲状腺微小乳头状癌中的应用价值[J].中国实用医药,2021,16(31):202-204.
[12] NAKAI G, TANAKA Y, YAMADA T, et al. Can addition of frozen section analysis to preoperative endometrial biopsy and MRI improve identification of high-risk endometrial cancer patients?[J]. BMC Cancer, 2021,21(1):1178.
[13] 徐国新.术中冰冻切片法诊断甲状腺微小乳头状癌的准确率及其影响因素[J].实用临床医药杂志,2020,24(4):50-53.
[14] 谢静,杜新全.提高甲状腺乳头状癌在术中冰冻病理诊断中准确性的临床研究[J].中国医药科学,2020,10(17):254-257.
[15] PERUNOVIC B, KITSANTA P, SUVARNA SK, et al.Digital pathology for intraoperative frozen section diagnosis of thoracic specimens: an evaluation of a system using remote sampling and whole slide imaging diagnosis[J]. J Clin Pathol, 2020,73(8):503-506.
[16] 郭佳.术中冰冻病理检查在甲状腺微小乳头状癌诊断中的应用价值[J].当代医学,2021,27(12):50-52.
[17] 刘爽,宋秀平,周宝华.甲状腺冰冻切片与石蜡切片的病理诊断价值比较[J].当代医学,2021,27(34):143-144.