胸腔镜手术麻醉诱导前行超声引导下小剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞的实施效果

栏目：论著

（山东省滨州市中心医院麻醉科，山东    滨州    251700）

摘要： 目的    探讨胸腔镜手术麻醉诱导前行超声引导下小剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞的实施效果。方法    选取2021年1月至2021年12月山东省滨州市中心医院收治的80例胸腔镜手术患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组麻醉诱导前应用罗哌卡因进行胸椎旁阻滞，观察组应用小剂量右美托咪定复合罗哌卡因进行胸椎旁阻滞。比较两组不同时间点血流动力学指标、麻醉相关时间、麻醉药物使用剂量及不良反应发生情况。结果    气管插管时、切皮时、手术结束时，观察组平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组阻滞起效时间、阻滞平面固定时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组复苏室停留时间比较差异无统计学意义。观察组七氟烷、瑞芬太尼用量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组不良反应发生率为2.50%，低于对照组的15.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    行胸腔镜手术时，以超声诱导行小剂量右美托咪定+罗哌卡因胸椎旁阻滞后再开展麻醉诱导，阻滞效果理想，且安全性良好。

关键词： 胸腔镜手术；右美托咪定；胸椎旁阻滞

The effect of ultrasound-guided low-dose dexmedetomidine combined with ropivacaine thoracic paravertebral block was performed before anesthesia induction in thoracoscopic surgery

WANG Qingbing, SI Xingyan, WANG Xiaofang

(Department of Anesthesiology, Binzhou Central Hospital of Shandong Province, Binzhou, Shandong, 251700, China)

Abstract: Objective  To explore the effect of ultrasound-guided low-dose dexmedetomidine combined with ropivacaine thoracic paravertebral block was performed before anesthesia induction in thoracoscopic surgery. Methods  80 patients with thoracoscopic surgery treated in Binzhou Central Hospital of Shandong Province from January 2021 to December 2021 were selected as the research subjects, and they were randomly divided into the control group and the observation group, with 40 cases in each group. The control group received thoracic paravertebral block with ropivacaine before anesthesia induction, and the observation group received thoracic paravertebral block with low-dose dexmedetomidine combined with ropivacaine. The hemodynamic indexes, anesthesia related time, anesthetic drug dosage and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups at different time points. Results  The mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) levels in the observation group were lower than those in the control group at the time of endotracheal intubation, skin incision and the end of operation, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The onset time and fixation time of block plane in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in residence time of resuscitation room between the two groups. The dosage of sevoflurane and remifentanil in the observation group was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The total incidence of adverse reactions in the observation group was 2.50%, which was lower than 15.00% in the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion  In thoracoscopic surgery, after low-dose dexmedetomidine + ropivacaine paravertebral block induced by ultrasound, anesthesia induction is carried out, the blocking effect is ideal and the safety is good.

Keywords: Thoracoscopic surgery; Dexmedetomidine; Paraspinal thoracic block

胸腔镜手术为临床常见的手术类型，维持患者术中生命体征的稳定时候手术麻醉的主要目的。胸腔镜手术术中多为全身麻醉，为减少患者术中生理应激反应，需通过提升七氟烷、阿片受体激动剂用药剂量以满足麻醉需求，但麻醉药物用药剂量增加则会增加药物不良反应，影响麻醉的安全性^[1]。麻醉诱导前胸椎旁阻滞可阻断患者手术操作疼痛感受传递，减少其术中生理应激反应^[2]。目前常用胸椎旁阻滞药物为罗哌卡因，为长效酰胺类局部麻醉药物，具麻醉、镇痛的双重作用，具起效快、镇痛作用强等特点^[3]。右美托咪定为α₂肾上腺受体激动剂，小剂量用药具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用，在进行椎管旁阻滞中，可辅助镇痛，并减少患者术中的生理应激反应^[4]。相关研究显示，利用罗哌卡因联合右美托咪定行神经阻滞可进一步提升患者术中镇痛效果，减少患者术中生理应激反应^[5]。基于此，本研究选取山东省滨州市中心医院收治的80例胸腔镜手术患者作为研究对象，旨在探讨胸腔镜手术麻醉诱导前行超声引导下小剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞的实施效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2021年1月至2021年12月山东省滨州市中心医院收治的80例胸腔镜手术患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组男23例，女17例；年龄35～63岁，平均（51.02±2.03）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～36 kg/m²，平均（25.56±1.27）kg/m²；疾病类型：食管癌11例，肺癌14例，自发性气胸9例，其他6例。观察组男25例，女15例；年龄32～68岁，平均（52.33±4.25）岁；BMI 18～35 kg/m²，平均（25.81±1.85）kg/m²；疾病类型：食管癌12例，肺癌17例，自发性气胸6例，其他5例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

纳入标准：①均经病理组织诊断、胸部X线、CT等检查确诊；②均接受胸腔镜手术治疗；③年龄≤80岁；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤术前检查确认无手术禁忌证。排除标准：①长期接受镇静药物、镇痛药物治疗；②有长期吸毒史；③对镇痛或麻醉药物过敏；④心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍；⑤精神性疾病，无法配合完成研究；⑥对手术不耐受；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧有胸椎旁神经阻滞禁忌证；⑨术中转为开胸手术。

1.2    方法    患者入室后，连接心电监护仪，建立静脉通路，常规吸氧并开启无创血压监测。指导患者摆为侧卧位，应用彩色多普勒超声（美国GE，Venue50）引导下，确认手术侧，穿刺点为椎间隙（脊柱手术侧，距脊柱2 cm）。超声引导下，观察穿刺针位置，确认针尖到达目标位置（胸椎旁间隙），针管抽吸，无血液后进行局麻药物注射。对照组单纯应用罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）阻滞，注射质量分数为0.375%，用药剂量为15 ml。观察组应用右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）注射治疗，用药剂量为0.5μg/kg，与质量分数0.375%的罗哌卡因制成15 ml混合液后进行神经阻滞。

两组给药后，以针刺法评价阻滞起效情况（间隔为1 min），若针刺时患者主诉无疼痛，或疼痛感受减轻，则视为阻滞起效。用药后30 min实施静脉麻醉诱导：①咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027），0.1 mg/kg；②丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282），2 mg/kg；③舒芬太尼（宜昌人福药业责任有限公司，国药准字H20054172），0.3 μg/kg；④顺阿曲库铵（Glaxosmithkline Manufacturing Spa，注册证号H20090442），0.3 mg/kg。麻醉诱导后5 min气管插管，连接麻醉机；术中把控输注七氟烷（鲁南贝特，国药准字H20080681）、1.5～3.0 ng/ml瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）维持麻醉，维持电脑双频谱指数在45～55，并通过调节维持麻醉药物浓度；术前10 min，停止麻醉维持药物给药；术后观察其麻醉状态，待患者苏醒后送入复苏室继续观察。

1.3    观察指标    ①血流动力学：包括麻醉诱导前、麻醉诱导时、气管插管时、切皮时、手术结束时的中心静脉压（central venous pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。②阻滞质量：包括阻滞起效时间、阻滞平面固定时间、复苏室停留时间。③麻醉维持用药剂量：统计患者术中麻醉维持用药剂量（七氟烷、舒芬太尼）。④不良反应发生情况：包括恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制。

1.4    统计学方法    采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，多时间点比较采用重复测量F分析，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用x²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组不同时间点血流动力学指标比较    两组MAP、HR组间、时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组MAP、HR交互比较差异无统计学意义。组内比较：气管插管时、切皮时、手术结束时，两组MAP、HR均低于麻醉诱导前（P<0.05）；其他时点两两比较差异无统计学意义。组间比较：麻醉诱导前，两组MAP、HR水平比较差异无统计学意义。气管插管时、切皮时、手术结束时，观察组MAP、HR水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1    两组不同时间点血流动力学指标比较（±s）

Table 1  Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points (x±s)

注：MAP，中心静脉压；HR，心率。1 mmHg=0.133 kPa。与本组麻醉诱导前比较，^aP＜0.05.

2.2    两组麻醉相关时间比较    观察组阻滞起效时间、阻滞平面固定时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组复苏室停留时间比较差异无统计学意义。见表2。

表2    两组麻醉相关时间比较（±s，min）

Table 2  Comparison of anesthesia-related time between the two groups (x±s, min)

2.3   两组维持麻醉药物用药剂量比较    观察组七氟烷、瑞芬太尼用量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3    两组麻醉维持药物用药剂量比较（±s）

Table 3  Comparison of doses of anesthetic maintenance drugs between the two groups (x±s)

2.4    两组不良反应发生情况比较    观察组不良反应发生率为2.50%，低于对照组的15.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4    两组不良反应发生率比较[n（%）]

Table 4  Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups [n(%)]

3  讨论

胸腔镜手术治疗，具创伤小、术后恢复快等优势，可在一定程度上控制患者术中生理应激反应^[6]。但胸腔镜手术时间较长，对术中麻醉要求较高。在胸腔镜手术治疗中，全身麻醉为主要麻醉方式，在此基础上联合胸椎旁阻滞，可阻断胸腔手术操作疼痛感受经神经传导作用，进一步控制术中疼痛对患者血流动力学的影响，以满足手术治疗需求^[7]。

罗哌卡因胸椎旁阻滞为胸腔手术常见辅助镇痛方案。胸椎旁给药后，可阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内过程，以阻断冲动传导过程，产生疼痛感受阻滞作用^[8]。在其对胸椎神经阻滞中，一般在给药后10～20 min起效，可维持3～5 h，以阻断患者疼痛感受，减少疼痛相关应激反应对患者血流动力学影响。但单纯应用罗哌卡因胸椎阻滞中，仅起到镇痛作用^[9]。而患者在接受麻醉诱导前，受其应激情绪影响，可能会影响其生理应激反应的控制质量，因此，单一应用效果有限^[10]。

右美托咪定为相对选择性α₂、α₂肾上腺素受体激动剂，具镇静作用，小剂量用药时对α₂肾上腺素受体具选择性作用，在满足患者镇痛需求的同时，可起到镇静、抗焦虑的作用，且安全性较好；同时，右美托咪定给药后吸收快速，可快速满足临床镇痛、镇静需求，提升阻滞质量^[11]。将其与其他镇痛药物联合应用，可弥补单纯镇痛的不足，提升镇静效果^[12]。因此本研究考虑对胸腔镜手术患者应用罗哌卡因复合小剂量右美托咪定镇痛干预。

本研究结果显示，气管插管时、切皮时、手术结束时，观察组MAP、HR水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示罗哌卡因复合小剂量右美托咪定联合用药后，可维持患者手术操作时血流动力学的稳定性，考虑原因为，单纯应用罗哌卡因椎旁阻滞时，尽管可在常规全身麻醉基础上提升镇痛质量，但若患者术前存在明显焦虑情绪，处于应激情绪及生理应激反应状态，可能会影响其术中生命体征稳定质量；联合应用小剂量右美托咪定后，在强化患者术中镇痛基础上，可通过其镇静作用减少患者术前应激情绪，避免患者在负性情绪状态下出现血管收缩、血压升高等情况，保证麻醉质量，可进一步增强麻醉、镇痛效果，进而可减少手术牵拉操作刺激对患者血流动力学影响，避免出现MAP、HR水平刺激性升高情况，对提升麻醉及手术安全性具有重要意义^[13]。

本研究结果显示，观察组阻滞起效时间、阻滞平面固定时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示联合应用小剂量右美托咪定后，可提升阻滞质量，分析原因可能与右美托咪定起效快、联合应用后镇痛效果增强有关，可快速满足阻滞需求。本研究结果显示，两组复苏室停留时间比较差异无统计学意义，提示复合小剂量右美托咪定并未影响影响患者麻醉复苏质量。本研究结果还显示，观察组七氟烷、瑞芬太尼用量均少于对照组，且不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为，对胸腔镜手术患者应用罗哌卡因复合小剂量右美托咪定胸椎旁阻滞中，可提升患者手术牵拉镇痛质量，以保持患者术中血流动力学稳定性，可减少其麻醉维持用药剂量，而麻醉维持药物用药剂量的减少，可减少高剂量七氟烷、瑞芬太尼对呼吸中枢、胃肠道抑制作用，进而可降低患者呼吸抑制、恶心呕吐等药物不良反应的发生率，提升麻醉安全性^[14-16]。秦怀峰等^[17]研究中对接受胆总管切开取石患者术前镇痛中，应用右美托咪定联合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞干预，结果显示，与单纯应用罗哌卡因相比，可提升患者麻醉质量，与本研究结果一致，但本研究优势为应用右美托咪定剂量更小，可进一步满足阻滞安全性。

综上所述，胸腔镜手术，以超声诱导行小剂量右美托咪定+罗哌卡因胸椎旁阻滞后再开展麻醉诱导，阻滞效果理想，且安全性良好。

参考文献

[1]    肖颖琨,曾菲,许立新.超声下不同配伍胸椎旁神经阻滞对胸腔镜术后智能化病人自控镇痛应激反应与镇痛效应的比较[J].广东医学,2020,41(11):1118-1123.

[2]    汪树东,唐朝亮,陈旭,等.右美托咪定复合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞对腰椎手术后镇痛效果及睡眠质量的影响[J].颈腰痛杂志,2020,41(3):289-292.

[3]    刘伟伟,徐伟,夏瑞.右美托咪定复合罗哌卡因Ⅱ型胸部神经阻滞对乳腺癌改良根治术后快速康复的影响[J].北京医学,2020,42(2):129-131,135.

[4]    乔迁,康芳,黄祥,等.右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对胸腹腔镜联合食管癌根治术术后恢复质量的影响[J].临床麻醉学杂志,2021,37(5):453-457.

[5]    王中玉,王铭,郭培霞,等.超声引导下小剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉诱导前应用的效果观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(3):310-313.

[6]    戴长宗,邓建冬,刘伊玲,等.盐酸右美托咪定联合盐酸罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对肺癌根治术患者血清炎性因子和免疫学指标的影响[J].现代生物医学进展,2021,21(15):2991-2995,2952.

[7]    李丽楠,肖淑根,何雪梅,等.右美托咪定联合罗哌卡因B超引导下神经阻滞术对胸腔镜手术患者术后镇痛的疗效观察[J].解放军医药杂志,2020,32(2):93-97.

[8]    张俊燕,武月玲,赵丰丽,等.超声引导下罗派卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞对胸腔镜下肺叶切除术后镇痛效果影响[J].临床军医杂志,2021,49(8):900-902.

[9]    孙妍,马艳,赵冰清,等.右美托咪定复合罗哌卡因B超引导下神经阻滞术后镇痛对行ERCP+EST手术患者术后早期恢复质量的影响[J].湖南师范大学学报：医学版,2021,18(2):145-148.

[10]  秦怀峰,刘绍正,陈海涛,等.右美托咪定联合罗哌卡因用于胸椎旁神经阻滞对胆总管切开取石术后镇痛效果的影响[J].临床与病理杂志,2020,40(3):636-640.

[11]  高平,闫晓燕,高晓增.右美托咪定复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞在冠脉搭桥术中的应用及对术后镇痛的影响[J].中国临床研究,2021,34(7):909-912.

[12]  张稳稳,赵伟,刘鹤,等.术前右美托咪定联合胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺部手术患者睡眠质量和血清白细胞介素-6、高迁移率族蛋白-1水平的影响[J].中国医师进修杂志,2022,45(1):71-76.

[13]  盛芳,李男,谭文斐,等.右美托咪定或地塞米松复合罗哌卡因对椎旁神经阻滞效果的影响[J].临床麻醉学杂志,2021,37(2):150-154.

[14]  朱海峰,周懿之,曾真.右美托咪定联合超声引导下胸椎旁神经阻滞对上腹部手术患者应激和认知功能障碍的影响[J].中国医药导刊,2020,22(4):237-242.

[15]  WANG K, WANG LJ, YANG TJ, et al. Dexmedetomidine combined with local anesthetics in thoracic paravertebral block: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Medicine, 2018,97(46):e13164.

[16]  WANG XL, ZHANG Y, DAI T, et al. The effects of preoperative single-dose thoracic paravertebral block on acute and chronic pain after thoracotomy: A randomized, controlled, double-blind trial[J]. Medicine, 2018,97(24):e11181.

[17]  秦怀峰,刘绍正,陈海涛,等.右美托咪定联合罗哌卡因用于胸椎旁神经阻滞对胆总管切开取石术后镇痛效果的影响[J].临床与病理杂志,2020,40(3):636-640.