右美托咪啶辅助腰丛-坐骨神经阻滞麻醉应用于老年膝关节置换术的效果及对患者认知功能的影响

栏目：临床研究

（宜昌市中心人民医院麻醉科，湖北    宜昌    443000）

通信作者，周密，E-mail：zhoumi2012@126.com

摘要： 目的    探究右美托咪啶辅助腰丛-坐骨神经阻滞麻醉应用于老年膝关节置换术的效果及对患者认知功能的影响。方法    选取2021年1—12月宜昌市中心人民医院收治的80例老年膝关节置换术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（右美托咪啶辅助腰丛-坐骨神经阻滞麻醉）与对照组（腰丛-坐骨神经阻滞麻醉），每组40例。比较两组血流动力学指标[心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）]、认知功能评分[认知功能智力状态简易评价量表（MMSE）]、不良反应发生情况。结果    置换关节时，两组HR均慢于术前，MAP均低于术前，且观察组HR慢于对照组，MAP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组SPO2与治疗前及组间比较差异无统计学意义。术后，两组定向力、言语能力、注意力和计算力、瞬时记忆、短时记忆、视空间均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组不良反应发生率为7.50%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    老年膝关节置换术患者实施右美托咪啶辅助腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，能更好的稳定血流动力学指标，减轻术后认知功能损伤，不良反应发生率更低，具有较高的应用价值和安全性。

关键词： 老年；膝关节置换术；右美托咪啶；腰丛-坐骨神经阻滞；认知功能

Effect of dexmedetomidine assisted lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia in elderly patients undergoing knee replacement and its influence on cognitive function

DENG Pengfei, ZHOU Mi*

(Department of Anesthesiology,  Yichang Central People' s Hospital, Yichang, Hubei, 443000, China)

Abstract: Objective  To explore the effect of dexmedetomidine assisted lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia in elderly patients undergoing knee replacement and its influence on cognitive function. Methods  80 elderly patients undergoing knee replacement in Yichang Central People' s Hospital from January to December, 2021 were selected as the research subjects, and they were randomly divided into the observation group (with dexmedetomidine assisted lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia) and the control group (lumbar plexus-sciatic nerve block), with 40 cases in each group. Hemodynamic indexes (heart rate [HR], oxygen saturation [SPO2], mean arterial pressure [MAP], cognitive function score [MMSE]) and adverse reactions were compared between the two groups. Results  During joint replacement, HR and MAP of the two groups were slower than before operation, and HR in the observation group was slower than that in the control group, and MAP was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in SPO2 between the two groups before and after treatment. After operation, the orientation, speech ability, attention and calculation ability, instantaneous memory, short-term memory and visual space of the two groups were lower than those before operation, but the observation group was higher than the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group was 7.50%, which was lower than 25.00% in the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion  Dexmedetomidine assisted lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia in elderly patients undergoing knee replacement can better stabilize hemodynamic indexes and reduce postoperative cognitive impairment, with lower incidence of adverse reactions, which has high application value and safety.

Keywords: Old age; Knee joint replacement; Dexmedetomidine; Lumbar plexus-sciatic nerve block; Cognitive function

近年来，随着我国人口老龄化程度持续加剧，因退行性病变、类风湿性关节炎等导致老年髋关节发生不可逆性损伤的患者明显增多，不仅会引发运功功能障碍，还会急剧降低患者自理能力和生命质量水平[1-2]，给家庭和社会带来沉重负担。膝关节置换术是临床上治疗老年髋关节终末期病变的新型手术方式，通过手术去除髋关节的病变组织结构，换上人工假体替代疼痛且丧失功能的髋关节[3-4]，达到减轻症状、恢复关节功能的效果。在手术实施的过程中，临床上常用腰丛-坐骨神经阻滞进行麻醉处理[5-7]，操作简单、见效迅速，但受术中牵拉、反射等作用影响，会给麻醉效果及认知功能造成一定程度的不利影响。基于此，本研究中笔者选取2021年1月-12月收治的80例接受膝关节置换术治疗的老年患者为研究对象，探讨实施右美托咪啶辅助腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的临床效果及对认知功能的影响，为临床提供参考。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2021年1—12月宜昌市中心人民医院收治的80例老年膝关节置换术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组40例。观察组男16例，女24例；年龄60～78岁，平均（68.54±4.67）岁；体重指数（body mass index，BMI）18.0～27.2 kg/m2，平均（24.06±1.21）kg/m2；美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I级15例，II级25例；股骨头缺血坏死13例，类风湿性关节炎11例，骨关节炎9例，膝关节创伤7例。对照组男15例，女25例；年龄60～79岁，平均（68.24±4.73）岁；BMI 18.0～27.4 kg/m2，平均（24.02±1.25）kg/m2；ASA分级I级16例，II级24例；股骨头缺血坏死13例，类风湿性关节炎11例，骨关节炎10例，膝关节创伤6例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究经宜昌市中心人民医院医学伦理委员会审核批准。

    纳入标准：①根据患者病情状况、临床诊断及影像学检查等，符合髋关节置换术手术指征；②年龄≥60岁；③患者病情稳定，术前意识状态清醒；④ASA分级为I～II级。排除标准：①存在髋关节置换术相关禁忌证，不能耐受手术者；②伴有心、肝、脑、肺、肾、脾等重要器官功能不全者；③合并全身性感染、凝血或造血功能障碍、血液系统疾病、精神功能异常者；④既往存在髋关节手术史、下肢骨折史者；⑤中途退出研究者。

1.2    方法    对照组予以常规腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。术前禁饮4 h、禁食12 h。在进入手术室前肌肉注射0.5 mg阿托品（广州白云山汉方现代药业有限公司生产，国药准字H44023473）。进入手术室后，取健侧卧位，建立静脉通道，密切心电监护，面罩吸氧，氧流量为2 L/h。输注8 ml/kg乳酸钠林格（湖南金健药业有限责任公司生产，国药准字H20066689）+0.5 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20003688）。患肢屈曲、健肢伸直，连接神经刺激仪，在其引导下进行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。选择两侧髂嵴连线中线向外侧偏移4～5 cm左右的位置作为腰丛神经阻滞穿刺点，进针时方向稍向中线倾斜，观察针尖接近腰丛时机体的反应，调节电流至0.4 mA左右，如发现股四头肌依然呈收缩状态，且穿刺针附近未出现动静脉回流，在回抽时也不见血或脑脊液，则缓慢注入15 ml 5%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司生产，国药准字H20113381）+20 ml 1%利多卡因（锦州奥鸿药业有限责任公司生产，国药准字H20058172）。屈膝屈髋，沿骶裂孔、股骨大转子作操作辅助线，沿着髂后上棘、股骨大转子之间作操作中垂线，选择二者的交叉点作为穿刺点，进针后观察机体的反应，至出现诱发运动反应时，调节电流至0.3 mA左右，如诱发运动反应仍存在，且回抽时不见血，则缓慢注入15 ml 0.375%罗哌卡因。

观察组在对照组基础上辅以右美托咪啶进行麻醉。当阻滞效果确认满意后，持续静脉泵注0.5 μg/（kg·h）右美托咪啶（石家庄四药有限公司生产，国药准字H20223051），维持至手术结束。

1.3    观察指标    比较两组术前、置换关节时的血流动力学情况和术前、术前及术后4 h认知功能水平及不良反应发生情况。血流动力学指标：包括心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SPO2）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。②认知功能：采用认知功能智力状态简易评价量表（mini-mental state examimation，MMSE）评价患者认知功能，包括定向力（10分）、言语能力（8分）、注意力和计算力（5分）、瞬时记忆（3分）、短时记忆（3分）、视空间（1分）6个维度，得分越高表示该维度的认知功能越好。③不良反应发生情况：包括心动过速、心动过缓、血压异常、寒颤。

1.4    统计学方法    采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组血流动力学指标比较    术前，两组HR、SPO2、MAP比较差异无统计学意义；置换关节时，两组HR均慢于术前，MAP均低于术前，且观察组HR慢于对照组，MAP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组SPO2与治疗前及组间比较差异无统计学意义。见表1。

表1    两组血流动力学指标比较（）

注：HR，心率；SPO2，血氧饱和度；MAP，平均动脉压。1 mmHg=0.133 kPa。与本组治疗前比较，aP＜0.05

2.2    两组手术前后认知功能评分比较    术前，两组定向力、言语能力、注意力和计算力、瞬时记忆、短时记忆、视空间评分比较差异无统计学意义；术后，两组定向力、言语能力、注意力和计算力、瞬时记忆、短时记忆、视空间均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2    两组手术前后认知功能评分比较（，分）

续表

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

2.3    两组不良反应发生情况比较    观察组不良反应发生率为7.50%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3    两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3  讨论

膝关节在人体关节中具有举足轻重的作用，在长期的使用过程中，出现关节软骨磨损，或随着人们年龄的增长而出现退变性变化，均会引发关节疼痛，因此，膝关节疾病也是老年人群的多发病之一[8-10]。老年膝关节骨关节疾病可引发膝关节结构改变，药物保守治疗无法改变关节结构变化，只能稍微减轻患者疼痛程度[11-13]。膝关节置换术是当前骨科领域最为成功、可靠的手术方式之一[14-15]，能切除关节面病灶，通过应用人工髋臼、股骨头替换原有的病变组织，从而替代原有的髋关节功能，减轻患者病痛，提高患者生命质量。

本研究结果显示，置换关节时，两组HR均慢于术前，MAP均低于术前，且观察组HR慢于对照组，MAP低于对照组（P＜0.05）；两组SPO2与治疗前及组间比较差异无统计学意义。术后，两组定向力、言语能力、注意力和计算力、瞬时记忆、短时记忆、视空间均低于术前，但观察组高于对照组（P＜0.05）。观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。麻醉效果直接关系到老年患者膝关节置换术是否能顺利实施，既往临床常采用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，但老年患者的生理功能呈进行性退化，且大多合并相关基础性疾病，易导致患者手术过程中出现较大的血流动力学波动[16-17]，危及生命安全。右美托咪定是一种镇静催眠药物，具有起效快、镇静镇痛效果好、作用时间短、易唤醒等特点[18]，且无明显的呼吸抑制情况，近年来在临床上的应用也越来越广泛[19]。右美托咪定能与脑内蓝斑的α2肾上腺素受体结合，抑制去甲肾上腺素分泌，实施腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的基础上进行辅助用药，能有效减少麻醉药物用量[20-22]。同时，右美托咪定还能直接产生血管收缩作用，具有更好的血流动力学稳定效果，且具有“清醒镇静”的独特优势，可很好的耐受气管导管和机械通气，保护心肌[23-25]，因此，对于麻醉复苏及术后认知功能的影响更小，心动过速、心动过缓、血压异常、寒颤等不良反应发生率更低，具有更高的安全性。

综上所述，老年膝关节置换术患者实施右美托咪啶辅助腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，能更好的稳定血流动力学指标，减轻术后认知功能损伤，不良反应发生率低，值得临床推广应用。

参考文献

[1]    张乾,张小宝,张兆剑,等.超声引导下外周神经阻滞麻醉联合全身麻醉对老年患者单膝关节置换术后认知功能和膝关节功能恢复速度影响[J].湖南师范大学学报,2021,18(5):24-27.

[2]    李婧,唐韬,张运琼,等.右美托咪定改善全身麻醉下老年全膝关节置换术患者术后苏醒期疼痛与躁动效果评价[J].中国药业,2021,30(2):83-85.

[3]    李行,张敏,刘竞.不同麻醉方式对老年患者全膝关节置换术后MMSE评分、精神错乱和深静脉血栓发生的影响[J].河北医科大学学报,2021,42(1):81-84.

[4]    刘晓东,刘国艳,王存斌.右美托咪定缓解膝关节置换术后全身麻醉老年患者苏醒期躁动的效果分析[J].重庆医学,2018,47(4):535-537.

[5]    韩利锋,邱正国,高彦东.不同麻醉方式对老年膝关节置换术患者的麻醉效果及呼吸道病原菌数和免疫功能的影响[J].医学临床研究,2018,35(10):2011-2013.

[6]    王冬,刘霄尧,徐永胜,等.超声引导下外周神经阻滞麻醉对老年单膝关节置换术患者血流动力学和认知功能的影响[J].现代生物医学进展,2020,20(17):3388-3391,3362.

[7]    OU L, SHEN Z, ZHANG T, et al. Electroacupuncture for the prevention of postoperative cognitive dysfunction among older adults undergoing hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Front Med (Lausanne), 2022,8:778474.

[8]    张宁宁,王晶晶.超声引导下股神经阻滞联合浸润麻醉对行全膝关节置换术老年患者辅助性T细胞1/辅助性T细胞2平衡及功能锻炼耐受性的影响[J].山西医药杂志,2022,51(1):67-72.

[9]    韦宁华,王波.超声引导下神经阻滞复合全身麻醉对老年全膝关节置换术患者镇痛效果及血流动力学的影响[J].中国煤炭工业医学杂志,2020,23(6):663-666.

[10]  姚杰,刘斐,李国利,等.不同浓度罗哌卡因持续股神经阻滞对老年膝关节置换术后镇痛效果及认知功能的影响[J].西部医学,2020,32(4):532-535.

[11]  侯瑞雪,王宏,陈莲华,等.神经阻滞复合不同麻醉深度的全身麻醉对老年膝关节置换手术患者术后认知功能的影响[J].上海医学,2018,41(5):289-292.

[12]  王晓林,王佳,穆东亮,等.右美托咪啶复合罗哌卡因连续股神经阻滞改善老年患者置换术后睡眠质量的研究[J].中华医学杂志,2018,98(10):728-732.

[13]  刘宏飞,霍鹏伟.超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉用于老年膝关节置换术对比研究[J].陕西医学杂志,2020,49(8):947-950.

[14]  王发兴,武旖旎,代虹,等.超声引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在老年人工膝关节置换术中的应用研究[J].实用药物与临床,2019,22(8):820-822.

[15]  陈慧娜,郝玉民,杨立峰,等.超声引导下腰丛坐骨神经阻滞对老年人全膝关节置换术炎症反应的影响[J].海南医学,2021,32(12):1579-1583.

[16]  武秀梅,李元海.股神经-坐骨神经阻滞在全麻下高龄病人全膝置换术中的应用效果观察[J]. 蚌埠医学院学报,2019,44(8):1024-1026.

[17]  崔静静,张宝,高海艳.坐骨神经联合股神经阻滞在老年膝关节置换术围术期镇痛中的应用价值[J].解放军医药杂志,2020,32(10):88-92.

[18]  黄沾,王中胜,侯建平,等.超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞联合单次坐骨神经阻滞用于老年患者全膝关节置换术后镇痛的效果[J].检验医学与临床,2019,16(18):2644-2647,2650.

[19]  LAURSEN CC, MEYHOFF CS, PETERSEN TS, et al. Fatal outcome and intensive care unit admission after total hip and knee arthroplasty: an analytic of preoperative frailty and comorbidities[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2021,65(10):1390-1396.

[20]  KIM S, HSU FC, GROBAN L, et al. A pilot study of aquatic prehabilitation in adults with knee osteoarthritis undergoing total knee arthroplasty – short term outcome[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2021,22(1):388.

[21]  VARON BEN, KANDEL LEONID, RIVKIN GURION, et al. New-onset perioperative atrial fibrillation is associated with increased all-cause mortality in elderly patients undergoing total knee and hip replacements[J]. Gerontology,2021,67(6):681-686.

[22]  DONG W, WANG X, WANG H, et al. Comparison of multimodal cocktail to ropivacaine intercostal nerve block for chest pain after costal cartilage harvest: a randomized controlled trial[J]. Facial Plast Surg Aesthet Med, 2022,24(2):102-108.

[23]  李津,董红启,谭培培,等.右美托咪啶辅助腰丛-坐骨神经阻滞麻醉下行膝关节置换术老年患者的麻醉效果及对认知功能影响分析[J].临床和实验医学杂志,2021,20(16):1768-1772.

[24]  MCGINN R, TALARICO R, HAMILTOON GM, et al. Hospital-, anaesthetist-, and patient-level variation in peripheral nerve block utilisation for hip fracture surgery: a population-based cross-sectional study[J]. Br J Anaesth, 2022,128(1):198-206.

[25]  PU S, WU Y, HAN Q, et al. Ultrasound-guided Extraforaminal thoracic nerve root block through the midpoint of the inferior articular process and the parietal pleura: a clinical application of thoracic paravertebral nerve block[J]. J Pain Res, 2022,15:533-544.