内镜下组织胶“三明治”联合套扎术治疗2型胃底静脉曲张的研究

栏目：临床研究

（赣州市第五人民医院肝病科，江西    赣州    341000）

基金项目：江西省卫生健康委普通科技计划（202212318）

摘要：目的    探讨内镜下组织胶“三明治”联合套扎术治疗2型胃底静脉曲张（GOV2）的临床疗效。方法    选取2020年5月至2021年5月赣州市第五人民医院接诊的50例2型胃底静脉曲张患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为研究组与对照组，每组25例。研究组采用内镜下组织胶“三明治”联合套扎术，对照组采用内镜下组织胶+聚桂醇“三明治”夹心法。比较两组临床疗效、治疗前后门静脉血流动力学指标、术后并发症发生情况。结果    两组治疗总有效率比较差异无统计学意义。治疗后，两组门静脉内径（PVD）、门静脉血流量（PBF）、胃左静脉（LGV）及脾静脉（SVD）均大于治疗前，门静脉血流速度（PVV）快于治疗前，门静脉压（PVP）低于治疗前，且研究组PVD、PBF、LGV及SVD均大于对照组，PVV快于对照组，PVP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    内镜下组织胶“三明治”联合套扎术可有效改善2型胃底静脉曲张患者血流动力学变化，减少术后并发症，值得临床推广应用。

关键词： 2型胃底静脉曲张；内镜下组织胶“三明治”；套扎术

A Study on the treatment of type 2 gastric varicocele with endoscopic tissue glue sandwich combined with ligation

WANG Hongmei, YANG Zhijun, LIN Jun, LIU Jiaxing, LIANG Bin, ZHOU Guanlin

(Department of Hepatology, the Fifth People' s Hospital of Ganzhou City, Ganzhou, Jiangxi, 341000, China)

Abstract: Objective  To explore the clinical efficacy of endoscopic tissue glue sandwich combined with ligation in the treatment of type 2 gastric varicose veins (GOV2). Methods  50 patients with GOV2 admitted to the Fifth People' s Hospital of Ganzhou City from May 2020 to May 2021 were selected as the study subjects, they were divided into the study group and the control group according to different treatment methods, with 25 cases in each group. The research group used endoscopic tissue glue sandwich combined with ligation, while the control group used endoscopic tissue glue+poly (cinnamyl alcohol) sandwich sandwich method. The clinical efficacy, portal vein hemodynamic indexes before and after treatment, and postoperative complications were compared between the two groups. Results  There was no statistically significant difference in the total effective rate between the two groups. After treatment, the portal vein diameter (PVD), portal vein blood flow (PBF), left gastric vein (LGV), and splenic vein (SVD) of the two groups were greater than before treatment, the portal vein blood flow velocity (PVV) was faster than before treatment, and the portal vein pressure (PVP) was lower than before treatment, and the PVD, PBF, LGV, and SVD in the study group were greater than those in the control group, PVV faster than the control group and PVP lower than the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion  The endoscopic tissue glue sandwich combined with ligation can effectively improve hemodynamic changes in patients with GOV2, reduce postoperative complications, and is worthy of clinical promotion and application.

Keywords: Type 2 gastric varicose veins; Endoscopic tissue glue sandwich; Ligation

胃底静脉曲张是常见的临床疾病，可分为1型胃底静脉曲张（gastroesophageal varices type 1，GOV1）、2型胃底静脉曲张（gastroesophageal varices type 2，GOV2）^[1-2]。2型胃底静脉曲张出血发生率达80%，短时间内可导致失血性休克，造成死亡^[3]。及时治疗2型胃底静脉曲张具有重要的临床意义。随着消化内镜技术的不断发展，内镜下的硬化剂注射、组织胶注射、套扎术等方法广泛用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，疗效确切，病死率低^[4]。单一治疗方法未能达到良好的预期目标。针对2型胃底静脉曲张单用“三明治”夹心注射法可取得较好效果，但术后并发症（异位栓塞、排胶后溃疡等）风险较高。“三明治”联合钛夹、套扎是目前提高2型胃底静脉曲张临床疗效的有效方法。基于此，本研究选择赣州市第五人民医院接诊的50例2型胃底静脉曲张患者为研究对象，旨在探讨内镜下组织胶“三明治”联合套扎术的临床疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2020年5月至2021年5月赣州市第五人民医院接诊的50例2型胃底静脉曲张患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为研究组与对照组，每组25例。对照组男15例，女10例；年龄20～65岁，平均（41.39±6.20）岁。观察组男14例，女11例；年龄22～65岁，平均（43.10±7.03）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义。本研究经赣州市第五人民医院医学伦理委员会审核批准（审批号：GZWY-EC-科审-2023053）。

纳入标准：①神志清楚，依从性良好患者；②符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)》^[5]中提到的为胃底静脉曲张相关标准，且术前经B超、CT检查、胃镜及实验室化验等确诊为胃底静脉曲张患者，符合Sarin分类法中的GOV2型（胃静脉曲张、食管静脉曲张之间呈连续性状态，自胃-食管连接处以上延至胃底）；③年龄20～65岁患者；④患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①认知障碍患者；②近期（12个月内）接受门脉高压血管介入治疗，或3个月内进行其他手术患者；③合并肝癌、严重高血压/冠心病、凝血功能障碍、心理疾患等患者；④非肝硬化原因所致上消化道出血患者；⑤存在胃镜检查禁忌史患者；⑥对组织胶、聚桂醇等药物过敏患者；⑦研究过程中因自身原因而主动退出患者。剔除标准：①自动退出研究患者；②治疗过程中转院无法观察患者；③术后随访、彩超检测报告内容不完整患者；④出院更改入院主要诊断患者。

1.2    方法    CV290主机、GIF-Q260型电子胃镜（日本Olympus公司）；23G注射针（美国Boston Science公司）；Histoacryl组织胶水[德国贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司，0.5 ml/支]；聚桂醇注射液（陕西天宇有限公司，规格：100 mg/10 ml/支）。

1.2.1    术前准备    所有患者均进行术前准备（生化检验、凝血四项、心电图检查、B超、CT检查、实验室化验等），同时完善上腹部增强CT检查及3D血管重建，确定静脉曲张血流出入口，以指导制定“三明治”夹心法治疗方案；术前禁食禁饮12 h，建立静脉通路，予以对症治疗（解痉、镇静等）。

1.2.2    术中操作    对照组采用内镜下组织胶+聚桂醇“三明治”夹心法。确定麻醉成功后，于胃镜作用下确定胃底靶静脉，予以“三明治”法，即经过内镜直视下选择好注射点，刺入注射针至曲张静脉，先注入2～4 ml聚桂醇注射液，再快速推注0.5～2.0 ml组织胶，最后补注2～4 ml聚桂醇。完成注射，回退针尖，使用针鞘前端压迫穿刺点，确定针孔处是否存在出血，若仍出血则再注入0.5～1.0 ml组织胶，确认无出血、渗漏，即可退针、退出内镜。

研究组采用内镜下组织胶“三明治”联合套扎术。“三明治”夹心法治疗同对照组。套扎术，再次进镜，确定食管胃底静脉曲张及其实际位置。负压吸引，安装套扎器，于胃镜作用下确定曲张严重部位，予以套扎。解除负压，静脉球紫色时套扎成功。

1.2.3    术后处理    术后禁食12 h，辅以常规治疗，如抗生素、生长抑素、质子泵抑制剂等；以流食为主，3 d后逐渐过渡普食；出院后，随访观察6个月。

1.3    观察指标

1.3.1    近期疗效    疗效判定标准，以《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》^[6]为依据。显效：红色征消失，曲张范围缩小＞50%；有效：伴/不伴红色征，曲张范围缩小＜50%；无效：病情未见改变，或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2    门静脉血流动力学变化    比较两组门静脉血流动力学变化。KJ-M3型彩色多普勒超声诊断仪（武汉凯进医疗技术有限公司）设置探头频率为3.5～5.0 MHz，检测门静脉压（portal venous perfusion，PVP）、门静脉内径（portal vein diameter，PVD）、门静脉血流速度（portal venous velocity，PVV）、门静脉血流量（portal blood flow volume，PBF）、胃左静脉（left gastric vein，LGV）、脾静脉内径（splenic vein diameter，SVD）等血流动力学指标。

1.3.3    术后并发症    统计随访期间患者术后并发症情况，包括再出血、腹痛、胸痛、头痛、穿孔等。

1.4    统计学方法    采用SPSS 26.0软件进行统计学处理，正态分布的计量资料“x±s”表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组临床疗效比较    研究组治疗总有效率为96.0%，略高于对照组的80.0%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1    两组临床疗效比较[n（%）]

2.2    两组治疗前后门静脉血流动力学变化比较    治疗前，两组PVP、PVD、PVV、PVF、LGV及SV比较差异无统计学意义；治疗后，两组PVD、PVF、LGV及SV均大于治疗前，PVV快于治疗前，PVP低于治疗前，且研究组PVD、PVF、LGV及SV均大于对照组，PVV快于对照组，PVP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2    两组治疗前后门静脉血流动力学变化比较（x±s）

注：PVP，门静脉压；PVD，门静脉内径；PVV，门静脉血流速度；PVF，门静脉血流量；LGV，胃左静脉；SV，脾静脉。与对照组同期比较，^aP＜0.05

2.3    两组术后并发症发生情况比较    研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3    两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

3  讨论

2型胃底静脉曲张发生率较高，占门静脉高压的5%～33%，一旦发生出血，严重威胁患者生命安全^[7-8]。有研究显示，2型胃底静脉曲张首次出血死亡率为50%~70%，反复出血发生率为80%^[9]。因此，如何及时、有效的治疗已成为当前研究热点。

组织胶与聚桂醇联合的“三明治”夹心注射法是治疗GOV2型胃底静脉曲张的常用方法，《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》^[10]提到此疗法可取得较理想的临床疗效。有研究显示，聚桂醇联合组织胶的的“三明治”夹心注射法容易造成术后异位栓塞、排胶后溃疡的发生，延长患者住院时间，增加医疗费用^[11]。

随着微创技术的完善、改进，我国内镜治疗领域快速发展，新技术不断涌现，尤其是内镜下食管静脉曲张套扎术，成功突破了食管静脉曲张破裂出血的难点，具有安全、有效的特点，成为止血、预防出血的理想治疗方法，其原理类似于痔疮橡皮圈结扎法，借助套扎器作用，将曲张静脉套扎，使之逐渐缺血、坏死，最终止血。有研究显示，此方法具有疗效好、价格合理、安全性高、可反复进行、住院时间短等优点，提高患者存活率，延长生存期限^[12-13]。“三明治”夹心疗法（聚桂醇+组织胶+聚桂醇）是经内镜分层依次推注聚桂醇、组织胶、聚桂醇。聚桂醇是硬化剂，广泛用于临床，可引起曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉，达到止血的目的。组织胶也称为组织黏合剂，主要的化学成分为氢基丙烯酸酯，与血液发生聚合反应后由液态转为固态，达到立即止血的目的。静脉曲张患者在血液、组织中阴离子的作用下，组织胶可快速聚合固化从而封堵血管，阻断血液流动，达到栓塞止血的目的^[14-15]。有研究显示，内镜下组织胶注射+硬化剂注射+套扎术治疗食管胃底静脉曲张患者的疗效确切，复发率低，利于改善患者静脉曲张、门静脉高压性胃病，降低术后并发症发生率、死亡率^[16]。由此可见，内镜下联合治疗模式的临床效果更高，且安全可靠。本研究结果显示，两组治疗总有效率比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量较少有关。

食管、胃底静脉的发生与肝硬化门静脉高压所致门静脉及其属支的血流动力学改变相关，为此监测患者门静脉及其属支的血流动力学变化可有效预测治疗效果、出血的危险性^[17-18]。本研究结果显示，治疗后，两组PVD、PVF、LGV及SV均大于治疗前，PVV快于治疗前，PVP低于治疗前，且研究组PVD、PVF、LGV及SV均大于对照组，PVV快于对照组，PVP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明内镜下组织胶“三明治”联合套扎术可有效改善门静脉血流动力学变化，以保证治疗效果，减少出血风险。本研究结果显示，研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明内镜下组织胶“三明治”联合套扎术的安全性更高，原因是内镜下组织胶“三明治”联合套扎术可消退套扎术后残留的食管曲张静脉，避免闭塞消失的静脉再通，保证内镜下套扎术的治疗效果，减少再出血风险，内镜下组织胶“三明治”联合套扎所致炎症反应为无菌炎症反应，对机体的刺激作用较小，加上组织胶“三明治”可促进伤口愈合，因此，能在一定程度上降低术后并发症发生率^[19-21]。

综上所述，内镜下组织胶“三明治”联合套扎术在GOV2型胃底静脉曲张治疗中的疗效较高，有利于改善患者门静脉动力学变化，减少术后并发症发生，促进预后恢复，改善临床结局。本研究纳入样本量不足，未进行长期随访观察，今后仍需继续探究内镜下组织胶“三明治”联合套扎术的作用效果，旨在证实该疗法的远期作用效果，丰富研究成果，为后续相关报道提供依据，以提高我国GOV2型胃底静脉曲张患者治疗发展水平。

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