经皮椎间孔镜对腰椎间盘突出症的疗效及对患者疼痛程度和并发症的影响

栏目：论著

（九江市第一人民医院八里湖总院骨科，江西    九江    332000）

摘要： 目的    探究经皮椎间孔镜对腰椎间盘突出症的疗效及对患者疼痛程度和并发症的影响。方法    选取九江市第一人民医院八里湖总院收治的80例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，随机分为A组与B组，每组40例。A组行开放手术，B组经皮椎间孔镜技术治疗，比较两组手术及康复相关指标、疼痛程度、腰椎功能及术后并发症发生率。结果    B组手术时间长于A组，术中出血量少于A组，卧床休息时间、住院时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后5d，两组视觉模拟评分法（VAS）评分比较差异无统计学意义；术后1、3d，B组VAS评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后3个月，两组Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科学会腰痛评价量表（JOA）评分比较差异无统计学意义；术后3个月，两组ODI均低于术前，JOA评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组并发症发生率比较差异无统计学意义。结论    经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，与开放手术治疗方案相比，可减少患者术中出血量，降低术后疼痛程度，值得临床推广应用。

关键词： 腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；开放手术

The therapeutic effect of percutaneous foraminal endoscopy on lumbar disc herniation and its impact on the degree of pain and complications in patients

YU Wei, HE Jiacheng, ZHOU Huanbin

(Department of Orthopedics, Balihu General Hospital, Jiujiang First People' s Hospital, Jiangxi, 332000, China)

Abstract: Objective  To explore the therapeutic effect of percutaneous foraminal endoscopy on lumbar disc herniation and its impact on the degree of pain and complications in patients. Methods  80 patients with lumbar disc herniation admitted to the Balihu General Hospital of the First People's Hospital of Jiujiang City were selected as the study subjects, and they were randomly divided into the group A and the group B, with 40 cases in each group. Group A underwent open surgery, while group B underwent percutaneous transforaminal endoscopic treatment. The surgical and rehabilitation related indicators, pain level, lumbar spine function, and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time in the group B was longer than that in the group A, the intraoperative blood loss was less than that in the group A, the bed rest time and hospital stay were shorter than that in the group A, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Before and 5 d after surgery, there was no significant difference in visual analog scale (VAS) scores between the two groups; 1 and 3 d after operation, the VAS score in the group B was lower than that in the group A, and the difference was statistically significant (P < 0.05). There was no significant difference in the scores of Oswestry disability index (ODI) and Japanese Orthopaedic Society Low Back Pain Evaluation Scale (JOA) between the two groups before surgery and 3 months after surgery; 3 months after surgery, ODI and JOA scores of the two groups were lower than before surgery, and the difference was statistically significant (P < 0.05). There was no significant difference in complication rate between the two groups  Conclusion  Percutaneous intervertebral foramen endoscopic technique has definite therapeutic effect on lumbar disc herniation, compared with open surgical treatment, it can reduce intraoperative bleeding and postoperative pain in patients, and is worthy of clinical promotion and application.

Keywords: Lumbar disc herniation; Percutaneous intervertebral foramen endoscopy; Open surgery

腰椎间盘突出症为临床常见腰椎疾病，发病原因与腰椎创伤、腰椎功能退行性病变等因素有关，使髓核经纤维环突出至神经根，出现腰椎疼痛、下肢麻木、下肢活动障碍等症状，影响患者日常生活能力^[1-2]。开放手术为该病主要治疗方式，主要优势为操作简单，可在直视下完成手术治疗，但在手术治疗期间，对处理深层结构时，需牵拉神经根、硬膜囊以显露突出物，可能会造成神经根、硬膜囊损伤，且手术视野相对较小，可能会影响术中椎管内静脉丛出血控制效果^[3]。经皮椎间孔镜，主要优势是可进一步减少手术切口，对脊柱后方组织结构破坏程度相对较小，对脊柱生理学功能保护较好，但若患者椎间孔相对较小，则应用经皮椎间孔镜技术可能会存在一定局限性^[4]。基于此，本研究选取80例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，旨在探究经皮椎间孔镜对腰椎间盘突出症的疗效及对患者疼痛程度和并发症的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2019年1月至2022年1月九江市第一人民医院八里湖总院收治的80例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，随机分为A组与B组，每组40例。A组男24例，女16例；年龄45～71岁，平均（62.44±3.67）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～34kg/m²，平均（26.12±3.24）kg/m²；病变节段：L₃/L₄节段6例，L₄/L₅节段25例，L5/S1节段9例。B组男23例，女17例；年龄46～75岁，平均（63.01±4.32）岁；BMI 18～36kg/m²，平均（26.74±3.10）kg/m²；病变节段：L₃/L₄节段7例，L₄/L₅节段23例，L₅/S₁节段10例；两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（审批号：JJSDYRMYY-YXLL-2022-172）。

纳入标准：①病灶处疼痛、下肢麻木等症状，并均经影像学检查（CT、X线等）确诊；②单节段病变；③经保守治疗3个月效果不满意；④无精神性疾病，无沟通障碍；⑤均对本研究知情同意。排除标准：①合并腰椎肿瘤、骨结核疾病；③合并骨折疾病；④合并严重感染性疾病；⑤腰椎不稳；⑥马尾神经损伤；⑦多节段腰椎间盘突出症；⑧实质性脏器严重功能障碍；⑨对手术不耐受；⑩临床资料不完整，术后随访中断。

1.2    方法    A组给予开放手术治疗：静脉全麻，俯卧位，腹部悬空后，以C臂机透视确认椎间隙水平，单侧椎板开窗，切开皮下浅筋膜、腰背筋膜，椎旁阻滞钝性剥离，充分暴露病灶关节；整理椎板组织，包括清理目标椎板表面软组织，将椎板内骨质成分以咬骨钳清除，去除神经根表面遮挡；小心牵拉神经根观察髓核状态，确认髓核状态，去除突出髓核，探查神经根管内是否存在破碎髓核组织，无异常后完成神经根解除压迫治疗；若患者为L₅/S₁型腰椎间突出且穿透后纵韧带，则摘除神经根袖中少量髓核组织后，并将神经根及硬膜向中央牵拉后，完成剩余髓核摘除；观察术区活动性出血情况，无异常后止血冲洗；若患者术中出血、渗液相对较多，则在切口部位放置引流管，腰背筋膜缝合完成后，逐层缝合完成手术治疗。术后患者卧床休息1周，1周后患者佩戴腰围后下床活动，腰围佩戴时间直至术后3个月。

B组给予经皮椎间孔镜治疗：患者于手术床上取俯卧位，术前确认病灶节段体表投影标记（两侧髂脊、后背正中线），透视完成后确认病灶椎间隙并做体表标记；1%利多卡因（济川药业，国药准字H20059049）局麻，持续C壁机透视完成病灶椎间隙穿刺，关注进针角度及到达位置，确认侧位片下针尖位置为椎体后上缘、上关节突上缘连线位置，正位片下到达下关节突上缘与上终板连线中点，做皮肤表面切口，切口中心为导丝中心位置，切口长度控制0.7～0.8cm，沿导丝向病灶部位逐级扩宽工作通道；C臂机持续观察工作通道方向及位置，确认无误后，沿导丝放置扩张套管，并经导管放置椎间孔镜；利用椎间孔镜观察神经根状态，小心置入鞘管，保证鞘管位置在神经根外侧；取1ml美蓝注射液（济川药业，国药准字H32024827），注入病变椎间隙，观察病灶关节蓝染情况；结合患者髓核突出情况选择适宜型号髓核钳，将发生蓝染髓核摘除，显露硬膜、神经根后，探查硬膜搏动状态；修补破损纤维环，射频止血，观察无活动性出血，且患者神经根压迫症状解除后，注入1ml得宝松（上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字J20080062），拔除工作器械、鞘管，伤口常规缝合。术后患者卧床休息24h后，可佩戴腰围下床活动。

两组术后常规抗感染；出现神经根刺激症状，则应用地塞米松（上海通用药业股份有限公司，H31021399）治疗治疗；两组患者均于术后第2天开展腰背肌功能训练；术后1个月内均避免负压剧烈增加、弯腰等动作，术后3个月恢复正常体力劳动。随访至术后3个月。

1.3    观察指标    ①手术及康复相关指标：包括手术时间、术中出血量、卧床休息时间、住院时间；②疼痛程度：术前1d及术后1、3、5d，采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛程度^[5]，分值0～10分，评分越高表示患者疼痛程度越严重；③腰椎功能：术前、术后3个月，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）^[6]、日本骨科学会腰痛评价量表（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）^[7]评价患者腰椎功能，ODI共包含疼痛、日常生活自理能力、提物等10个评价条目，评分越低表示患者腰椎功能越好；JOA包含4个评价条目，分值0～29分，评分越高表示患者腰椎功能障碍越小；④术后并发症发生率：包括椎管内血肿、切口感染、肢体麻木、脑脊液漏。

1.4    统计学方法    采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行c2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果 

2.1    两组手术及康复相关指标比较    B组手术时间长于A组，术中出血量少于A组，卧床休息时间、住院时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1    两组手术及康复相关指标比较（±s）

Table 1  Comparison of surgery and rehabilitation indicators between the two groups (±s)

2.2    两组术后不同时间疼痛程度比较    两组VAS评分组间、时间、交互比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：A组术后5d VAS评分低于术前1d及术后1、3d，术后3d低于术后1d，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组术后3、5d VAS评分低于术前1d、术后1d，术后5d低于术后3d，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：术前1d、术后5d，两组VAS评分比较差异无统计学意义；术后1、3d，B组VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2    两组术后不同时间疼痛程度比较（±s，分）

Table 2  Comparison of postoperative pain degree between the two groups at different time (±s, scores)

注：与本组术前1d比较，^aP＜0.05；与本组术后1d比较，^bP＜0.05；与本组术后3d比较，^cP＜0.05；与B组比较，^dP＜0.05

2.3    两组术前、术后3个月腰椎功能比较    术前、术后3个月，两组ODI、JOA评分比较差异无统计学意义；术后3个月，两组ODI均低于术前，JOA评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3    两组术前、术后3个月腰椎功能比较（±s，分）

Table 3  Comparison of lumbar function before and 3 months after surgery between the two groups (±s, scores)

注：ODI，Oswestry功能障碍指数；JOA，日本骨科学会腰痛评价量表

2.4    两组并发症发生率比较    B组并发症发生率为2.50%，与A组的5.00%比较差异无统计学意义，见表4。

表4    两组并发症发生率比较[n（%）]

Table 4  Comparison of complication rates between the two groups [n(%)]

注：采用连续性校正c2检验

3  讨论

腰椎间盘突出症患者手术治疗中，主要治疗目的为通过清除突出髓核组织、解除脊神经根压迫症状，以改善局部血运及患者下肢运动功能^[8-9]。常规开放手术治疗中，虽然手术视野清晰，可在直视下完成手术操作治疗，但手术操作过程中，对切口周围软组织损伤严重，需要通过牵拉暴露病变关节，增加患者术后疼痛感受，影响其康复质量^[10]；同时开放手术治疗中，可能会损伤神经根及硬膜囊，影响患者术后早期脊椎功能康复质量；此种手术方案视野相对较小，显露神经根时可能会损伤椎管内静脉丛，影响术中出血量控制效果，增加患者术中隐性失血发生风险^[11-12]；手术操作期间需钳除部分椎板、周围软组织，可能会形成手术瘢痕，再次手术治疗难度较大，甚至会增加硬脊膜撕裂、神经根粘连的发生风险，影响患者腰椎功能及下肢功能康复质量。

经皮椎间孔镜技术主要优势为手术切口更小，通过局部浸润即可完成手术治疗，避免全身麻醉对其生理功能康复负性影响，可提升患者术后康复质量^[9]；应用工作套治疗，可减少脊柱后方组织被破坏程度，减少脊柱生理学功能损伤程度，为其术后尽早下床活动提供有效支撑基础^[13]；术中暴露髓核过程无需牵拉神经根及硬膜，因此，对其损伤较小^[14]。但若患者椎间孔相对较小、突出椎间盘较大，则在工作套放置过程中对透视需求量相对较高，影响治疗安全性。

本研究结果显示，B组手术时间长于A组，说明应用经皮椎间孔镜技术治疗会增加治疗时间，考虑原因为，应用开放手术治疗中可在直视下完成治疗，手术难度降低，尽管需要时间处理椎板、软组织以充分显露髓核，且在显露病灶，硬膜等组织牵拉过程同样会增加手术治疗时间，但手术操作受限较少，因此手术时间相对较短；应用经皮椎间孔镜技术治疗中，手术难度相对较高，尽管通过摄像头满足病灶直视治疗需求，且无需过多处理病灶周围组织，但手术操作空间受限，因此手术时间相应延长^[15]。本研究结果显示，B组术中出血量少于A组，卧床休息时间、住院时间短于A组（P＜0.05）；术后1、3d，B组VAS评分均低于A组（P＜0.05）。分析原因为，腰椎间盘突出症患者术后康复时间与其手术治疗效果、术中组织损伤程度等因素有关，开放手术治疗中手术切口相对较大，且患者术中组织损伤程度随之增加，术中出血量相对增加，会增加患者术后创面缺血性疼痛感受，影响术后康复训练开展进程，会延长术后康复时间；应用经皮椎间孔镜技术治疗时，患者术中创伤相对较少，且通过摄像头放大技术可提升病灶处理精准性，可进一步提升手术治疗安全性，减少患者术中出血量，为其术后康复训练提供生理基础，达到提升患者术后康复质量、缩短康复用时的效果^[16]。

本研究结果显示，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，提示两种术式手术安全性相近，分析原因为，开放性手术治疗中，为保证手术视野满足手术需求，需通过扩大手术切口、剥离皮下软组织，患者软组织损伤程度增加，且在显露病灶过程中需牵拉软组织、硬膜囊等组织，可能会增加患者手术相关性损伤，出现肢体麻木、切口感染等并发症；但腰椎间盘突出症多为单节段疾病，仅在病灶表面皮肤定位后做小切口即可满足手术治疗需求，因此术后并发症发生率相对可控，且随腰椎间盘突出症患者手术治疗需求增加，开放手术治疗操作逐渐成熟，医生对手术创伤控制能力增加，因此可提升手术治疗安全性，降低开放手术并发症发生率；经皮椎间孔镜技术治疗中，通过椎间孔镜技术，操作过程中入路仅需满足手术器械操作需求，因对患者创伤较小，可减少手术创伤相关并发症发生率（感染、脑脊液漏等）；同时在镜下治疗可通过病灶放大作用以提升治疗精确性，可进一步减少患者手术创伤，降低术后并发症发生率^[17]。

笨研究结果还显示，术前、术后3个月，两组ODI、JOA评分比较差异无统计学意义；术后3个月，两组ODI均低于术前，JOA评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为，尽管两种术式术后早期康复效果存在一定差异性，但随患者术后自我生理功能康复，包括自我生理功能修复、康复训练开展等，可促进其椎间盘及周围软组织功能恢复，进而促进患者腰椎功能恢复；且两组术后并发症发生率相近，因此对患者术后自我生理功能修复能力差异性影响较小，可基本满足患者腰椎功能康复效果，提示两种术式对腰椎间盘突出症患者的效果相近，临床可结合患者实际需求选择手术方案，但若想改善患者早期腰椎功能，可选择经皮椎间孔镜技术。许平成等^[18]研究结果显示，与常规开放手术治疗比较，应用经皮椎间孔镜技术治疗中，术后1个月时患者腰椎左右两侧背伸肌群肌力表面肌电指标平均功率频率（MPF）、无线表面肌电测试（EMG）水平比较差异无统计学意义，而接受开放手术治疗患者术后1个月时其右侧背伸肌群MPF、EMG仍高于左侧，发生原因可能与术中创伤程度相关，而此种变化可能会影响患者术后早期腰背肌运动能力，因此，在术后早期两种手术治疗患者腰椎功能比较差异有统计学意义；但该研究中也发现，术后3个月时，两组腰痛、下肢痛等相关指标比较差异无统计学意义，与本研究结果一致，说明在对腰椎间盘突出症患者手术治疗中，应用经皮椎间孔镜技术可促进患者早期腰椎功能恢复。

综上所述，经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症患者疗效确切，可减少患者术中出血量，缩短术后康复时间，降低术后早期疼痛感受，但两种术式并发症发生率及术后腰椎功能评分相近，临床可结合患者实际需求选择手术方案。

参考文献

[1]    KUMAR V,  BABURAJ V,  RAJNISH RK, et al. Outcomes of cauda equina syndrome due to lumbar disc herniation after surgical management and the factors affecting it: a systematic review and meta-analysis of 22 studies with 852 cases[J]. Eur Spine J, 2021,31(2):353-363.

[2]    尹逊屹,祁全,高博,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术中并发症分析[J].国际骨科学杂志,2020,41(4):208-211.

[3]    余佩沅,莫凌,杨志东,等.椎板开窗与椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后隐性失血比较分析[J].中国骨与关节杂志,2021,10(1):52-55.

[4]    王浩,赵星丞,陈秋,等.经皮椎间孔镜下椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的效果[J].临床合理用药杂志,2020,13(12):152-154.

[5]    卢洋,王瑜,李征宇,等.Quadrant通道下改良微创TLIF术在腰椎间盘突出症中的应用研究[J].解放军医药杂志,2020,32(5):86-89.

[6]    杨刚,田雅峰,于健,等.经皮椎间孔镜与腰椎融合手术治疗巨大型腰椎间盘突出症的疗效比较[J].河北医药,2020,42(5):685-689.

[7]    黄涛,赵毅,丁徐,等.经皮椎间孔镜技术对腰椎间盘突出症患者的疗效及对机体氧化应激水平的影响[J].中国临床医学,2021,28(4):652-656.

[8]    关月红,吴健,范胜利,等.经皮椎间孔镜治疗单节段腰椎间盘突出症术后复发的相关因素分析[J].中国中医骨伤科杂志,2022,30(2):40-44.

[9]    孔维宽,张骞.腰椎间盘突出症行椎间孔镜微创与传统手术治疗对照分析[J].中国伤残医学,2020,28(7):31-32.

[10]  李石头.经皮椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析[J].颈腰痛杂志,2020,41(2):253-254.

[11]  AL-SHARAA M, SALO SA, KAREEM AF, et al. Slump test versus straight leg raise test in the diagnosing of lumbar disc herniation: a prospective comparative study[J]. KCMJ, 2021,17(1):41-44.

[12]  BECK J, WESTIN O, BRISBY H, et al. Association of extended duration of sciatic leg pain with worse outcome after lumbar disc herniation surgery: a register study in 6216 patients[J]. J Neurosurg Spine, 2021,34(5):759-767.

[13]  方锋助,牒军,李展奇,等.经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症复发情况及影响因素分析[J].陕西医学杂志,2021,50(3):297-300.

[14]  何玉宝,徐执扬,王洁颖,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗不同类型腰椎间盘突出症的效果分析[J].科学技术与工程,2020,20(24):9810-9815.

[15]  颜荣耀.椎间孔镜与微创通道治疗腰椎间盘突出症患者的临床效果[J].医疗装备,2020,33(4):118-119.

[16]  钟如意,裴付来,黄昌佳,等.经皮椎间孔镜BEIS技术对老年腰椎间盘突出症患者应激反应及神经功能恢复的影响[J].皖南医学院学报,2021,40(4):358-361.

[17]  尹振宇,石波,宋晋刚,等.侧后路椎间孔镜后路椎间盘镜技术与开放椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症对SLRT得分及炎性因子水平的影响[J].河北医学,2021,27(6):1022-1026.

[18]  许平成,褚亚伟,徐英杰,等.经皮椎间孔镜下椎间盘切除术对腰椎间盘突出症患者应激,术后疼痛及腰背伸肌群肌电图的影响[J].颈腰痛杂志,2021,42(4):535-538.