时间：2024-04-19 14:37 来源：当代医学 作者：彭格*，卢静，黄亚琴
栏目：论著
（湖北省监利市中医医院妇产科，湖北 荆州 433300）
*通信作者：彭格，E-mail：gfghjjkm@163.com
摘要： 目的 探讨妊娠糖尿病（GDM）患者孕期体质量变化与足月产新生儿体质量的关系。方法 选取2020年1月至2021年12月湖北省监利市中医医院产科收治的80例GDM患者作为研究对象，根据体重指数（BMI）不同分为体质量正常组（n=32）、超重组（n=28）及肥胖组（n=20）。比较3组临床资料，采用spearman相关性分析探讨GDM患者孕期体质量变化与足月巨大儿出生率及不良妊娠结局的关系，采用多因素Logistic回归分析孕期体质量变化的影响因素。结果 3组孕前体质量、孕期血糖控制效果、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-D）、孕期是否接受过饮食及运动干预比较差异有统计学意义（P＜0.05）；3组年龄、学历、孕次、孕龄、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-D）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）比较差异无统计学意义。体质量正常组巨大儿出生率、胎儿宫内窒息发生率、产妇出血率低于超重组及肥胖组，而肥胖组巨大儿出生率高于超重组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Spearman相关性结果显示，GDM患者孕期体质量变化与分娩足月巨大儿呈正相关（r＞0，P＜0.05），而与胎儿宫内窒息发生率、产妇出血率无明显相关性。多因素Logistic回归分析结果显示，孕前体质量高、孕期血糖控制效果不佳、TG高、LDL-D高是GDM产妇孕期体质量增加的危险因素（P＜0.05），而孕期进行饮食及运动干预是GDM产妇孕期体质量增加的保护因素（P＜0.05）。结论 GDM患者孕期肥胖与分娩足月巨大儿呈正相关。孕期积加强饮食及运动干预将有助于控制患者体质量增长，减少不良妊娠结局。
关键词： 妊娠糖尿病；孕期体质量；足月巨大儿；影响因素
Relationship between body weight changes during pregnancy and weight of full-term neonates in gestational diabetes
PENG Ge*, LU Jing, HUANG Yaqin
(Department of Obstetrics and Gynecology, Hubei Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jianli, Hubei, 433300, China)
Abstract: Objective To investigate the relationship between body mass change during pregnancy and body mass of full-term newborns in patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods From January 2020 to December 2021, 80 GDM patients admitted to the obstetrics department of Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hubei Province were selected as the study objects. According to their body mass index (BMI), they were divided into the normal body mass group (n=32), the superrecombinant body mass group (n=28) and the obese group (n=20). The clinical data among the three groups were compared, and Spearman correlation analysis was used to explore the relationship between the changes of body mass during pregnancy and the full-term macrosomia birth rate and adverse pregnancy outcomes in GDM patients. Multiple Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of the changes of body mass during pregnancy. Results There were statistically significant differences in pre-pregnancy body mass, blood glucose control effect during pregnancy, triglyceride (TG), low density lipoprotein cholesterol (LDL-D), and whether the three groups had received diet and exercise intervention during pregnancy among the three groups (P＜0.05); there were no significant differences in age, education, gestational time, gestational age, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-D) and insulin resistance index (HOMA-IR) among the three groups. The birth rate of macrosomia, the incidence of intrauterine asphyxia and the rate of maternal bleeding in the normal body mass group were lower than those in the superrecombinant body mass group and the obese group, while the birth rate of macrosomia in the obese group was higher than that in the superrecombinant body mass group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Spearman correlation results showed that the changes of body mass during pregnancy in GDM patients were positively correlated with full-term macrosomia (r＞0, P＜0.05), but not significantly correlated with the incidence of intrauterine asphyxia and maternal bleeding. Multivariate Logistic regression analysis showed that high body mass before pregnancy, poor glycemic control during pregnancy, high TG and high LDL-D were risk factors for increasing body mass during pregnancy (P＜0.05), while diet and exercise intervention during pregnancy were protective factors for increasing body mass during pregnancy (P＜0.05). Conclusion There is a positive correlation between pregnancy obesity and full-term macrosomia in GDM patients. Strengthening diet and exercise intervention during pregnancy will help control patients' body mass growth and reduce adverse pregnancy outcomes.
Keywords: Gestational diabetes; Weight during pregnancy; Gull-term full-term children; Influencing factors
妊娠糖尿病（gestational diabetes，GDM）是指孕妇产前血糖正常而孕期糖耐量异常[1]。有研究指出，GDM与妊娠不良结局密切相关，GDM患者剖宫产率、巨大儿发生率、胎儿窒息率、死亡率明显高于非GDM患者[2]。妊娠期体质量变化可影响足月新生儿出生体质量，而新生儿出生时的体质量会影响分娩方式，增加胎儿宫内窘迫、难产、产道损伤等不良妊娠结局的发生风险，甚至会增加其成年后代谢相关疾病及心血管疾病的发生风险[3]。但目前关于GDM患者孕期体质量变化与足月产新生儿体质量及不良妊娠结局的关系尚缺乏相关报告。基于此，本研究选取湖北省监利市中医医院产科收治的80例GDM患者作为研究对象，旨在探讨GDM患者孕期体质量变化与足月产新生儿体质量的关系，并对影响GDM患者孕期体质量增长的相关因素进行分析，以期为GDM患者孕期体质量控制及降低足月巨大儿发生率提供指导，现报到如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料 选取2020年1月至2021年12月湖北省监利市中医医院产科收治的80例GDM患者作为研究对象，根据体重指数（body mass index，BMI）的不同分为体质量正常组（n=32）、超重组（n=28）及肥胖组（n=20）。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（审批号：鄂监利中医2022-23）。
纳入标准：①符合妊娠糖尿病诊断标准[4]；②均为单胎活产妊娠；③无精神疾病史、无认知功能障碍、沟通障碍等疾病；④患者均对本研究知情并同意参与研究。排除标准：①合并严重产科并发症，如妊娠高血压、子痫前期、心脏病或甲状腺疾病者；②合并慢性消耗性疾病、内分泌疾病者；③孕前确诊为糖尿病的患者；4曾服用过影响糖脂代谢的药物。
1.2 方法
1.2.1 临床资料收集 ①体重指数（body mass index，BMI）。患者入组时测量其身高、体质量，并计算BMI，BMI =体质量（kg）/身高的平方（m2），BMI＜18.5 kg/m2为偏低，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2为正常，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2为超重，28 kg/m2≤BMI＜32 kg/m2为肥胖；②基线资料。包括年龄、学历、孕前体质量、孕次、孕龄、孕期血糖控制效果、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance index，HOMA-IR）、孕期是否接受饮食及运动干预；③妊娠结局。包括巨大儿、胎儿宫内窒息、产妇出血。
1.2.2 孕期监测 所有患者入组后指导其进行低脂、低糖、低热量饮食，患者入组后每天监测4次血糖（空腹及三餐后血糖），连续动态监测血糖3 d，3 d后根据美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）指南，对于连续两次空腹血糖＞5.8 mmol/L，两次餐后1 h血糖＞8.6 mmol/L，或餐后2 h血糖＞7.2 mmol/L，或空腹血糖＞5.5 mmol/L的患者给予胰岛素治疗。
1.3 观察指标 ①比较3组临床资料；②采用Spearman相关性分析探讨GDM患者孕期体质量变化与不良妊娠结局的关系；③采用多因素Logistic回归分析探讨孕期体质量变化的影响因素。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用x2检验；采用spearman相关性分析探讨GDM患者孕期体质量变化与足月巨大儿出生率及不良妊娠结局的关系；采用多因素Logistic回归进行影响因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组临床资料比较 3组孕前体质量、孕期血糖控制效果、TG、LDL-D、孕期进行饮食及运动干预情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）；3组年龄、学历、孕次、孕龄、HDL-D、HOMA-IR比较差异无统计学意义。见表1。
表1 3组临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data among the three groups
因素 | 体质量正常组（n=32） | 超重组（n=28） | 肥胖组（n=20） | F/χ2值 | P值 |
年龄（x±s，岁） | 28.52±3.73 | 28.82±3.24 | 28.73±3.52 | 0.057 | 0.944 |
孕次（x±s，次） | 1.12±0.45 | 1.08±0.31 | 1.06±0.29 | 0.182 | 0.834 |
孕龄（x±s，周） | 28.9±1.2 | 28.8±3.2 | 28.7±3.5 | 0.035 | 0.966 |
TG（x±s，mmol/L） | 2.18±0.22 | 3.22±0.39 | 4.98±0.48 | 372.16 | ＜0.001 |
LDL-D（x±s，mmol/L） | 3.21±0.42 | 4.11±0.39 | 5.02±0.59 | 97.689 | ＜0.001 |
HDL-D（x±s，mmol/L） | 1.78±0.31 | 1.81±0.29 | 1.79±0.30 | 0.075 | 0.927 |
HOMA-IR（x±s） | 2.89±0.58 | 2.91±0.52 | 2.96±0.54 | 0.101 | 0.904 |
孕前体质量[n（%）] | 38.432 | ＜0.001 | |||
偏轻 | 4（12.50） | 0（0.00） | 0（0.00） | ||
正常 | 18（56.25） | 16（57.14） | 2（10.00） | ||
超重 | 10（31.25） | 12（42.86） | 10（50.00） | ||
肥胖 | 0（0.00） | 0（0.00） | 8（40.00） | ||
学历[n（%）] | 2.428 | 0.876 | |||
小学 | 2（6.25） | 3（10.71） | 2（10.00） | ||
初中 | 10（31.25） | 10（35.71） | 7（35.00） | ||
高中 | 12（37.50） | 7（25.00） | 8（40.00） | ||
大专或以上 | 8（25.00） | 8（28.57） | 3（15.00） | ||
孕期血糖控制效果[n（%）] | 8.912 | 0.012 | |||
良好 | 28（87.50） | 18（64.29） | 10（50.00） | ||
不佳 | 4（12.50） | 10（35.71） | 10（50.00） | ||
孕期进行饮食及运动干预[n（%）] | 11.029 | 0.004 | |||
是 | 30（93.75） | 16（57.14） | 14（70.00） | ||
否 | 2（6.25） | 12（42.86） | 6（30.00） |
注：TG，三酰甘油；LDL-D，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-D，高密度脂蛋白胆固醇；HOMA-IR，胰岛素抵抗指数
2.2 GDM患者孕期体质量变化与足月巨大儿出生率及不良妊娠结局的关系 体质量正常组巨大儿出生率、胎儿宫内窒息发生率、产妇出血率低于超重组及肥胖组，而肥胖组巨大儿出生率高于超重组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。Spearman相关性结果显示，GDM患者孕期体质量变化与分娩足月巨大儿呈正相关（r=0.356，P=0.001），而与胎儿宫内窒息发生率、产妇出血率无明显相关性（r=0.142、0.118，P=0.522、0.610）。
表2 3组巨大儿出生率、胎儿宫内窒息发生率及产妇出血率比较 [n（%）]
Table 2 Comparison of macrosomia birth rate, incidence of fetal asphyxia and maternal bleeding rate among the three groups [n(%)]
组别 | 例数 | 巨大儿 | 胎儿宫内窒息 | 产妇出血 |
体质量正常组 | 32 | 2（6.25） | 2（6.25） | 3（9.37） |
超重组 | 28 | 12（42.86）a | 10（35.71）a | 11（39.28）a |
肥胖组 | 20 | 12（60.00）ab | 12（60.00）a | 13（65.00）a |
χ2值 | 18.315 | 17.602 | 17.622 | |
P值 | ＜0.001 | ＜0.001 | ＜0.001 |
注：与体质量正常组比较，aP＜0.05；与超重组比较，bP＜0.05
2.3 影响GDM患者孕期体质量变化的多因素Logistic回归分析 以GDM患者孕期体质量变化为因变量，以孕前体质量、孕期血糖控制效果、TG、LDL-D、孕前饮食及运动干预影响GDM患者孕期作为自变量赋值。自变量和因变量赋值情况，见表3。行多因素Logistic回归分析，结果显示，孕前体质量高、孕期血糖控制效果不佳、TG高、LDL-D高是GDM产妇孕期体质量增加的危险因素（P＜0.05），而孕期进行饮食及运动干预是GDM产妇孕期体质量增加的保护因素（P＜0.05），见表4。
表3 自变量和因变量赋值情况
Table 3 Assignment of independent variables and dependent variables
变量 | 赋值 |
孕期体质量变化 | Y |
孕前体质量 | 偏轻=1，正常=2，超重=3，肥胖=4 |
孕期血糖控制效果 | 不佳=0，良好=1 |
TG | 原值输入 |
LDL-D | 原值输入 |
孕前饮食及运动干预 | 否=0，是=1 |
注：TG，三酰甘油；LDL-D，低密度脂蛋白胆固醇
表4 影响GDM患者孕期体质量变化的多因素Logistic回归分析
Table 4 Logistic regression analysis of multiple factors affecting the change of body mass in GDM patients during pregnancy
变量 | β | SE | Wald x2值 | P值 | OR（95%CI） |
孕前体质量高 | 0.436 | 0.118 | 5.127 | ＜0.001 | 0.942（0.889～4.963） |
孕期血糖控制效果不佳 | 0.424 | 0.154 | 5.081 | ＜0.001 | 1.125（0.902～3.996） |
TG高 | 0.542 | 0.143 | 4.726 | 0.004 | 1.192（0.986～6.325） |
LDL-D高 | 0.524 | 0.121 | 4.328 | 0.002 | 1.054（0.978～5.023） |
孕前饮食及运动干预 | 0.516 | 0.122 | -4.287 | 0.001 | 1.127（1.025～6.233） |
注：TG，三酰甘油；LDL-D，低密度脂蛋白胆固醇
3 讨论
有研究表明，孕期肥胖可增加巨大儿及妊娠不良结局的发生，同时孕期肥胖可导致脂肪细胞增加，从而过度刺激胰岛素β细胞，促进胰岛素分泌，引起胰岛素抵抗，导致血糖升高，从而增加GDM发生风险[5]。对于GDM患者孕期体质量控制不佳会进一步加重胰岛素抵抗，影响血糖控制，加重病情[6]。GDM患者血糖持续升高可通过胎盘屏障增加胎儿血糖水平，导致胎儿出现继发性高胰岛素血症，加快胎儿生长，增加巨大儿发生[7]。本研究结果显示，体质量正常组巨大儿出生率、胎儿宫内窒息发生率、产妇出血率低于超重组及肥胖组，而肥胖组巨大儿出生率高于超重组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Spearman相关性结果显示，GDM患者孕期体质量变化与分娩足月巨大儿呈正相关（P＜0.05），表明GDM患者孕期体质量增加可增加足月巨大儿发生率，而巨大儿会导致产妇分娩困难，导致产程延长，增加胎儿宫内窒息发生率及不良妊娠结局发生。
本研究结果显示，多因素Logistic回归分析结果显示，孕前体质量高、孕期血糖控制效果不佳、TG高、LDL-D高是GDM产妇孕期体质量增加的危险因素（P＜0.05）。童锦等[8]研究指出，孕前超重或肥胖是导致GDM发生的危险因素，本研究结果与之相似。孕前肥胖主要与患者遗传基因、饮食习惯及生活习惯有关，患者妊娠后不良饮食及生活习惯若得不到有效的纠正会进一步导致患者孕期体质量增加，而体质量控制不佳会进一步引起胰岛素抵抗，从而加重GDM病情。孕期血糖控制不佳提示患者胰岛功能受损严重，进一步加重机体代谢紊乱，从而导致热量及脂肪不能有效转化，进一步导致GDM患者孕期体质量增加，而体质量增加会加重GDM病情，导致恶性循环[9-10]。TCL、LDL-D是脂质组成部分，GDM患者体内TCL、LDL-D水平偏高会导致机体脂肪堆积增加，进一步诱发患者体质量增加[11]。本研究结果显示，孕期进行饮食及运动干预是GDM产妇孕期体质量增加的保护因素（P＜0.05），与张琚等[12]的研究结果一致。考虑可能由于饮食干预会减少机体葡萄糖摄取量，维持机体血糖动态平衡，改善机体胰岛素抵抗，从而有效改善机体代谢，使患者孕期体质量得到有效控制，有利于GDM患者病情控制[13]。另外，运动干预可促进机体新陈代谢，提高胰岛细胞转化血糖的能力，促进肌细胞内葡萄糖磷酸化，使血糖向肌糖加速转化，并能促进骨骼肌对血糖的利用及摄取，达到降糖目的，避免机体热量过度蓄积而导致体质量进一步增长[14]。
综上所述，GDM患者孕期肥胖与分娩足月巨大儿呈正相关。引起GDM患者孕期体质量增加的因素较多，如孕前体质量高、孕期血糖控制效果不佳、TG高、LDL-D高，若GDM患者孕期体质量得不到有效的控制会进一步加重患者病情，形成恶性循环，因此孕期可通过加强饮食及运动干预积极控制患者体质量增长，从而控制患者病情进展，减少不良妊娠结局。
参考文献
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