超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在重症老年患者上肢骨折手术麻醉中的应用体会

栏目：论著 

（景德镇市第三人民医院麻醉科，江西    景德镇    333000）

摘要：目的    探讨超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉配合上肢骨折手术治疗用于重症老年患者的临床效果。方法    选取2020年4月至2022年4月于景德镇市第三人民医院进行上肢骨折手术治疗的100例重症老年患者作为研究对象，根据麻醉方法的不同分为研究组与常规组，每组50例。常规组给予常规臂丛神经阻滞麻醉，研究组给予超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉。比较两组麻醉阻滞起效时间、平均动脉压、心率、术后视觉模拟评分法（VAS）评分、并发症发生率及不良反应发生率。结果    研究组运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间均短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T0时，两组平均动脉、心率比较差异无统计学意义；T1、T2、T3时，研究组平均动脉压、心率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；术后2、6、12h，研究组VAS评分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组并发症发生率、不良反应发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    行上肢骨折手术治疗的重症老年患者于超声引导下进行锁骨上臂丛神经阻滞麻醉的临床效果更佳，具有起效快、疼痛轻、血流动力学稳定、并发症少、不良反应发生率低等优势，值得临床推广应用。

关键词：重症；老年；上肢骨折；超声；锁骨上臂丛神经阻滞

Experience of ultrasound-guided supracclavian brachial plexus block in surgical anesthesia for severe elderly patients with upper limb fractures

PENG Yunhong, ZHANG Li, SHAO Huiya

(Department of Anesthesiology, the Third People's Hospital of Jingdezhen, Jiangxi, Jingdezhen, 333000, China)

Abstract: Objective  To explore the clinical effect of ultrasound-guided supracclavian brachial plexus block in surgical anesthesia for severe elderly patients with upper limb fractures. Methods  A total of 100 elderly patients with severe upper limb fractures who underwent surgical treatment in the Third People's Hospital of Jingdezhen from April 2020 to April 2022 were selected as the study subjects, they were divided into the study group and the conventional group according to different anesthesia methods, with 50 cases in each group. The conventional group received conventional brachial plexus block anesthesia, and the study group received ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in surgical anesthesia. The onset time of anesthesia block, mean arterial pressure, heart rate, postoperative visual analogue scale (VAS) score, incidence of complications and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results  The onset time of motor block and sensory block in the study group were shorter than those in the conventional group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). At T0 time point, there were no significant differences in mean artery and heart rate between the two groups; at T1-T3 time points, the mean arterial pressure and heart rate in the study group were lower than those in the conventional group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). Before operation , there was no significant difference in VAS score between the two groups; at 2, 6 and 12 h after operation, the VAS scores in the study group were lower than those in the conventional group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The incidence of complications and adverse reactions in the study group were lower than those in the conventional group, and the differences were statistically significant (P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided supracclavian brachial plexus block in surgical anesthesia is more effective in severe elderly patients with upper limb fracture surgery, with advantages of fast onset, light pain, stable hemodynamics, fewer complications and low incidence of adverse reactions, which is worthy of clinical promotion and application.

Keywords: Severe disease; Elderly; Upper limb fracture; Ultrasound; Supraclavicular brachial plexus block

上肢骨折具有一定的突发性，与意外摔伤、车祸、坠伤有关，在老年人群中普遍可见^[1]。外科手术能有效治疗上肢骨折，且手术治疗过程中需麻醉镇痛^[2]。现代临床进行上肢手术治疗的过程中比较常见的是臂丛神经阻滞麻醉方法，以解剖标志为主，注入麻醉药物，以此阻滞臂丛神经传导，达到麻醉目的^[3]。但常规臂丛神经阻滞麻醉方法具有一定的操作难度，难以准确定位最佳穿刺部位，严重影响麻醉镇痛效果，加之重复穿刺，易给患者身心带来巨大痛苦^[4]。随着精准医疗理念的普及及超声技术日益更新，超声引导下进行锁骨上臂丛神经阻滞麻醉技术的提出，为重症老年患者实施上肢手术治疗提供了新思路、新手段^[5]，不仅可精确给药位置，减少药物使用剂量，且还可避免反复穿刺带来的痛苦，保证患者顺利、安全渡过围手术期^[6]。基于此，本研究选取于景德镇市第三人民医院进行上肢骨折手术治疗的100例重症老年患者作为研究对象，旨在探讨超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2020年4月至2022年4月于景德镇市第三人民医院进行上肢骨折手术治疗的100例重症老年患者作为研究对象，根据麻醉方法的不同分为研究组与常规组，每组50例。研究组男28例，女22例；年龄64～85岁，平均（74.7±6.3）岁；体重指数（body mass index，BMI）22～25kg/m²，平均（23.6±0.4）kg/m²；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级30例，ASA分级Ⅱ级20例。常规组男26例，女24例；年龄62～84岁，平均（74.5±6.6）岁；BMI21～25kg/m²，平均（23.3±0.7）kg/m²；ASA分级Ⅰ级29例，ASA分级Ⅱ级21例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①通过CT、X线或超声检查，证实为上肢骨折；②年龄≥60岁；③ASA麻醉分级包括Ⅰ级、Ⅱ级；美国纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级＜Ⅱ级；④符合手术适应证；⑤认知清晰，全程能主动配合；⑥无用药禁忌证。排除标准：①存在凝血功能异常；②患者为易过敏体质；③合并全身感染；④哺乳期或妊娠期女性；⑤颈部畸形；⑥慢性疼痛病史；⑦手术时间预计≥3h；⑧伴有神经系统疾病或视听障碍而不能正常配合，依从性欠佳；⑨存在意识障碍。

1.2    方法    所有入组的重症老年患者均进行鼻导管氧疗，人工创建静脉补液通道，动态监测血氧饱和度、血压、心率变化；麻醉前10min给予右美托咪定（江苏德源药业，国药准字H20090248）1μg/kg静脉滴注，发挥镇静作用；术中仰卧，局部麻醉使用1%利多卡因（广州白云山明兴制药，国药准字H44020243）、0.25%罗哌卡因（江苏恒瑞医药，国药准字H20060137）。

常规组给予常规臂丛神经阻滞麻醉，即以解剖定位为主，前中斜角肌与肩胛舌骨肌形成的三角形作为穿刺进针点，垂直刺入，触及横突，再回抽，无脑脊液或血液流出后，给予麻醉药物20ml注入。

研究组给予超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉，使用WISONIC华声Navi-s型彩色超声诊断系统（由深圳华声医疗技术股份有限公司提供），探头参数调整为12MHz。通过彩超探头，观察患侧颈部的解剖结构，充分显示颈总动脉及颈内静脉，缓慢移动超声探头至胸锁乳突肌外侧，暴露出斜角肌。处于中前斜角肌间的臂丛神经，横断面3个回声区较低且呈椭圆、圆形，四周回声明显。明确臂丛神经所在位置之后，经超声探头指导下，经斜角肌间隙刺入穿刺针，回抽无血，注入5ml麻醉药物。然后缓慢退针，适当调整进针角度，并处于臂丛神经上中干交界点，回抽无血后，注入5ml麻醉药物。通过超声观察麻醉浸润程度，合理调节针尖位置，以神经束为中心，给予三点注射，保证麻醉药物包绕目标神经。

1.3    观察指标    ①麻醉阻滞起效时间：包括运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间。②平均动脉压、心率：记录患者术前（T₀）、切皮时（T₁）、术后30min（T₂）、术毕时（T₃）平均动脉压、心率情况。③痛感：术前、术后2h、6h及12h，使用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评估患者疼痛情况，评分范围0～10分，得分越高代表疼痛程度越重。④并发症发生情况：包括喉返神经麻痹、膈神经阻滞、气胸。⑤不良反应发生情况：包括血管损伤、呼吸不畅、穿刺点血肿。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，多时间点比较采用重复测量F分析，两组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用x²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组麻醉阻滞起效时间比较    研究组运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间均短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1

表1   两组麻醉阻滞起效时间比较（x±s，min）

Table 1  Comparison of onset time of anesthesia block between the two groups (x±s, min)

2.2    两组不同时间点平均动脉压、心率比较    两组平均动脉压、心率组间、时间、交互比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：T1时，两组平均动脉压、心率低于T0时（P＜0.05）；T2时，研究组平均动脉压、心率均低于T0时，但高于T1时，常规组平均动脉压、心率均高于T1、T2时（P＜0.05）；T3时，研究组平均动脉压、心率均低于T0时，但高于T1、T2时，常规组平均动脉压、心率均低于T0～T2时（P＜0.05）。组间比较：T0时，两组平均动脉压、心率比较差异无统计学意义；T1～T3时，研究组平均动脉压、心率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2    两组不同时间点平均动脉压、心率比较（x±s）

Table 2  Comparison of mean arterial pressure and heart rate between the two groups at different time points (x±s)

注：T₀，术前；T₁，切皮时；T₂，术后30min；T₃，术毕时。1 mmHg=0.133 kPa。与本组T0比较，^aP＜0.05；与本组T1比较，^bP＜0.05；与本组T2比较，^cP＜0.05；与常规组同期比较，^dP＜0.05

2.3    两组手术前后疼痛VAS评分比较    两组VAS评分组间、时间、交互比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：术后2、6、12h、两组VAS评分均低于术前，且术后12h均低于术后2、6h（P＜0.05）；两组术后2、6hVAS评分比较差异无统计学意义。组间比较：术前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；术后2、6、12h，研究组VAS评分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3    两组手术前后疼痛VAS评分比较（x±s，分）

Table 3  Comparison of pain VAS scores between the two groups before and after operation (x±s, scores)

注：与本组T0比较，^aP＜0.05；与本组T1比较，^bP＜0.05；与本组T2比较，^cP＜0.05；与常规组同期比较，^dP＜0.05

2.4    两组并发症发生率比较    研究组并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4    两组并发症发生率比较[n（%）]

Table 4  Comparison of the incidence of complications between the two groups [n(%)]

2.5    两组不良反应发生率比较    研究组不良反应发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5

表5    两组不良反应发生率比较[n（%）]

Table 5  Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups [n(%)]

注：采用连续性校正x2检验

3  讨论

随着现代社会进展加快，各种老年体育活动增加、交通工具增多，伴发上肢骨折的重症老年患者越来越多^[7]。上肢骨折不仅会加重老年患者病情，且还会增大患者的身心痛苦，降低其生命质量^[8]。重症老年患者上肢一旦发生骨折，需立即进行手术治疗，而手术治疗过程中需配合臂丛神经阻滞麻醉，因肌间隙清晰，解剖结构恒定，因此，阻滞臂丛神经传导的安全性、有效性及成功率更高^[9]。与全身麻醉相比，臂丛神经阻滞麻醉费用低，不影响人体循环呼吸系统，有助于患者在手术治疗过程中自主呼吸，缩短术后苏醒时间^[10]。常规臂丛神经阻滞麻醉过程中，麻醉医师主要根据多年实践经验，使用穿刺针进行盲探，进一步确认目标神经，但重症老年患者的个体化差异明显，加之解剖定位差异，有可能会重复穿刺，加重患者不适感，甚至因为定位不准确而诱发诸多严重的并发症^[11]。因此，寻找一种更加准确、高效的定位穿刺方法，增强臂丛神经阻滞麻醉效果，避免麻醉相关并发症的发生，进而缓解患者身心痛苦具有重要意义。

随着影像学技术日益更新，超声技术在现代临床中得到了广泛普及，超声指导下阻滞臂丛神经传导，目前备受临床青睐，且被广泛用于重症老年患者的上肢手术中，具有确切的临床效果^[12]。本研究结果显示，研究组运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间均短于常规组（P＜0.05），说明超声指导下臂丛神经阻滞麻醉效果更佳。本研究结果显示，T1、T2、T3时，研究组平均动脉压、心率均低于常规组（P＜0.05）；术后2、6、12h，研究组VAS评分低于常规组（P＜0.05）。分析原因为，超声指导下实施麻醉操作，有助于麻醉医师清晰地观察患者臂丛神经血管分布、走向、直径大小与四周之间的关系^[13]；能准确、迅速地注入麻醉药物，缩短麻醉阻滞起效时间，并可观察到臂丛神经四周被麻醉药物包裹的实际情况，确保目标神经被麻醉药物完全覆盖^[14]；可动态调节穿刺针深度、角度、方向，保护周围神经血管免受损伤，避免引起不必要的并发症或不良反应^[15]；超声显影清楚，可避免重复穿刺操作带给患者的不适感，减轻疼痛刺激对患者平均动脉压、心率的影响，从而稳定患者生命体征，保障手术顺利实施^[16]。本研究结果还显示，研究组并发症发生率、不良反应发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分肯定了超声引导下臂丛神经阻滞麻醉安全性、可靠性。超声技术应用简单、无创，有助于麻醉医师准确定位，直接在可视化状态下阻断神经，避免不必要的损伤^[17]；彩超显示清晰，有助于麻醉医师根据患者肌肉、神经血管结构变化进行合理调整，充分尊重了个体化差异，有效减少不良反应的发生^[18]。另外，超声指导下麻醉，在药物浸润期间，可有效控制药物扩散范围、扩散方向，降低麻醉药物使用量，减轻药物不良反应^[19]。

综上所述，对于上肢骨折的重症老年患者，手术治疗期间配合超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉方法的效果更佳，具有起效快、疼痛轻、血流动力学稳定、并发症少、不良反应发生率低等优势，值得临床推广应用。

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