经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉内固定系统对胸腰椎骨折的治疗效果及对患者椎体前缘高度和伤椎楔变指数的影响

栏目：论著

（1.无锡市惠山区人民医院骨科，江苏    无锡    214187；2.海东市平安区中医医院骨科，青海   海东    810600）  

资助项目：海东市东西部协作医疗卫生科技计划项目（2021-HDKJ-Y10）

*通信作者：钱华钧，E-mail：215258854@qq.com

摘要：目的    探讨经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉内固定系统对胸腰椎骨折的治疗效果及对患者椎体前缘高度和伤椎楔变指数的影响。方法    选取2019年1月至2022年1月海东市平安区中医院收治的56例胸腰椎骨折患者作为研究对象，根据手术方式分为A组与B组，每组28例。A组采用经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉内固定治疗，B组采用经椎旁肌间隙入路跨伤椎常规置钉治疗，比较两组基本手术指标、脊柱功能恢复情况、并发症发生情况、生命质量。结果     A组下床活动及骨折愈合时间短于B组（P＜0.05）；两组术中出血量比较差异无统计学意义；术后3个月，两组椎体前缘高度、IVW均高于术前，Cobb角、ODI评分均低于术前，且A组椎体前缘高度、IVW高于B组，Cobb角、ODI评分均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，两组生理机能、生理职能、情感职能、精神健康、生命活力、社会功能、躯体疼痛、总体健康评分均高于术前，且A组均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉内固定治疗胸腰椎骨折患者疗效显著，可有效改善患者脊柱功能，提高患者生命质量，减少并发症，值得临床推广应用。

关键词： 胸腰椎骨折；经椎旁肌间隙入路；伤椎置钉；内固定；脊柱功能

The therapeutic effect of using a paraspinal muscle interspace approach combined with an internal fixation system for thoracic and lumbar vertebral fractures and its impact on the anterior vertebral height and vertebral wedge index of the injured vertebra in patients

ZHOU Jiangshan1, CHU Xudong1, LUO Yue2, LI Cunkan2, SHEN Bin2, QIAN Huajun1*

(1. Department of Orthopedics, Huishan District People' s Hospital, Wuxi, Jiangsu, 214187, China; 2. Department of Orthopedics, Ping' an District Traditional Chinese Medicine Hospital in Haidong City, Haidong, Qinghai, 810600, China)

Abstract: Objective  To explore the therapeutic effect of trans-paraspinal muscle space approach combined with internal fixation system for thoracolumbar fractures and its influence on the height of the anterior edge of vertebral body and wedge index of injured vertebral body. Methods  56 patients with thoracolumbar fractures admitted to Ping' an District Hospital of Traditional Chinese Medicine in Haidong City from January 2019 to January 2022 were selected as the research subjects, and they were divided into the group A and the group B according to the operation methods, with 28 cases in each group. Group A was treated with bilateral fixation of injured vertebra through paraspinal space approach, while group B was treated with conventional fixation of injured vertebra through paraspinal space approach. The basic surgical indexes, spinal function recovery, complications and quality of life were compared between the two groups. Results  The time of getting out of bed and fracture healing in the group A was shorter than that in the group B (P < 0.05); there was no significant difference in intraoperative bleeding between the two groups. 3 months after operation, the height and IVW of the anterior vertebral body of the two groups were higher than those before operation, while the Cobb angle and ODI score were lower than those before operation, the height and IVW of the anterior vertebral body in the group A were higher than those in the group B, and the Cobb angle and ODI score were lower than those in group B, and the differences were statistically significant (P < 0.05). The incidence of complications in group A was lower than that in group B, and the difference was statistically significant (P < 0.05). 3 months after operation, the scores of physiological function, physiological function, emotional function, mental health, vitality, social function, physical pain and overall health in the two groups were higher than those before operation, and the group A were higher than those in group B, and the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion  Trans-paraspinal muscle space approach combined with bilateral internal fixation of injured vertebra is effective in the treatment of thoracolumbar fracture, which can effectively improve the spinal function, improve the quality of life and reduce complications, and is worthy of clinical promotion and application.

Keywords: Thoracic and lumbar vertebral fractures; Approach through the paravertebral muscle space; Nailing of injured vertebrae; Internal fixation; Spinal function

胸腰椎骨折是一种发病率较高的骨科疾病，现代临床研究指出车祸等外部暴力性因素是引发该疾病的主要原因^[1]。目前，临床上主要通过手术方式治疗该疾病，但常用的经椎旁肌间隙入路跨伤椎常规置钉治疗仅将螺钉置入骨折椎上下相邻的椎体内，即间接复位骨折椎。近年来研究显示^[2]，间接复位难以取得良好的复位效果，且矫正易丢失，并引发一系列手术并发症，如腰背肌无力、腰背痛等，；另外间接复位骨折椎还易引发内固定断裂等不良事件，从而对手术治疗效果及患者预后产生不良影响。经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉内固定是近年来临床治疗胸腰椎骨折的新型术式，该术式能通过双侧伤椎置钉，取得更好的伤椎固定效果，并有效保护患者神经功能，且能降低临近节段退变风险，加快患者术后机体功能恢复^[3-4]。基于此，本研究选取56例胸腰椎骨折患者作为研究对象，旨在进一步探讨经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉内固定系统的治疗效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2019年1月至2022年1月于海东市平安区中医院接受治疗56例胸腰椎骨折患者作为研究对象，根据手术方式分为A组与B组，每组28例。A组男16例，女12例；年龄20～62岁，平均（47.39±9.85）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～26kg/m²，平均（22.86±1.19）kg/m²；骨折类型：胸腰椎压缩性骨折15例，腰椎爆裂骨折13例；椎体前缘高度46%～73%，平均（61.87±8.36）%；Cobb角16°～25°，平均（21.06±3.91）°；胸腰椎损伤严重程度评分（thoracolumbar injury classification and severity score ，TLICS）：4～8分，平均（6.12±1.08）分；累及伤椎：累及T11椎体6例，T12椎体10例，L1椎体8例，L2椎体4例。B组男15例，女13例；年龄22～62岁，平均（46.87±9.98）岁；BMI 18～26kg/m²，平均（22.77±1.25）kg/m²；骨折类型：胸腰椎压缩性骨折16例，腰椎爆裂骨折12例；椎体前缘高度45%～75%，平均（62.03±8.19）%；Cobb角15°～24°，平均（20.94±3.98）°；TLICS评分4～8分，平均（6.39±1.15）分；累及伤椎：累及T11椎体5例，T12椎体10例，L1椎体10例，L2椎体3例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①临床诊断为胸腰椎骨折^[5]，且经 X线等影像学检查确诊；②意识、认知正常；③单阶段无神经损伤；④已签署知情同意书。排除标准：①合并手术禁忌证者；②精神异常者；③合并严重骨质疏松者；④未全程参与本研究者。

1.2    方法    A组行经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉内固定治疗：C型臂下明确伤椎位置，常规消毒后纵向切开至胸背筋膜层，于正中旁开约2cm位置切开腰胸筋膜，于多裂肌与最长肌间隙对浅层竖脊肌群进行向下潜行分离，并用手指进行钝性分离处理，至小关节突，逐步暴露关节突关节部，取电刀对小关节突肌肉附着点进行有限烧灼，之后取定位针打入上关节突外侧与横突中点，透视确定螺钉安装良好后，取椎弓根钉棒置入进行固定处理。另取椎弓根钉棒于同法行对侧进行内固定，透视观察螺钉位置，若满意则将伤椎撑开并推压，进行压缩椎体高度复位，同时行后突畸形复位，取6枚螺钉置入，双侧伤椎均置钉，将螺帽锁紧，完成后伤口部位置入引流管，将切口逐层缝合。B组行椎旁肌间隙入路跨伤椎常规置钉治疗：入路方法及后续操作与A组基本相同。伤椎行短节段固定处理，取4枚螺钉置入固定，双侧伤椎均不置钉，完成后取横连杆妥善安放，伤口部位置入引流管，逐层缝合切口。

1.3    观察指标    ①手术指标：包括术中出血量、下床活动时间、骨折愈合时间。②脊柱功能恢复情况：包括椎体前缘高度、伤椎楔变指数（injury vertebral wedge，IVW）、Cobb角及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。治疗前及治疗后3个月，采用X线测量椎体前缘高度、IVW、Cobb角；ODI包含疼痛、生活自理能力、行走、站立、坐立等评分维度，总分50分，评分与患者脊柱功能障碍严重程度呈负相关。③并发症发生情况：术后随访3个月观察评估切口感染、腰背部板滞、腰背疼痛及螺钉断裂发生情况。④生命质量：治疗前及治疗后3个月，采用简明健康调查量表（SF-36）评估患者生命质量，该量表共包含生理机能、生理职能、情感职能、精神健康、生命活力、社会功能、躯体疼痛、总体健康8个正向评分维度，各维度总分均为100分，各维度评分与患者生命质量水平呈正相关。

1.4    统计学方法    采用SPSS25.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组手术指标比较    A组下床活动及骨折愈合时间均短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较差异无统计学意义。见表1。

表1    两组手术指标比较（±s）

Table 1  Comparison of surgical indicators between the two groups (±s)

2.2    两组脊柱功能恢复情况比较    术前，两组椎体前缘高度、IVW、Cobb角、ODI评分比较差异无统计学意义；术后3个月，两组椎体前缘高度、IVW均高于术前，Cobb角、ODI评分均低于术前，且A组椎体前缘高度、IVW高于B组，Cobb角、ODI评分均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2    两组脊柱功能恢复情况比较（±s）

Table 2  Comparison of spinal function recovery between the two groups (±s)

注：IVW，伤椎楔变指数；ODI，Oswestry功能障碍指数。与本组术前比较，^aP＜0.05

2.3    两组并发症发生情况比较    A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3    两组并发症发生情况比较[n（%）] 

Table 3  Comparison of complications between the two groups [n(%)]

2.4    两组生命质量比较    术前，两组生理机能、生理职能、情感职能、精神健康、生命活力、社会功能、躯体疼痛、总体健康评分比较差异均无统计学意义；术后3个月，两组生理机能、生理职能、情感职能、精神健康、生命活力、社会功能、躯体疼痛、总体健康评分均高于术前，且均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4    两组生命质量比较（±s，分）

Table 4 Comparison of quality of life between the two groups (±s, scores)

续表

注：与本组术前比较，^aP＜0.05   

3  讨论

胸腰椎骨折是骨科常见病、多发病，外部暴力性因素造成的损伤是引发该疾病的主要原因，近年来随着我国汽车等机动车的普及及城市化的推进，该疾病发病率不断升高^[6]。外科手术是治疗该疾病的常用方法，能最大程度地恢复脊柱序列及稳定性，从而改善患者脊柱功能。以往临床上多采用常规正中切口入路，该入路方式虽然操作简单，但手术过程中将椎旁肌剥离等创伤性操作，会增加术后腰背痛等并发症发生风险，整体复位效果一般。因此，近年来临床上在手术治疗胸腰椎骨折时逐渐广泛应用经椎旁肌间隙入路，作为目前临床手术治疗该疾病的主要入路方式，经椎旁肌间隙入路无需大范围剥离椎旁肌，对患者椎旁肌及多裂肌具有一定的保护作用，能有效减轻对患者机体造成的创伤，最大程度地保留患者脊柱结构的完整性，从而有效提高患者术后腰椎稳定性^[7]。另外，经椎旁肌间隙入路手术不会对患者肌肉、神经造成严重损伤，能减轻椎旁软组织受到的压迫，从而有效保护患者腰神经后支及腰动脉背侧。在此基础上经伤椎置钉能进一步加强节段稳定性，提高力学稳定效果。

经椎旁肌间隙入路跨伤椎常规置钉是临床治疗胸腰椎骨折常见的经椎旁肌间隙入路术式，但该术式主要采用4钉跨节段椎弓根内固定方式对胸腰椎骨折进行治疗，存在一定的弊端。临床研究指出^[8]，经椎旁肌间隙入路跨伤椎常规置钉治疗胸腰椎骨折后，经早期X线检查可以观察到伤椎高度基本恢复，但骨折发生后被破坏的骨小梁并未完全恢复，在这种情况下椎体内易形成空隙，出现空壳样椎体，而空壳样椎体缺乏良好的生物力学稳定性，易发生复位丢失。而经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉内固定治疗通过双侧伤椎均置钉能有效解决跨伤椎常规置钉存在的问题，有效促进被破坏的骨小梁恢复分布，从而避免术后椎体内形成空隙，提高椎体生物力学稳定性，降低复位丢失发生风^[9]。

本研究结果显示，A组下床活动及骨折愈合时间短于B组（P＜0.05）；两组术中出血量比较差异无统计学意义。说明实施经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉内固定治疗能加快患者术后恢复，缩短骨折愈合时间，但术中出血量略高。分析原因为，一方面经椎旁肌间隙入路能充分暴露患者关节突部位，使医师获得更广阔、清晰的术野，从而降低术中进行相关操作的难度，避免因术野不清晰对患者机体正常组织造成不必要的创伤^[10]；另一方面伤椎双侧置钉内固定治疗能获得更好的复位效果，提高椎体生物力学稳定性，促进术后伤椎高度及骨小梁恢复，有利于患者术后及早下床活动，开展康复训练，从而加快其骨折愈合^[11-12]。而术中出血量略高可能是进行伤椎双侧置钉操作会在一定程度上延长手术时间，从而增加术中出血量。本研究结果还显示，术后3个月，A组椎体前缘高度、IVW高于B组，Cobb角、ODI评分低于B组（P＜0.05）。提示实施经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉内固定治疗对患者脊柱功能的改善作用更明显。分析原因为，经椎旁肌间隙入路方式能最大程度的保留患者椎旁肌完整性，从而进一步提升复位效果。；术中伤椎双侧置钉还能有效减少矫正度丢失，使患者术后尽早在医务人员的指导和帮助下开展机体功能康复训练，进而更好地改善患者脊柱功能^[13-14]。

此外，本研究结果显示，A组并发症发生率低于B组（P＜0.05），分析原因为，经椎旁肌间隙入路手术术中对患者机体造成的损伤相对较小，能减少诱发术后相关并发症的不良因素；与跨伤椎常规置钉治疗相比，伤椎双侧置钉内固定治疗能提高复位效果，最大程度的减少矫正丢失，从而有效减少术后相关并发症的发生^[15-16]。本研究结果显示，术后3个月，A组生理机能、生理职能、情感职能、精神健康、生命活力、社会功能、躯体疼痛、总体健康评分均高于B组（P＜0.05），说明经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉内固定治疗对患者术后生活质量的改善作用更明显。分析原因为，经椎旁肌间隙入路手术创伤较小，术后患者机体疼痛等不适感较轻微；伤椎双侧置钉内固定治疗能使患者术后伤椎椎体保持良好的生物力学稳定性，加快伤椎高度及骨小梁恢复，避免发生空壳样椎体等不良事件，从而促进骨折愈合，及早恢复患者日常生活能力，提高其生命质量^[17-19]。

综上所述，经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折患者疗效显著，可有效果改善患者脊柱功能，提高患者生命质量，减少并发症，值得临床推广应用。

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