时间：2024-03-28 15:06 来源：当代医学 作者：曹文颖1，陈军华2，朱雯1
论著
（1.景德镇市第二人民医院肾内科，江西 景德镇 333000；2.景德镇市第二人民医院心血管内科，江西 景德镇 333000）
摘要： 目的 探讨碳酸镧联合西那卡塞治疗终末期肾脏疾病（ESRD）维持性血液透析并发高磷血症的临床效果。方法 选取2019年1月至2021年1月景德镇市第二人民医院收治的60例ESRD并发高磷血症患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组30例。对照组采用碳酸镧治疗，观察组在对照组基础上联合西那卡塞治疗。比较两组血钙、血磷、钙磷乘积、血甲状旁腺激素（PTH）、碱性磷酸酶（ALP）水平和甲状旁腺大小及不良反应发生情况。结果 治疗后，两组血磷水平及钙磷乘积均低于治疗前，且观察组血钙、血磷水平及钙磷乘积均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组PTH、ALP水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组甲状旁腺长、宽、厚、体积均短于、窄于、薄于、小于治疗前，且观察组甲状旁腺长、宽、厚、体积均短于、窄于、薄于、小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。结论 碳酸镧联合西那卡塞治疗ESRD并发高磷血症患者的临床效果显著，可有效改善患者钙磷代谢，降低PTH、ALP水平，抑制甲状旁腺组织增生，且安全性较高。
关键词： 碳酸镧咀嚼片；盐酸西那卡塞片；终末期肾脏疾病；高磷血症
Clinical efficacy of lanthanum carbonate combined with cinacalcet in treatment of end-stage renal disease after maintenance hemodialysis complicated with hyperphosphatemia
CAO Wenying1, CHEN Junhua2, ZHU Wen1
(1. Department of Nephrology, Jingdezhen Second People' s Hospital, Jingdezhen, Jiangxi, 333000, China; 2. Department of Cardiovascular Medicine, Jingdezhen Second People' s Hospital, Jingdezhen, Jiangxi, 333000, China)
Abstract: Objective To explore the clinical efficacy of lanthanum carbonate combined with cinacalcet in treatment of end-stage renal disease (ESRD) after maintenance hemodialysis complicated with hyperphosphatemia. Methods A total of 60 patients with ESRD complicated with hyperphosphatemia admitted to Jingdezhen Second People' s Hospital from January 2019 to January 2021 were enrolled as the research subjects, they were divided into the control group and the observation group according to random number table method, with 30 cases in each group. The control group was treated with lanthanum carbonate, while the observation group was additionally treated with cinacalcet on the basis of the control group. The levels of blood calcium, blood phosphorus, calcium-phosphorus product, parathyroid hormone (PTH) and alkaline phosphatase (ALP), and size of parathyroid gland and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results After treatment, the levels of blood phosphorus and calcium-phosphorus product of the two groups were lower than those before treatment, and the levels of blood calcium, blood phosphorus and calcium-phosphorus product in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After treatment, the levels of PTH and ALP of the two groups were lower than those before treatment, and the levels of PTH and ALP in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After treatment, the length, width, thickness and volume of parathyroid gland of the two groups were shorter, narrower, thinner and smaller than those before treatment, and the length, width, thickness and volume of parathyroid gland in the observation group were shorter, narrower, thinner and smaller than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups. Conclusion Clinical curative effect of lanthanum carbonate combined with cinacalcet is significant in patients with ESRD complicated with hyperphosphatemia, which can effectively improve calcium-phosphorus metabolism, reduce PTH and ALP levels, and inhibit hyperplasia of parathyroid tissues, with high safety.
Keywords: Lanthanum carbonate chewable tablet; Cinacalcet hydrochloride tablet; End-stage renal disease; Hyperphosphatemia
终末期肾脏疾病（end stage renal disease，ESRD）是各种慢性肾脏疾病的终末阶段[1]。ESRD是药物治疗无法治愈的疾病，临床病死率较高。目前，维持性血液透析是ESRD患者首选治疗方式，可有效改善临床症状，延长患者生存时间[2]。高磷血症是ESRD患者行维持性血液透析治疗普遍存在的并发症[3]，若不能及时治疗导致肾功能持续下降诱发继发性甲状旁腺功能失调、钙磷代谢紊乱、血管钙化等并发症，危及患者生命[4]。碳酸镧是治疗ESRD并发高磷血症的常用药物，其中含对磷有极强亲和力的镧离子，可与食物中的磷酸盐结合生成无法被人体吸收的磷酸镧，从而抑制患者对磷酸盐的吸收[5]。西那卡塞属于拟钙剂，能激活甲状旁腺细胞表面的钙受体，可起到抑制甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）分泌、改善钙磷代谢的效果[6]。有研究表明，碳酸镧联合西那卡塞具有协同作用，能显著改善钙磷代谢，抑制甲状旁腺组织增生[7]。基于此，本研究旨在探讨碳酸镧联合西那卡塞治疗ESRD维持性血液透析并发高磷血症的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2019年1月至2021年1月于景德镇市第二人民医院诊治的60例ESRD并发高磷血症患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组30例。对照组男14例，女16例；年龄22～75岁，平均（49.15±8.72）岁；血液透析时间6个月～12年，平均（5.08±2.43）年；原发疾病：慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病8例，高血压肾病6例，多囊肾病3例，其他疾病2例。观察组男15例，女15例；年龄22～75岁，平均（49.18±8.75）岁；血液透析时间8个月～12年，平均（5.01±2.39）年；原发疾病：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病9例，高血压肾病6例，多囊肾病3例，其他疾病2例。两临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》且经景德镇市第二人民医院医学伦理委员会审核批准（批准号：20ZCS-0-18），患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
纳入标准：①符合2012年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南[8]中慢性肾脏病诊断标准且肾小球滤过率<15 ml/min诊断为ESRD，参照相关标准诊断高磷血症[9]：血液透析期间血磷水平＞1.78 mmol/L，且维持血液透析时间＞3个月；②年龄≥22岁。排除标准：①合并其他影响钙磷代谢、PTH水平的疾病；②既往存在癫痫发作史；③合并肠功能紊乱、心血管疾病；④既往行甲状旁腺切除术；⑤合并严重高PTH水平；⑥合并恶性肿瘤；⑦对本研究所用药物过敏。
1.2 方法 两组患者均采取德国贝朗公司生产的Dialog+透析机进行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4 h，同时，给予低磷饮食干预，补充活性维生素D，控制血压/血糖，纠正贫血等内科常规治疗。对照组予以口服碳酸镧咀嚼片（英国Hamol Limited，国药准字H20171351，规格：500 mg/片）治疗，血磷在1.78～2.42 mmol/L，每次250 mg口服，每天3次；血磷≥2.42 mmol/L，每次500 mg口服，每天3次，餐中嚼服。观察组在对照组基础上联合西那卡塞治疗，患者口服盐酸西那卡塞片（协和发酵麒麟制药有限公司，国药准字H20184099，规格：25 mg/片），初始剂量为每次25 mg，每天1次，并根据患者的血钙、血磷、血PTH水平调整服药剂量，最大剂量为每次75 mg。两组患者均服药6个月。
1.3 观察指标 ①于治疗前后抽取患者空腹静脉血5 ml，采用日立7600全自动生化分析仪检测血钙、血磷水平，并计算钙磷乘积。②采用迈瑞BS-350S型全自动生化分析仪检测碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平，并使用化学发光法检测PTH水平。③采用彩色多普勒超声诊断仪（德国西门子公司，型号：ACUSON X300PE）测量甲状旁腺长、宽、厚度，并计算甲状旁腺体积。④不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、胃部不适。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后血钙、血磷水平和钙磷乘积比较 治疗前，两组血钙、血磷水平和钙磷乘积比较差异无统计学意义，观察组治疗前后血钙水平比较差异无统计学意义；治疗后，对照组血钙水平高于治疗前，两组血磷水平、钙磷乘积均低于治疗前，且观察组血钙、血磷水平及钙磷乘积均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后血钙、血磷水平和钙磷乘积比较（x±s）
Table 1 Comparison of blood calcium, blood phosphorus and calcium-phosphorus product between the two groups before and after treatment (x±s)
组别 | 例数 | 血钙（mmol/L） | 血磷（mmol/L） | 钙磷乘积（mmol2/L2） | |||
治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
观察组 | 30 | 2.24±0.17 | 2.28±0.23 | 2.29±0.27 | 1.50±0.19a | 5.11±0.52 | 3.42±0.39a |
对照组 | 30 | 2.23±0.18 | 2.62±0.28a | 2.27±0.26 | 1.61±0.21a | 5.07±0.51 | 4.22±0.42a |
t值 | 0.221 | 5.139 | 0.292 | 2.127 | 0.301 | 7.645 | |
P值 | 0.826 | ＜0.001 | 0.771 | 0.038 | 0.765 | ＜0.001 | |
注：与本组治疗前比较，aP＜0.05
2.2 两组治疗前后PTH、ALP水平比较 治疗前，两组PTH、ALP水平比较差异无统计学意义；治疗后，两组PTH、ALP水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后PTH、ALP水平比较（x±s）
Table 2 Comparison of PTH and ALP levels between the two groups before and after treatment (x±s)
组别 | 例数 | PTH（pmol/L） | ALP（mmol/L） | ||
治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
观察组 | 30 | 109.63±64.26 | 51.13±31.45a | 186.41±47.18 | 146.19±27.15a |
对照组 | 30 | 107.95±63.74 | 78.64±39.78a | 185.39±46.82 | 163.64±34.22a |
t值 | 0.102 | 2.971 | 0.084 | 2.188 | |
P值 | 0.919 | 0.004 | 0.933 | 0.033 | |
注：PTH，甲状旁腺素；ALP，碱性磷酸酶。与本组治疗前比较，aP<0.05
2.3 两组治疗前后甲状旁腺大小比较 治疗前，两组甲状旁腺长、宽、厚、体积比较差异无统计学意义；治疗后，两组甲状旁腺长、宽、厚、体积均短于、窄于、薄于、小于治疗前，且观察组甲状旁腺长、宽、厚、体积均短于、窄于、薄于、小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后甲状旁腺大小及体积比较（x±s）
Table 3 Comparison of parathyroid size between the two groups before and after treatment (x±s)
组别 | 例数 | 长（cm） | 宽（cm） | 厚（cm） | 体积（cm3） | ||||
治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
观察组 | 30 | 0.91±0.04 | 0.61±0.03a | 0.55±0.06 | 0.32±0.03a | 0.47±0.05 | 0.25±0.02a | 1.15±0.23a | 0.64±0.12a |
对照组 | 30 | 0.92±0.05 | 0.75±0.04a | 0.56±0.07 | 0.41±0.04a | 0.46±0.05 | 0.31±0.03a | 1.08±0.21a | 0.82±0.17a |
t值 | 0.855 | 15.336 | 0.594 | 9.859 | 0.775 | 9.115 | 1.231 | 4.738 | |
P值 | 0.396 | ＜0.001 | 0.555 | ＜0.001 | 0.442 | ＜0.001 | 0.223 | ＜0.001 | |
注：与本组治疗前比较，aP＜0.05
2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，见表4。
表4 两组不良反应发生情况比较[n（%）]
Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups [n (%)]
组别 | 例数 | 恶心 | 呕吐 | 腹泻 | 胃部不适 | 食欲减退 | 总发生率 |
观察组 | 30 | 2（6.67） | 1（3.33） | 1（3.33） | 1（3.33） | 1（3.33） | 6（20.00） |
对照组 | 30 | 2（6.67） | 1（3.33） | 1（3.33） | 0（0.00） | 0（0.00） | 4（13.33） |
χ2值 | 0.480 | ||||||
P值 | 0.488 |
3 讨论
磷是维持人体生理活动的必要物质，人体摄入的磷主要由肾脏排泄出体外，而ESRD患者的肾功能已出现不可逆性破损，清除磷的能力明显下降，且血液透析治疗只能清除有限的磷，因此，高磷血症是血液透析治疗ESRD患者的常见并发症[10]。若不及时采取治疗措施，患者体内血磷的升高会影响钙的内环境稳定性，还会引起继发性甲状旁腺功能亢进、血管和软组织钙化加剧，并增加心血管事件的发生[11-12]。目前，高磷血症的主要治疗措施为低磷饮食、充分透析治疗、服用磷结合剂[13-14]。碳酸镧是公认的降磷效果显著的磷结合剂，可与人体摄入的磷酸盐结合生成水溶性较低的磷酸镧，其极少被胃肠道吸收，大部分可随着粪便排出，从而降低体内血磷水平，且不会增加胃肠道钙负荷[15]。西那卡塞具有模拟钙离子的作用，可替代钙离子直接与甲状旁腺细胞上的钙受体结合，发挥降低PTH水平的作用，且不升高血钙含量。
本研究结果显示，观察组血钙、血磷水平和钙磷乘积均低于对照组（P＜0.05），提示碳酸镧联合西那卡塞治疗可显著改善患者的钙磷代谢紊乱情况。PTH的主要功能是调节钙和磷的代谢，促使血钙水平升高，降低血磷水平。ALP是反映骨细胞功能的常用指标，骨骼系统出现病变后，ALP水平会升高。ESRD患者并发高磷血症后不仅会直接影响甲状旁腺激素的基因表达，引起甲状旁腺细胞增殖和PTH分泌，造成患者出现继发性甲亢，还会进一步引发骨骼系统受损，导致患者骨质代谢异常。本研究结果显示，观察组PTH、ALP水平均低于对照组（P＜0.05），甲状旁腺长、宽、厚、体积均短于、窄于、薄于、小于对照组（P＜0.05），提示碳酸镧联合西那卡塞治疗可有效抑制甲状旁腺细胞增殖和PTH分泌，并改善骨代谢状态。分析原因可能为，位于甲状旁腺主细胞上的钙敏感受体是PTH分泌的主要调节剂，而西那卡塞能提高钙敏感受体对细胞外钙的敏感性，从而可抑制PTH分泌，改善骨代谢情况，且西那卡塞可调控甲状旁腺细胞增殖周期，从而发挥控制甲状旁腺大小的作用；碳酸镧也可通过降低血磷水平抑制PTH分泌和改善骨代谢，碳酸镧与西那卡塞具有协同作用，两者联合应用效果优于单独使用碳酸镧治疗。本研究结果还显示，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明碳酸镧联合西那卡塞治疗的安全性较高。
综上所述，碳酸镧联合西那卡塞治疗ESRD并发高磷血症患者的临床效果显著，可有效改善患者的钙磷代谢，降低PTH、ALP水平，抑制甲状旁腺组织增生，且安全性较高。
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