宫颈癌术后放疗患者下肢静脉彩超云雾状回声与下肢静脉血栓的形成风险的相关性

论著 栏目

基金项目：新余市科技计划项目（20213090854）

（1.新余市人民医院超声科，江西    新余    338025；2.新余市人民医院放射中心，江西    新余    338025）

摘要： 目的    探讨宫颈癌术后放疗患者下肢静脉彩超云雾状回声与下肢静脉血栓形成风险的相关性。方法    选取2018年1月至2022年12月新余市人民医院收治的60例宫颈癌术后放射治疗患者作为研究对象，将放射治疗后伴有下肢血栓的30例患者作为研究组，未伴有下肢血栓形成的30例患者作为对照组。两组均于术后放疗初期接受彩色多普勒超声检查，比较两组凝血指标、下肢静脉血栓形成风险分级、云雾状回声出现率，Logistic回归分析下肢静脉血栓形成的影响因素。结果    研究组凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）均长于对照组，纤维蛋白原（Fib）和D-二聚体（D-D）水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组下肢静脉血栓形成风险3级、4级占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，TT、PT、Fib、D-D异常、出现云雾状回声是下肢静脉血栓形成的影响因素（P＜0.05）。结论    宫颈癌术后放疗患者下肢静脉彩超云雾状回声是下肢静脉血栓形成的影响，与凝血指标间的一致性良好，能用于宫颈癌术后放疗下肢静脉血栓形成的风险预测，为预见性治疗的开展提供有力依据。

关键词： 宫颈癌；手术；放疗；下肢静脉；超声；云雾状回声；下肢静脉血栓

Correlation between cloud echo of lower extremity venous ultrasound and the risk of lower extremity venous thrombosis in patients with postoperative radiotherapy for cervical cancer

LIU Xingxia¹, GONG Xiaobao², WANG yingqi¹

(1. Department of Ultrasound, Xinyu People' s Hospital, Xinyu, Jiangxi, 338025, China; 2. Department of Radiology Center, Xinyu People' s Hospital, Xinyu, Jiangxi, 338025, China)

Abstract：Objective    To investigate the correlation between the cloud echo of lower extremity venous ultrasound and the risk of lower extremity venous thrombosis in patients with postoperative radiotherapy for cervical cancer. Methods  60 patients with cervical cancer treated with postoperative radiotherapy in Xinyu People' s Hospital from January 2018 to December 2022 were selected as the study subjects, 30 patients with lower limb thrombosis after radiotherapy were selected as the study group, and 30 patients without lower limb thrombosis were selected as the control group. Both groups received color Doppler ultrasonography at the early stage of postoperative radiotherapy, the coagulation index, risk grade of lower limb venous thrombosis and cloud echo occurrence rate were compared between the two groups, and the influencing factors of lower limb venous thrombosis were analyzed by Logistic regression. Results  The thrombin time (TT), prothrombin time (PT) in the study group were longer than those in the control group, and the levels of fibrinogen (Fib) and D-dimer (D-D) in the study group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05).The proportion of grade 3 and grade 4 thrombosis risk in the study group was higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that abnormal TT, PT, Fib, D-D and cloud echo were the influencing factors of lower limb venous thrombosis (P < 0.05). Conclusion  The cloud echo of lower limb vein ultrasound is the influence of lower limb vein thrombosis in patients with postoperative radiotherapy for cervical cancer, which has a good consistency with coagulation indexes, and can be used to predict the risk of lower limb vein thrombosis after postoperative radiotherapy for cervical cancer, providing a strong basis for the development of predictive therapy.

Key words：Cervical cancer；Operation；Radiotherapy；Lower extremity veins；Ultrasound；Cloudy echo；Lower extremity venous thrombosis

宫颈癌是现代女性常见的恶性生殖系统病变，全球范围内每年新发病例达52.8万例，超过85%的患者来自发展中国家^[1-2]。目前宫颈癌的治疗以手术、放化疗等为主，需结合患者实际情况拟定治疗方案，手术联合术后放疗是临床较为常用的治疗方式，术后辅助放疗会产生各类并发症，如放射性直肠炎、放射性膀胱炎等^[3-4]，下肢深静脉血栓形成是发生风险相对较小但危害较严重的并发症，其累及患者肢体运动功能，存在因血栓脱落导致的肺栓塞等严重事件的风险^[5]。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南强调“影像学检查原则”^[6]，影像学检查能明确肿瘤部位、大小、浸润范围等，评估各类并发症。彩色多普勒超声能进行静脉管腔内透声、血流情况显像，应用于下肢深静脉血栓形成患者中能通过回声强度、血流信号等评估血栓的具体部位、形态，云雾状回声是以血管腔内自由缓慢移动的非均匀、细密点状弱回声。有研究发现，云雾状回声的出现是下肢深静脉血栓形成前状态，该种回声的出现提示下肢深静脉血栓形成的风险较高^[7-8]。基于此，本研究选取60例宫颈癌术后放射治疗患者作为研究对象，旨在分析下肢静脉彩超云雾状回声与下肢静脉血栓的形成风险的相关性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2018年1月至2022年12月新余市人民医院收治的60例宫颈癌术后放射治疗患者作为研究对象，将放射治疗后伴有下肢血栓的30例患者作为研究组，未伴有下肢血栓形成的30例患者作为对照组。研究组男18例，女12例；年龄33～71岁，平均（59.38±10.22）岁；病程5～22 d，平均（14.29±4.01）d。对照组男16例，女14例；年龄35～74岁，平均（60.86±11.15）岁；病程4～21 d，平均（14.48±3.94）d。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经新余市人民医院医学伦理委员会审批通过（审批号：2018S0103），患者及家属均对本研究内容知情，并签署知情同意书。

纳入标准：①经影像学检查、病理组织活检等确诊为宫颈癌者；②接受手术联合放疗治疗方案者；③围术期治疗配合度较高者；④既往无血栓性疾病史者；⑤未发生癌细胞远处转移者；⑥无抗生素、激素类、精神类药物长期用药或滥用史者；⑦研究组患者经由静脉血管造影检查确诊为下肢深静脉血栓形成。排除标准：①合并重要脏器损伤患者；②合并围术期感染患者；③免疫系统功能异常患者；④凝血功能、造血功能异常患者；⑤合并其他类型恶性病变患者；⑥合并慢性非传染性疾病，如高血压、高血脂、糖尿病患者；⑦精神状况、认知功能等异常患者。

1.2    方法

1.2.1    超声检查    两组均于术后放疗初期接受彩色多普勒超声检查，检查仪器为二维超声诊断仪（北京中西华大科技有限公司，型号：EMP-1088B型）、彩色多普勒超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：DC-7T型），探头频率为4～11 MHz。检查过程中患者取仰卧位，两侧大腿保持外展外旋位，扫描起始部位为腹股沟区域，由上至下依次扫描。检查患者大隐静脉汇入股总静脉处、大隐静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、胫前静脉、足背静脉。调整为俯卧位后进行腘静脉、小腿肌间静脉的扫描。将患者小腿保持外旋外展位进行胫后静脉扫描。检查过程中采取横切、纵切结合方式，连续移动超声探头进行由上至下的逐段扫描。发现异常情况后向近心端进行分段追查扫描。通过二维显像技术观察患者下肢血管内径、管壁、血栓等情况，通过血流显像技术评估血管内是否存在血流信号、反流与充盈情况。采用脉冲多普勒分析血流速度，采用二维血流显像技术（B dimensional flow imaging technique，B-flow）血流成像观察血液流动状态、血细胞聚集情况。双下肢扫描过程中，结合实际情况调整体位，保持动作轻柔，探头压力适宜，必要时适当加压探头，出现云雾样回声时记录图像与部位。

1.2.2    实验室检查    于超声检查当天采集两组空腹外周静脉血5 ml，采用全自动凝血分析仪（南京瑞麦科技开发有限公司，型号：AYW9003，注册证号：苏械注准20162220682）检测凝血指标，严格遵循仪器相关操作规范开展检测，包括凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）和D-二聚体（D-dimer，D-D）等，正常参考范围：TT 16～18 s，PT 11～13 s，Fib 2～4 g/L，D-D ＜200 μg/L。

1.3    观察指标    ①比较两组凝血指标。包括TT、PT、Fib、D-D。②比较两组下肢静脉血栓形成风险分级。依据二维超声、血流显像技术、B-flow血流成像技术等检测结果对两组下肢静脉血栓形成风险进行分级，分为1～4级：1级，正常，二维超声检查中未见血管腔内回声，血流显像技术示自发性血流，B-flow血流成像技术提示血管腔内血液各有形成分流畅，未见有形成分的聚集，超声探头加压管腔消失；2级，低风险，二维超声检查示血管腔内有点状回声，血流显像技术提示自发性血流，B-flow血流成像技术显示血管腔内血液各有形成分流畅，未见有形成分的聚集，超声探头加压管腔消失；3级，高风险，二维超声提示血管腔内出现云雾状回声，血流显像技术提示自发性血流消失，B-flow血流成像技术提示血管腔内血液各有形成分不流畅，伴有形成分的聚集现象，超声探头加压管腔消失；4级，血栓形成，二维超声提示血管腔内实性回声，血流显像技术提示无血流信号，超声探头加压管腔未消失。③比较两组云雾状回声出现率。统计两组超声检查过程中云雾状回声出现情况。④分析下肢静脉血栓形成的危险因子及影响因素。

1.4    统计学方法    采用SPSS 23.00统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ²检验，Logistic回归分析下肢静脉血栓形成的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组凝血指标比较    研究组TT、PT均长于对照组，Fib、D-D水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1    两组凝血指标比较（x±s）

Tbale 1  Comparison of coagulation indexes between the two groups（x±s）

注：TT，凝血酶时间；PT，凝血酶原时间；Fib，纤维蛋白原；D-D，D-二聚体

2.2    两组下肢静脉血栓形成风险分级比较    研究组下肢静脉血栓形成风险3、4级占比均高于对照组，1级占比低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组下肢静脉血栓形成风险2级占比比较差异无统计学意义。见表2。

表2    两组下肢静脉血栓形成风险分级比较[n（%）]

Tbale 2  Comparison of risk classification of lower limb venous thrombosis between two groups[n（%）]

2.3    两组云雾状回声出现率比较    研究组云雾状回声出现率为50.00%（15/30），静脉超声声像图可见管壁清晰，管径增宽，直径是静脉伴行动脉的2倍左右，血管管腔可见呈点状增强回声，血流呈往返运动，血流显像在加压后可见血流信号，信号较为暗淡，B-flow技术加压见充盈信号，信号较为暗淡。云雾状回声呈现缓慢移动细密点状、非均匀低回声，见图1～2。对照组为3.33%（1/30），研究组云雾状回声出现率高于对照组，差异有统计学意义（c²=16.705，P＜0.05）。

图1    研究组静脉超声声像图

Figure 1  Venous ultrasound image of the study group

注：A，腘静脉云雾状回声；B，腘静脉血流充盈差

2.4    下肢静脉血栓形成的危险因子分析    研究组TT、PT、Fib、D-D异常占比和云雾状回声出现率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3    下肢静脉血栓形成的单因素分析[n（%）]

Tbale 3   Single factor analysis of venous thrombosis of lower extremity[n（%）]

注：TT，凝血酶时间；PT，凝血酶原时间；Fib，纤维蛋白原；D-D，D-二聚体

2.5    Logistic回归分析下肢静脉血栓形成的影响因素     Logistic回归分析结果显示，TT、PT、Fib、D-D异常、出现云雾状回声是下肢静脉血栓形成的影响因素（P＜0.05），见表4。

表4    Logistic回归分析下肢静脉血栓形成的影响因素

Tbale 4  Logistic regression was used to analyze the influencing factors of lower limb venous thrombosis

注：TT，凝血酶时间；PT，凝血酶原时间；Fib，纤维蛋白原；D-D，D-二聚体

3  讨论

宫颈癌对女性健康与生命安全威胁较大的恶性疾病，人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染与宫颈癌的发生相关，流行病学调查显示，我国女性该病毒的感染率约16.8%，绝大部分属于暂时性感染，能自行消退，但少部分感染者无法自行消退，在HPV持续感染状态下继发宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）、宫颈癌风险较高^[9]。发达国家医疗体系建设较完善，预防医学水平较高，多已形成针对HPV感染、宫颈癌的完善筛查体系，且HPV疫苗普及，可有效控制及预防宫颈癌的发生^[10-11]。近年来，随着我国国家卫生部及妇联开展的两癌筛查在全国范围内推广并逐步普及^[12]，HPV疫苗接种工作也在逐步开展，有望在未来遏制宫颈癌高发趋势。手术、放疗、化疗等是目前宫颈癌治疗的主要方式^[13]，相关并发症的预防与治疗也是宫颈癌围治疗期关注的重点。宫颈癌术后手术创伤会导致血栓形成，同时，盆腔接受放射治疗后会出现局部纤维化，对下肢血液回流造成影响诱发血液高凝状态，增加患者下肢深静脉血栓形成风险^[14]。

彩色多普勒超声是具备无创安全、可复性高、灵敏度高、价格低廉等特点的影像学技术，在静脉血管评估中应用广泛^[15]。云雾状回声是与血液高凝状态下红细胞凝聚相关的超声影像学表现，以细密低回声为主要特点，云雾状回声无显著的轮廓，呈现边缘较弱、中间突出的特点，在血管内缓慢漂移或回旋^[16-17]。云雾状回声的研究始于心脏超声，在心脏超声检查中发现云雾状回声提示血栓性病变发生风险的提高。有研究发现，主动脉内云雾状回声是缺血性脑卒中与心肌缺血发生的独立危险因素^[18]。云雾状回声用于评估血栓性病变风险逐步成为了医学领域研究的热点内容。本研究结果显示，研究组TT、PT均长于对照组，Fib、D-D水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组下肢静脉血栓形成风险3、4级占比高于对照组，1级占比低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明宫颈癌术后放疗发生下肢深静脉血栓患者在放疗初期即出现凝血指标异常与下肢静脉血栓形成高风险。本研究结果显示，研究组云雾状回声出现率为50.00%，显著高于对照组（P＜0.05），在下肢深静脉血栓形成高风险病例中会出现下肢静脉云雾状回声即微团块状态，这是一种在血流低剪切力作用下的血浆内中分子、大分子物质与红细胞相互影响促使后者不断聚集导致的影像学征象^[19]。红细胞表面带有负电荷，而纤维蛋白等物质表现则带有正电荷，带有正电荷的组分会降低红细胞离散力进而导致其聚集。云雾状回声的产生除却与红细胞聚集相关外，与血管内径、血流速度相关，在血管内径增宽、血流速度降低时会出现云雾状回声。Logistic回归分析显示，TT、PT、Fib、D-D异常及出现云雾状回声是下肢静脉血栓形成的影响因素（P＜0.05），提示凝血指标与超声检查出现云雾状回声在下肢静脉血栓形成评估与预测中表现为良好的一致性。

综上所述，彩超云雾状回声特征应用于宫颈癌术后放疗患者下肢深静脉血栓形成发生风险的评估中能早期明确患者存在的风险，依据评估结果开展后续积极预防性干预，有助于达到降低宫颈癌术后放疗患者下肢深静脉血栓形成风险的目的。

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