闭合复位与有限切开复位治疗胫骨中下段关节外骨折的回顾性研究

栏目：临床研究

（厦门市中医院骨科，福建    厦门    361009）

通信作者：周毅强，E-mail:2452037229@qq.com

摘要： 目的    比较闭合复位与有限切开复位治疗胫骨中下段关节外骨折的临床疗效。方法    选取2013年1月至2018年12月厦门市中医院骨科收治的135例胫骨中下段关节外骨折患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为闭合复位组（n=43）与有限切开复位组（n=92）。闭合复位组行闭合复位接骨板螺钉内固定治疗，有限切开复位组行有限切开复位接骨板螺钉内固定治疗。比较两组围手术期指标（手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间）、骨折愈合情况及临床疗效。结果    两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义；有限切开复位组骨折愈合时间短于闭合复位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有限切开复位组骨折正常愈合率高于闭合复位组，骨折延迟愈合率低于闭合复位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组临床疗效比较差异无统计学意义。结论    闭合复位与有限切开复位治疗胫骨中下段关节外骨折疗效均较好，但有限切开复位能加速骨折愈合，降低骨折延迟愈合发生率。

关键词：胫骨骨折；闭合复位；有限切开复位；骨折愈合

Retrospective study of closed reduction and limited open reduction in the treatment of extra-articular fractures of the middle and lower third of the tibia

ZHANG Haibo, HE Fasheng, HE Wei, LIN Weishen, XU Kai, CHEN Zhibin, ZHANG Jianxin, ZHOU Yiqiang^*

(Department of Orthopaedic Ward, Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xiamen, Fujian, 361009, China)

Abstract: Objective  To compare the clinical efficacy of closed reduction and limited open reduction in the treatment of extra-articular fractures of the middle and lower third of the tibia. Methods  A total of 135 patients with extra-articular fractures of the middle and lower third of the tibia admitted to the Department of Orthopedics of Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to December 2018 were selected as the study subjects, they were divided into the closed reduction group (n=43) and limited open reduction group (n=92) according to different treatment methods. The closed reduction group was treated with bone plate and bone screw system by closed reduction, while the limited open reduction group was treated with bone plate and bone screw system by limited open reduction. The perioperative indicators (operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, fracture healing time), fracture healing status and clinical efficacy were compared between the two groups. Results  There were no significant differences in operation time, intraoperative blood loss and length of stay between the two groups, the fracture healing time in the limited incision group was shorter than that in the closed reduction group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The normal fracture union rate in the limited incision group was higher than that in the closed reduction group, and the delayed fracture union rate was lower than that in the closed reduction group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in clinical efficacy between the two groups. Conclusion  Both closed reduction and limited open reduction have satisfactory efficacy in the treatment of extra-articular fractures of the middle and lower third of the tibia, but limited open reduction can not only accelerate fracture healing but also reduce the incidence of delayed fracture healing.

Keywords: Tibial fractures; Closed fracture reduction; Limited open fracture reduction; Fracture healing

胫骨中下段关节外骨折临床较常见，其解剖特点为肌腱和皮肤包裹，出现骨折时胫骨下1/3的血供明显减少^[1]，易出现骨折延迟愈合甚至不愈合，给患者带来较大痛苦及经济负担^[2]。目前，临床治疗胫骨中下段关节外骨折常选用接骨板螺钉系统、髓内钉系统或外固定架进行治疗^[3-5]。有研究显示，间接复位经皮微创接骨板系统（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPO）治疗胫骨远端关节外骨折疗效确切，软组织损伤小，有利于早期功能锻练^[6-7]。但有学者指出，断端有限切开复位技术（limited open reduction，LOR）能加速骨折愈合，降低骨折不愈合发生率，且不增加切口并发症发生风险^[8-9]。基于此，本研究回顾性选取厦门市中医院骨科收治的135例胫骨远端关节外骨折患者作为研究对象，旨在比较闭合复位与有限切开复位内固定治疗胫骨远端关节外骨折的临床疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2013年1月至2018年12月厦门市中医院骨科收治的135例胫骨中下段关节外骨折患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为闭合复位组（n=43）与有限切开复位组（n=92）。闭合复位组男30例，女13例；年龄23～80岁，平均（41.72±12.07）岁；左侧21例，右侧22例；合并腓骨骨折37例，单纯胫骨骨折6例；AO分型：42A型22例，42B型12例，42C型1例，43A型8例；闭合骨折40例，开放骨折3例；术前准备时间0～14 d，平均（5.88±3.11）d。有限切开复位组男55例，女37例；年龄19～73岁，平均（43.51±13.19）岁；左侧47例，右侧45例；合并腓骨骨折77例，单纯胫骨骨折15例；AO分型为42A型59例，42B型19例，42C型3例，43A型11例；闭合骨折74例，开放骨折18例；术前准备时间0～22 d，平均（6.27±4.22）d。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经厦门市中医院伦理委员会审核批准。患者均对本研究知情并签署知情同意书。

纳入标准：①新鲜胫骨中下段闭合性骨折、开放性骨折患者；②年龄＞18周岁；③临床资料完整患者。排除标准：①Pilon骨折患者；②陈旧性骨折、病理性骨折患者；③Tscherne分级为Ⅲ级闭合性骨折及Gustilo-Anderson分型为ⅢB、ⅢC型开放性骨折患者；④全身多发骨折或合并其他系统损伤，可能影响研究结果患者；⑤使用髓内钉系统或外固定架治疗患者；⑥术后失访患者。

1.2    方法

1.2.1    术前处理    除急诊手术外，所有患者入院后常规跟骨牵引，并常规予止痛、消肿、冰敷等治疗；开放骨折患者给予缝合伤口，药物预防感染治疗。待肿胀消退、软组织情况允许，同时，完善各项相关检查，排除手术禁忌后择期手术治疗。

1.2.2    手术方法    所有患者均采用腰硬联合麻醉，均使用止血带。合并腓骨下段或外踝骨折者先做小腿外侧纵行切口，显露骨折端后，清除嵌入断端的骨膜、软组织、血肿后复位，使用接骨板、螺钉进行固定，冲洗后逐层缝合关闭切口。闭合复位组有9例（20.93%）患者，有限切开复位组有17例（18.48%）患者同时接受胫腓骨内固定术。

闭合复位组先施行胫骨骨折手法复位，C臂透视见骨折复位基本满意后，点状复位钳钳夹维持复位，从内踝向近端纵行切开约3 cm，保护大隐静脉，沿此切口向近端插入接骨板，沿螺钉孔位置做1～2处小切口，骨折远、近端各3～5枚锁定螺钉固定，C臂透视确定接骨板位置、螺钉长度合适后冲洗切口，逐层缝合关闭切口。

有限切开复位组以胫骨断端为中心于前外侧切开皮肤3～4 cm，显露骨折端后，清除嵌入断端的骨膜、软组织、血肿后复位，使用1枚皮质骨螺钉垂直骨折线固定或使用2枚克氏针临时固定，解剖复位断端后插入接骨板，沿螺钉孔位置做1～2处小切口，骨折远、近端各3～5枚锁定螺钉固定，C臂透视确定接骨板位置、螺钉长度合适后冲洗切口，逐层缝合关闭切口。

1.2.3    术后处理    所有患者术后麻醉恢复后即刻开始行踝泵功能锻练。术后第1～2天换药并复查X线片，术后约1周肿胀消退后嘱患者扶拐患肢不负重行走。所有患者均进行循序渐进地膝关节、踝关节功能锻练。出院时告知患者术后1、2、3、6、12个月规律门诊复诊，视骨折愈合情况决定患肢去拐负重时间。

1.3    观察指标    ①比较两组围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。②比较两骨折愈合情况：骨折愈合标准参考《外科学》^[10]，局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。以术后6个月随访骨折未愈合为延迟愈合^[11-12]。③比较两组临床疗效：参考JOHNER等^[13]制定的胫骨干骨折疗效标准评估临床疗效，共分为优、良、中、差4级，总有效率=（优+良+中）例数/总例数×100%，见表1。

表1    胫骨干骨折疗效标准

1.4    统计学方法    采用SPSS 19.00统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“x±s”表示，采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距[M（Q₂₅，Q₇₅）]表示，采用Mann-Whitney U检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ²或连续性校正χ²检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组围手术期指标比较    两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义；有限切开复位组骨折愈合时间短于闭合复位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2    两组围手术期指标比较[M（Q₂₅，Q₇₅）]

2.2    两组骨折愈合情况比较    有限切开复位组骨折正常愈合率高于闭合复位组，延迟愈合率低于闭合复位组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3    两组骨折愈合情况比较[n（%）]

注：采用连续性校正χ²检验

2.3    两组临床疗效比较    两组临床疗效比较差异无统计学意义，见表4。

表4    两组临床疗效比较[n（%）]

注：采用Fisher精确检验法检验

3  讨论

目前，治疗胫骨中下段关节外骨折的手术方法仍存在争议^[14-15]。尽管髓内钉是公认治疗胫骨干骨折的金标准，但由于胫骨中下段髓腔较宽、远端骨块距离关节面过近影响固定稳定性等原因，存在一定固定失败风险；切开复位接骨板螺钉固定可获得良好的骨折端复位，但存在较高软组织感染及骨不连的发生风险^[15]。MIPO技术属生物学固定，能有效保护骨折端血供，避免软组织并发症^[15-17]。

有研究表明，MIPO治胫骨中下段关节外骨折类型术后愈合较慢^[17]；另有研究表明，断端有限切开复位技术可缩短术后骨折愈合时间，降低骨折不愈合发生率，且术后优良率更高^[8,18-19]。本研究结果显示，有限切开复位组骨折愈合时间短于闭合复位组，且骨折延迟愈合率低于闭合复位组（P＜0.05），分析原因可能是胫骨中下段关节外骨折多为螺旋形，MIPO术中未清理嵌入断端的筋膜、骨膜等软组织，无法有效纠正断端旋转、分离移位，骨折间隙较大，故术后骨折愈合速度慢。本研究中有限切开复位组有14例术前计划行闭合复位，但经过多次手法复位、C臂透视后仍见断端复位不满意，转而行小切口辅助复位。且本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义，提示断端有限切开并不会增加术中出血量，且由于不需要反复手法复位、C臂透视，其手术时间也与闭合复位组相当。

由于胫骨断端内侧几乎无软组织覆盖，于此处做切口术后易发生切口不愈合情况。本研究中所有患者均从内侧置板，内侧有限切开难以辅助复位，因此，本研究选择前外侧切口。所有切口均为直形切口，且长度足以确保软组织无张力，切不可因过度追求“微创”而在术中反复牵拉切口周围软组织，致使术后发生切口不愈合。对Tscherne分级为Ⅲ级的闭合性骨折及Gustilo-Anderson分型为ⅢB、ⅢC型的开放性骨折患者选择一期清创后外固定，部分患者同时予负压封闭引流，待创面愈合后二期行手术治疗，因此未纳入本研究。

由于胫骨骨折合并腓骨下段或外踝骨折时，会影响踝穴的稳定性，因此，这部分患者主张同时行腓骨骨折内固定术。本研究中，闭合复位组有9例（20.93%）患者，有限切开复位组有17例（18.48%）患者同时接受胫腓骨内固定术，术后1年随访时腓骨均愈合良好，未发生感染、骨折不愈合等并发症。

综上所述，闭合复位与有限切开复位治疗胫骨中下段关节外骨折均疗效满意，但有限切开复位能加速骨折愈合，降低骨折延迟愈合发生率，临床可根据患者具体情况选择复位方式。

参考文献

[1]    陈森荣,林勇,叶前驱,等.三种不同内固定方式治疗胫骨中下段骨折疗效比较[J].创伤外科杂志,2019,21(5):374-377.

[2]    叶国宝,孙亮.经皮微创接骨板和闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折[J].实用骨科杂志,2020,26(10):935-937.

[3]    BISACCIA M, CAPPIELLO A, MECCARIELLO L, et al. Nail or plate in the management of distal extra-articular tibial fracture, what is better? Valutation of outcomes[J]. SICOT-J, 2018,4:2.

[4]    PRASAD P, NEMADE A, ANJUM R, et al. Extra-articular distal tibial fractures, is interlocking nailing an option? A prospective study of 147 cases[J]. Chin J Traumatol, 2019,22(2):103-107.

[5]    TAHIR MM, KHAN DN, CHAUDHRY MEA, et al. A multicentre randomized controlled trial comparing plating with intramedullary nailing for extra-articular distal tibial fractures[J]. Injury, 2021,52(1):19-25.

[6]    BINGO I, YALCIN N, BICICI V, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis does not increase complication rates in extra-articular distal tibial fractures[J]. Open Orthop J, 2015,9:73-77.

[7]    KHALIFA1 AA, ABDEL-DAYM1 TA, TAMMAM1 H, et al. Conventional open reduction and internal fixation (ORIF) compared to minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) for treatment of extra-articular distal tibia fractures-a prospective randomized trial[J]. Ortho & Rheum Open Access J, 2019,13(4):1-6.

[8]    LI Q, ZENG BF, LUO CF, et al. Limited open reduction is better for simple- distal tibial shaft fractures than minimally invasive plate osteosynthesis[J]. Genet Mol Res, 2014,13(3):5361-5368.

[9]    李秋举,章丽荔,沈锋,等.有限切开与闭合复位MIPPO技术治疗AO 43-A型胫骨干骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(2):188-190.

[10]  陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:619.

[11]  WESTGEEST J, WEBER D, DULAI SK, et al. Factors associated with development of nonunion or delayed healing after an open long bone fracture: a prospective cohort study of 736 subjects[J]. J Orthop Trauma, 2016,30(3):149-155.

[12]  葛向荣,马红霞,林继红.胫骨骨折患者术后血清IGF-1、β-CTX、CYR61蛋白的表达与延迟愈合的关系[J].创伤外科杂志,2020,22(3):205-208.

[13]  JOHNER R, WRUHS O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin OrthopRelat Res, 1983,178:7-25.

[14]  LI Y, JIANG X, GUO Q, et al. Treatment of distal tibial shaft fractures by three different surgical methods: a randomized, prospective study[J]. Int Orthop, 2014,38(6):1261-1267.

[15]  WANI IH, GANI N, YASEEN M, et al. Operative management of distal tibial extra-articular fractures– intramedullary nail versus minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis[J]. Ortop Traumatol Rehabil, 2017,19(6): 537-541.

[16]  DHAKAR A, ANNAPPA R, GUPTA M, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis with locking plates for distal tibia fractures [J]. J Clin Diagn Res, 2016,10(3):RC01-RC04.

[17]  PALUVADI SV , LAL H, MITTAL D, et al. Management of fractures of the distal third tibia by minimally invasive plate osteosynthesis-A prospective series of 50 patients[J]. J Clin Orthop Trauma, 2014,5(3):129-136.

[18]  KIM JW, KIM HU, OH CW, et al. A prospective randomized study on operative treatment for simple distal tibial fractures-Minimally invasive plate osteosynthesis versus minimal open reduction and internal fixation[J]. J Orthop Trauma, 2018,32(1):e19-e24.

[19]  潘铭辉,石通和,郝仕强.传统切开与有限切开复位锁定钢板治疗胫骨中下段骨折临床对比研究[J].中国医药科学,2018,8(24):235-238.