围手术期护理在大面积深度烧伤网状皮片移植术中的应用效果

（1.南华大学附属第二医院手术室，湖南    衡阳    421001；2.南华大学附属第二医院烧伤整形科，湖南    衡阳    421001）

通讯作者：刘丽娜，E-mail：1072662286@qq.com

摘要： 目的    探讨围手术期护理在大面积深度烧伤网状皮片移植术中的应用效果。方法    选取2019年9月至2021年9月于南华大学附属第二医院手术室行初次自体网状皮片移植的298例大面积深度烧伤患者作为研究对象，按照随机数字表法分为常规护理组（n=146）和围手术期护理组（n=152），比较两组手术情况、术后并发症发生情况[感染、脓毒症、低体温、多器官功能障碍综合征（MODS）及病死率]、患者满意度及患者焦虑、抑郁评分。结果    围手术期护理组术中体温、手术率均高于常规护理组，出血量低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。围手术期护理组感染、低体温及MODS发生率均低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病死率比较差异无统计学意义。围手术期护理组患者满意度高于常规护理组（P＜0.05）。围手术期护理组满意度优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。围手术期护理组满意度优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论    围手术期护理可提高大面积烧伤网状皮片移植术的手术效率、安全性及满意度，降低术后并发症的发生风险，改善术后焦虑抑郁情绪，值得临床推广应用。

关键词： 围手术期护理；大面积深度烧伤；网状皮片移植术；低体温；脓毒症；多器官功能障碍综合征。

Application of perioperative nursing in mesh skin grafting for patients with large area and deep burn

LIU Ting¹, LIU Lina^2*

（1. Department of Plastic Surgery, The Second Affiliated Hospital HengYang Medical School, University of South China, HengYang, Hunan, 421001, China; 2. Department of the operating room, The Second Affiliated Hospital HengYang Medical School, University of South China, HengYang, Hunan, 421001, China）

Abstract: Objective  To investigate the effect of perioperative nursing in the transplantation of reticular skin for large area deep burn. Methods  298 patients with large area deep burn who underwent the first autologous reticular skin transplantation in the operating room of the Second Affiliated Hospital of the University of South China from September 2019 to September 2021 were selected as the study subjects, and they were divided into routine care group (n=146) and perioperative care group (n=152) according to random number table method. The operation status, postoperative complications (infection, sepsis, hypothermia, multiple organ dysfunction syndrome [MODS] and mortality), patient satisfaction and anxiety and depression scores were compared between the two groups. Results  The perioperative temperature and operation rate in the nursing group were higher than those in the conventional nursing group, and the amount of blood loss was lower than that in the conventional nursing group, the differences were statistically significant (P < 0.05). The incidence of infection, hypothermia and MODS in perioperative nursing group were lower than those in conventional nursing group, the differences were statistically significant (P < 0.05); there was no significant difference in mortality between the two groups. The satisfaction of patients in perioperative nursing group was higher than that in conventional nursing group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The satisfaction of perioperative nursing group was better than that of conventional nursing group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). The satisfaction of perioperative nursing group was better than that of conventional nursing group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion  Perioperative nursing can improve the efficiency, safety and satisfaction of large area burn reticular skin transplantation, reduce the risk of postoperative complications, and improve postoperative anxiety and depression, which is worthy of clinical promotion and application.

Keywords: perioperative nursing; Large area deep burn; Reticular skin graft; Hypothermia; Sepsis; Multiple organ dysfunction syndrome

烧伤是指因热力、高温气体、火焰及炽热金属、液体或固体等因素导致皮肤、黏膜、皮下甚至黏膜下组织损伤^[1]。而大面积深度烧伤因其烧伤面积大、损伤程度深，术后救治不当极易导致烧伤早期休克、感染、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭甚至死亡等严重并发症^[2-3]。烧伤治疗包括体液复苏、抗感染、植皮、换药等，其中植皮是治疗的关键。由于大面积深度烧伤患者正常皮肤组织面积小，自体网状皮片移植因可弥补皮缘不足，已成为治疗大面积深度烧伤患者重要的手术方式^[4-5]。大部分患者术前生理状态较差，且术中出血量大、皮肤暴露面积大、手术时间长，易造成患者术中、术后循环障碍和生命体征异常。因此，术前、术中、术后密切有效的护理对该病患者具有重要意义。随着本院烧伤整形科烧伤救治技术的进步，手术室已形成一种规范的烧伤围手术期护理方式。基于此，本研究选取于南华大学附属第二医院手术室行初次自体网状皮片移植的298例大面积深度烧伤患者作为研究对象，旨在探讨围手术期护理和常规护理在大面积深度烧伤患者自体网状皮片移植术中的临床疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    选取2019年9月至2021年9月于南华大学附属第二医院手术室行初次自体网状皮片移植的298例大面积深度烧伤患者作为研究对象，按照随机数字表法分为常规护理组（n=146）和围手术期护理组（n=152）。两组临床资料比较差异无统计学意义。具有可比性，见表1。所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

表1    两组临床资料比较

注：TBSA，总烧伤面积；*采用Fisher精确检验

1.2    纳入及排除标准    纳入标准：①符合国际烧伤协会组织中大面积深度烧伤诊断标准的患者^[6]；②均为伤后首次行自体网状皮片移植术；③年龄为18～70周岁。④患者身体条件能承受大面积自体取皮植皮手术。排除标准：①合并多种慢性基础疾病，如：糖尿病、高血压等；②合并有一种或一种以上的器官功能障碍性疾病，如心、肾功能不全等；③合并有精神认知障碍及沟通障碍；④有凝血功能障碍等血液疾病。

1.3  方法

1.3.1    常规护理    术前与麻醉师进行常规术前访视、评估临床症状；术中严格执行护理查对制度，完成物品准备，配合协助手术医生的工作；术后协助麻醉师进行麻醉复苏，并安全送至病房。

1.3.2    围手术期护理    围手术期护理包括术前护理、术中护理和术后护理3部分，具体操作如下：①术前护理：定期开展手术室科普小课堂，指定一位年资较高的手术室护士至烧伤整形科病房，在病房护士的协助下为下周即将实施自体取皮植皮术的患者进行手术相关宣教，包括手术室地点、环境、手术流程、术前禁忌、术前准备等相关知识；术前1 d，与麻醉医生一同进行术前访视，评估患者情况是否适合手术，确定患者手术部位、手术范围及术前备血情况；手术当天，责任护士将患者送入手术室，提前核对信息、准备手术用物并准备好静脉通道；手术等待期间，为患者提供保暖措施，安抚其情绪。②术中护理：A.无菌原则：器械护士术中避免接触烧伤感染创面，器械台应将接触未削痂、清创的植皮区划分为相对污染区，接触取皮区、清创后的植皮区划分为严格无菌区；传递器械过程中尽量避免医生来回走动；在削痂后和植皮区更换手套。B.保温保湿：室内温度调至26 ℃，湿度60%；患者身下垫加热毯；不影响药物活性的前提下，术中清洗所用液体提前预热至37 ℃；不影响药物活性的前提下，术中经静脉输注的液体预热至37 ℃，血制品预热至32 ℃。C.观察临床特征：体温、呼吸、血压、脉搏、尿量、液体速度、出血量、皮肤状态等。③术后护理：A.麻醉复苏：在麻醉苏醒期间陪护在患者身旁，避免发生意外情况；情况稳定后护送患者返回病房，并与病房护士交接班。B.术后访视：术后24 h访视患者及家属，告知手术情况及术后注意事项。C.术后教育：术后7 d内再次回访患者，对患者进行心理教育，缓解其在经历重大创伤、手术后出现的术后焦虑、抑郁情绪。

1.4    观察指标    ①比较两组手术情况，包括患者生命体征是否异常、术中出血量、手术效率。手术效率（h/m²）=手术时间（h）/烧伤面积（m²）。烧伤面积=体表面积（BSA）×TBSA%；BSA²=体质量（kg）×身高（cm）/3 600。②比较两组并发症发生情况，包括感染、脓毒症、低体温、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及死亡。③比较两组满意度，包括满意、一般、不满意。④比较两组焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分。评分标准^[7]：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞69分为重度焦虑。抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）。SDS评分^[7]：抑郁严重程度=各条目累计分/80，＜0.5为无抑郁、0.5～0.6为轻度抑郁、0.6～0.7为中度抑郁、＞0.7为重度抑郁。

1.5    统计学方法    采用Prism 7.0统计学软件进行数据分析。计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用x²检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组手术情况比较    围手术期护理组术中体温高于常规护理组，出血量低于常规护理组，手术效率高于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2    两组手术情况比较

2.2    两组并发症发生情况比较    围手术期护理组感染、低体温及MODS发生率均低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病死率比较差异无统计学意义。见表3。

表3    两组并发症发生情况比较[n（%）]

注：MODS，多器官功能障碍综合征

2.3    两组满意度比较    围手术期护理组满意度优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4    两组满意度比较[n（%））]

2.4    两组抑郁、焦虑评分比较    围手术期护理组抑郁、焦虑程度均优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5    两组抑郁、焦虑评分比较[n（%）]

3  讨论

皮肤是人体最大的器官，同时也是人体最大的免疫屏障，是机体防御不利因素侵略的第一道防线^[7]。皮肤由表皮、真皮、皮下组织组成。表皮由多层上皮细胞组成，外面还覆盖有角质层，具有较强的耐磨和抵抗能力；真皮层中含有丰富的血管、淋巴、皮脂腺和汗腺，具有免疫防御功能，同时分泌油脂类物质保护皮肤组织；皮下组织中含有结缔组织和脂肪小叶，具有防止体内热量散失的功能^[8-9]。大面积深度烧伤的皮损面积较大，程度较深，患者的表皮、真皮及皮下组织受到不同程度的破坏，一般预后较差。皮肤屏障的严重损伤导致机体的体温调节能力差，体内水分易丧失，且易受到病菌的侵入。若未及时有效护理和治疗，将会出现低体温、低血容量休克、感染、脓毒症、多器官功能障碍等并发症。

低体温是影响烧伤患者预后的一大重要因素^[10]。患者持续低体温，会导致体内多种蛋白酶活性减退，影响机体的正常代谢及对细菌、病毒的清除能力；持续低体温会影响微循环导致缺血缺氧和多器官功能障碍；持续低体温也与术后的感染及脓毒症密切相关^[11]。这些措施均可降低患者术中、术后低体温的发生率，并有效改善大面积深度烧伤患者自体植皮术后并发症的发生情况。

低血容量性休克是大面积深度烧伤患者较为严重的并发症^[12]。主要是由于烧伤组织的毛细血管受损，大量血浆渗漏至组织间隙，导致循环中的容量缺失；同时，部分水分还可通过破坏的皮肤从体表大量蒸发^[13]。而在自体网状皮片移植术中，患者除了以上两种方式的容量缺失，还有大量的出血，因此，更容易发生低血容量性休克^[14]。虽然在术中我们会予以大量的晶体和胶体补充，但补充过度或不足均会诱发严重的并发症。术中对液体输注速度、量以及尿量的监测都是必须的^[15-16]。围手术期护理方式术前评估患者的身体状况，术前尽量使患者达到最佳的身体状态，可提高手术的安全性；术中，通过高质量的护理提高手术效率，缩短手术时间，减少术中出血量；术后，通过密切随访患者情况，避免术后休克的发生。这些措施均可有效改善患者的身体状况，降低低血容量性休克的发生率，提高患者的存活率和生命质量。

感染是大面积深度烧伤患者自体网状皮片移植术后最易发生的并发症^[17]。有文献表明，手术操作是否规范、术中出血量、术中体温及术中循环情况均影响到术后感染的发生^[18]。围手术期护理通过优化手术室护理方式，加强术中护理无菌观念、提高术中护理效率，可有效降低术中感染风险、减少出血量、改善术中低体温；术后，又以健康宣教的方式加强患者及家属对自身情况的认识，指导正确陪护护理患者，进一步减少术后感染的发生。脓毒症是大量毒素入血引发的全身严重感染^[19]，与普通感染有关，降低普通感染的发生率并予以及时治疗，有利于减少脓毒症的发生。

MODS是大面积深度烧伤患者最严重的并发症，常继发于休克、脓毒症及全身炎症反应综合征等，主要是由于缺血、缺氧，导致局部组织细胞代谢障碍而引发，多由于以上并发症处理不当而出现^[20]。

大面积深度烧伤是一种较大的身心打击，大多数患者因无法承受疾病带来严重后果（包括身体残疾、经济压力、容貌改变）而表现出焦虑、抑郁甚至等表现。因此，围手术期的心理状态护理也是十分必要的^[21]。本围手术期护理方式，通过术前2次访视不仅给予患者身体条件上的充分准备，还予以患者心理上的安慰并告知患者手术流程和手术室的环境，缓解患者术前的紧张、悲观情绪；术中，在患者清醒状态时，通过交谈的方式转移患者注意力，便于麻醉师更好地实施麻醉；术后，包括一次术后访视和一次健康教育，除了关注患者的身体状态，还对患者的情绪密切关注，对不良情绪早发现、早干预，利于患者更好的恢复。本研究结果显示，围手术期护理组抑郁、焦虑程度均优于常规护理组（P＜0.05），这表明采用围手术期护理方式有利于提高患者的心理健康。

随着医学模式的转变，护理的核心思想从单一的疾病护理向重视患者身心健康的整体方向拓展^[22-23]。在临床工作中，患者需要的不仅仅是医护人员的精心治疗，更多的是得到护理细致共情的照顾和关系^[24]。因此，临床不仅需要专业的护理技术，还需要有一颗设身处地为患者着想的善良的心。围手术期护理将这种共情、换位思考的态度贯穿于整个手术的护理过程中，强调“以病人为本，以病人为中心”的护理理念，这使得患者更加信任和依赖医院，缓解医患矛盾，也提高了患者护理满意度。

综上所述，围手术期护理方式不仅可提高大面积深度烧伤患者自体网状皮片移植术的手术效率、减少术中出血及术中低体温发生率及并发症发生率，提高患者满意度，减轻患者焦虑抑郁情绪，是一种较为全面、优质的护理方式，值得临床推广应用。

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