类风湿性关节炎伴自身免疫性甲状腺病的临床分析

--论著--

（江苏大学附属人民医院检验科，江苏 镇江 212000）

资助项目： 江苏大学2018年度临床医学科技发展基金项目（自然科学类）（JLY20180002）

*通信作者： 刘凤莲，E-mail：binyiliu001@163.com

摘要： 目的    研究类风湿性关节炎（RA）伴自身免疫性甲状腺病（AITD）患病率，探讨RA合并AITD临床特征、血清学特点及高危因素。方法   回顾性分析2017年1月至2020年8月于本院就诊的62例RA患者的临床资料，依据是否伴发AITD分为AITD组和对照组，比较两组临床特征及血清学指标，筛选RA伴AITD的高危因素。结果    62例RA患者中伴发AITD 21例（33.9%），以甲状腺功能减退最常见。AITD甲状腺功能异常率、女性所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），血清补体C3水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组年龄、病程、关节疼痛评分及其他血清指标比较差异无统计学意义。Logistic回归分析显示补体C3是RA合并AITD的独立危险因素[95%CI：0.600（0.212～1.698），P＜0.05]。结论    RA患者伴AITD发病率较高，补体C3为RA并发AITD的高危因素，临床应重视对RA患者尤其女性甲状腺相关指标的筛查，以早诊断，早干预。

关键词： 类风湿性关节炎；甲状腺自身免疫病；临床分析

Clinical analysis of rheumatoid arthritis with autoimmune thyroid disease 

LIU Fenglian, DING Zhifang

(Department of Clinical Laboratory, People' s Hospital Affiliated to Jiangsu University, Zhenjiang, Jiangsu, 212000, China)

Abstract: Objective  To study the prevalence of rheumatoid arthritis (RA) with autoimmune thyroid disease (AITD), and to explore the clinical characteristics, serological characteristics and risk factors of rheumatoid arthritis (RA) with AITD. Methods  The clinical information of 62 RA patients treated in our hospital from January 2017 to August 2020 were reviewed. According to whether AITD was associated with AITD, the two groups were divided into AITD group and control group. The clinical characteristics and serological indexes of the two groups were analyzed and compared, and the high-risk factors of RA with AITD were screened. Results  Among 62 RA patients, 21 (33.9%) had AITD, and hypothyroidism was the most common. The abnormal rate of thyroid function and the proportion of women in the AITD, group were higher than those in the control group (P＜0.05), and the level of serum complement C3 was lower than that of the control group (P＜ 0.05). There was no significant difference in age, course of disease, joint pain score and other serum indexes between the two groups  Logistic regression analysis showed that complement C3 was an independent risk factor for RA with AITD [95% CI: 0.600(0.212-1.698), P＜0.05]. Conclusion  The prevalence of AITD in RA is high. The complement C3 is a high risk factor of RA complicated with AITD, which suggests that we should pay attention to the screening of thyroid related indicators of RA patients, especially women, so as to achieve early diagnosis and early intervention

Key words: Rheumatoid arthritis; Thyroid autoimmune disease; Clinical analysis

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）为一种慢性、系统性自身免疫性疾病，其患病率为0.2%～0.37%^[1]，临床主要表现为对称性、侵蚀性多关节炎症，且常伴其他自身免疫性疾病发生，严重影响患者的生活质量^[2]。自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease，AITD)是自身免疫紊乱所致的甲状腺疾病，甲状腺自身抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TG-Ab）阳性为其主要特征^[3]，发病机制复杂，主要与遗传和环境相关。目前，有关干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫病伴AITD的研究较多^[4-6]，但有关RA并发AITD的报道较少。本研究回顾性分析2017年1月至2020年8月于本院就诊的62例RA患者临床资料，探讨RA合并AITD临床特征、血清学特点及高危因素，现报道如下。

1  资料与方法

1.1    临床资料    回顾性分析2017年1月至2020年8月于本院就诊的62例RA患者临床资料，其中女55例，男7例；年龄28～88岁，平均（62.37±11.79）。根据是否伴发AITD分为AITD组（甲状腺自身抗体阳性）和对照组（甲状腺抗体阴性）。

    诊断标准及分类：①类风湿关节炎（RA），依据2010美国风湿病学会《类风湿性关节炎诊断及指南》^[7]中类风湿性关节炎的诊断标准；②自身免疫性甲状腺疾病（AITD），TPO-Ab、TG-Ab中1项或2项同时阳性。甲状腺功能类别：甲状腺功能亢进，血清TSH下降，FT3、FT4升高；亚临床甲状腺功能亢进，血清TSH下降，FT3、FT4正常；甲状腺功能减退，血清TSH升高，FT3、FT4降低；亚临床甲状腺功能减退，血清TSH升高，FT3、FT4正常；甲状腺功能正常，血清TSH、FT3、FT4均正常，只存在抗体阳性。

纳入标准：符合RA诊断标准；完成甲状腺相关血清学及超声学检查，临床资料完整。排除标准：伴其他自身免疫性疾病者，如SLE、SSA等；AITD先于RA发生者；既往有甲状腺手术史者；存在严重肝肾功能异常、严重感染、心脑血管疾病、器官功能衰竭或恶性肿瘤者。

1.2    方法    收集患者病历信息，详细记录年龄、性别、病程、关节疼痛评分等。查阅LIS系统记录实验室检查数据，包括甲状腺相关指标：TPO-Ab、TG-Ab、FT3、FT4、TSH；免疫相关指标：类风湿因子（RF）、补体C3、补体C4、IgA、IgG、IgM、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（MCV）；超敏C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数（WBC）。所有检测均按照试剂说明书要求且严格遵守仪器操作规程，确保质控在控。

1.3    观察指标    分析比较组间各指标的差异、筛选RA伴发AITD的高危因素。

1.4    统计学方法    采用SPSS 20.0进行统计分析，正态分布计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验。非正态分布计量资料以秩均值表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。Logistic回归分析用于高危因素筛选，以P＜0.05为差异有统计学意义。

,2  结果

2.1    RA中AITD患病率分析    62例RA患者中伴发AITD 21例（33.9%），其中甲状腺功能正常者11例（52.4%）、甲状腺功能亢进者2例（9.5%）、亚临床甲状腺功能亢进者1例（4.8%）、甲状腺功能减退者5例（23.8%）、亚临床甲状腺功能减退者2例（9.5%）。

2.2    两组临床资料比较  AITD组甲状腺功能异常率、女性占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组年龄、关节疼痛评分、病程比较差异无统计学意义，见表1。

表1    两组临床资料比较

Table 1  Comparison of clinical data between the two groups

2.3    两组实验室指标比较    AITD组血清补体C3水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他血清学指标比较差异无统计学意义，见表2。

表2    AITD组和对照组实验室指比较

Table 2  Comparison of laboratory parameters between AITD group and control group

注：*标记项目数据符合非正态分布，以秩均值表示。

2.4    RA并发AITD高危因素分析    以是否出现RA伴发AITD作为因变量（是=1，否=0），将有统计学差异的指标[女性比例、甲状腺功能异常率及补体C3（阳性=1，阴性=0）]为自变量建立多变量回归模型。结果显示补体C3是RA伴发AITD的独立危险因素[95%CI=0.600（0.212～1.698），P＜0.05]。

3  讨论

RA作为一种常见的系统性自身免疫性疾病，不仅会累及关节，还会累及全身其他多个系统，因此，RA常伴其他自身免疫疾病发生。RA与遗传因素及环境变化的影响相关，胡庆伟等^[8]指出RA与人类白细胞抗原（HLA）复合体密切相关。AITD和HLA等位基因也存在关联，CÁRDENAS等^[9]发现CD40、HLA基因复合物、甲状腺球蛋白基因以及促甲状腺激素受体基因等多个基因可能导致AITD的发生，同时，这些基因的异常也会影响RA的发病过程。Prado等^[10]研究发现，吸烟可使RA患者炎症反应增加、Th1和Th17介导的免疫应答增强，同时，程琳等^[11]也指出吸烟可刺激甲状腺活动，引起非特异性免疫，增加AITD的易感性，因此，吸烟可能是RA和AITD的共同危险因素。

世界范围内类风湿关节炎中AITD患病率差异较大，摩洛哥为0.5%，斯洛伐克为27%。本研究显示RA患者中AITD的患病率为33.9%，且以甲状腺功能减低所占比例最高（23.8%），有研究显示RA患者中抗TPO-Ab和TG-Ab阳性率分别为37%和23%，且患病率明显高于健康对照组^[12]。同时，也有研究指出RA伴发AITD的发病率虽然高于健康人群，但差异无统计学意义，并认为系统性免疫紊乱并发器官特异性自身免疫紊乱较少的结论^[13]。

本研究显示，AITD组中女性占比高于对照组（P＜0.05），分析原因可能与雌激素水平有关。有报道指出雌激素在RA伴发AITD发病过程中具有重要作用^[14]。雌激素作为类固醇激素的一种，主要通过雌激素受体α和雌激素受体β发挥生物学效应，这两种受体作用在靶细胞后可刺激特异性基因转录，在不同的基因编码下，可在T细胞和B细胞上表达。受体结构及受体功能的不同组成了雌激素异常活动的基础，导致调节通路紊乱，从而引起自身免疫病的发生。Logistic回归分析显示，补体C3是RA伴发AITD的独立危险因素。补体C3、C4对AITD的发病具有重要意义。补体作为一种具有酶活性的糖蛋白，具有防御机制、免疫调节等作用，而补体C3含量最高、作用明显，是补体激活途径的重要组成部分。AITD发病过程中TPOAb和TgAb抗体的显著升高加剧了对甲状腺细胞的破坏，大量补体参与到自身的免疫反应，致使补体水平呈下降趋势^[15]。

综上所述，RA患者伴AITD发病率较高，补体C3为RA并发AITD的高危因素，临床应重视对RA患者尤其女性甲状腺相关指标的筛查，以早诊断，早干预。本研究也存在以下不足，如样本量不足，缺少基础实验。未来扩大样本量，以验证结论的可靠性，并进行相应基础研究，明确具体作用机制。

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