基于5 mm胸腔镜+CO2人工气胸微单孔方法行交感神经切断手术在手汗症微创手术中的应用效果

--论著--

（1.赣南医学院 江西 赣州 341000,2.赣南医学院第一附属医院 江西 赣州 341000）

资助项目： 国家自然科学基金（81860337）；江西省自然科学基金重点项目（20202ACBL206014）；江西省自然科学基金面上项目（20192BAB205009）；江西省卫健委科技计划项目（20201080）；国家卫健委卫生科技发展研究中心项目（2019ZH-07E-003）；江西省卫健委科技计划项目（202130660）；江西省中医药科技计划一般项目（2020B0214）

^*通信作者：唐志贤，E-mail:tzhixian2020@gmu.edu.cn

摘要： 目的    探究基于5 mm微单孔胸腔镜+CO₂人工气胸方法行交感神经切断手术在手汗症微创手术中的应用效果。方法    选取2017年1月至2020年7月本院收治的手汗症患者20例，随机分为甲组（传统胸腔镜手术治疗，n=13）和乙组（基于5 mm胸腔镜+CO₂人工气胸方法，n=7）。比较两组临床效果。结果    两组术后无手汗率、轻微手汗率、复发率比较差异无统计学意义。乙组术后疼痛评分低于甲组。乙组手术时间、住院时间短于甲组（P＜0.05）。术前两组DLQI评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组DLOI评分均低于治疗前，且乙组低于甲组（P＜0.05）。乙组切口不愈合率低于甲组（P＜0.05）。结论    应用基于5mm微单孔胸腔镜+CO²人工气胸方法行交感神经切断术治疗手汗症，效果显著，可明显改善患者临床症状，且安全性高，值得临床推广运用。

关键词： 手汗症；微创手术；5 mm胸腔镜；人工气胸；交感神经切断手术；微单孔

Application of sympathectomy based on 5mm micro single hole thoracoscope and CO2 artificial pneumothorax in minimally invasive surgery for hand hyperhidrosis

SANG Chengpeng1, RAO Dingyu1, ZHU Shenyu2, ZHANG Zuxiong2, GU Liang2, FENG Jianwei 2, ZHAN Lifang2, KONG Liyun2, LIU Yuan2, XIE Chunfa2, TANG Zhixian2*

(1. Gannan Medical College, Ganzhou, Jiangxi 341000, 2. First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College, Ganzhou, Jiangxi, 341000, China)

Abstract: objective  To explore the effect of sympathectomy based on 5mm thoracoscope and CO2 artificial pneumothorax in minimally invasive surgery for hand hyperhidrosis. Methods  20 patients with palmar hyperhidrosis treated in our hospital from January 2017 to July 2020 were randomly divided into group A (traditional video-assisted thoracoscopic surgery, n = 13) and group B (based on 5 mm video-assisted thoracoscopy+CO₂ artificial pneumothorax, n=7). The clinical effects of the two groups were compared. Results there was no statistical difference in no hand sweat rate, slight hand sweat rate and recurrence rate between the two groups. The postoperative pain score in group B was lower than that in group A. The operation time and hospital stay in group B were shorter than those in group A (P＜0.05). There was no significant difference in DLQI score between the two groups before operation, but after treatment, the DLOI score in both groups was lower than that before treatment, and that in group B was lower than that in group A (P＜0.05). The rate of incision nonunion in group B was lower than that in group A (P＜0.05). Conclusion  Sympathetic neurotomy based on 5mm micro single hole thoracoscope and CO2 artificial pneumothorax is effective in the treatment of hand hyperhidrosis, can significantly improve the clinical symptoms, and is safe, so it is worthy of clinical application.

Key words: Hand hyperhidrosis; Minimally invasive surgery; 5 mm thoracoscopy; Artificial pneumothorax; Sympathectomy; Micro single hole

手汗症一种表皮排汗障碍疾病，是由交感神经兴奋异常所致，多见于幼年、青春期阶段，临床表现为手部持续呈水滴状出汗，导致患者排汗量远高于正常代谢水平^[1-2]。目前，治疗方式以CT穿刺、离子电渗疗法及胸腔镜下交感神经切断手术等。其中胸腔镜下交感神经切断手术具有微创、创伤小、恢复快等特点，是目前临床唯一的长效根治的治疗方式^[3-4]。基于此，本研究探究基于5 mm微单孔胸腔镜+CO₂人工气胸方法行交感神经切断手术在手汗症微创手术中的应用效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1   临床资料    选取2017年1月至2020年7月本院收治的手汗症患者20例，随机分为甲组（n=13）和乙组（n=7）。甲组男8例，女5例；年龄15～35岁，平均（23.25±2.37）岁。乙组男4例，女3例；年龄14～36岁，平均（23.41±2.29）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。

纳入标准：均属原发性手汗症；手汗症分级为中度或重度患者；均符合手术适应证；研究已通过医院伦理委员会审核批准；患者及家属均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。排除标准：继发性手汗症者；重度胸腔粘连者；胸膜肥厚者；重度窦性心动过缓者；凝血功能障碍或出血倾向者。

1.2   方法    甲组采用传统单孔胸腔镜手术治疗，全身麻醉后，患者取平卧位，从两侧胸大肌外侧近腋窝处行切口，长约3 cm，置入胸腔镜，不灌注CO₂，置入吸引器和电钩。乙组采用基于5 mm胸腔镜+CO₂人工气胸行交感神经切断手术，均接受气管插管全身麻醉，患者取斜坡半坐仰卧位（45°），双侧手臂外展，与躯干呈直角，并将手臂固定于手架上，在不影响手术进展的情况下，提高患者舒适度。①基于5 mm胸腔镜+CO₂人工气胸：从患者两侧胸大肌外侧近腋窝处行切口长约5 mm，置入5 mm Troca，与CO₂气腹机连接，持续低流量充气2～3 L/min，维持胸内压在5～6 mmHg之间，使患侧肺萎缩，5 mm胸腔镜置入后确认。②交感神经灼断手术：退出Troca置入电钩后再置入Troca和腔镜。暴露第4肋与左侧交感神经相交区域，电钩灼断，并向两侧扩大约2 cm，用一次性体温传感器测量手掌部体温上升0.5～1 ℃，检查明显无出血后，退出器械，置入22#胸腔闭式引流管，另一端置于水面下，以缝合肌层最后1针时医嘱麻醉师膨肺排气，排净后排除胸管，缝合切口。以同样的原理及方法，处理对侧交感神经链。术中密切监测患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度等）。术后第1天复查胸部立位片无异常后于第2天出院。若胸片示中量以上气胸或积液，或疼痛，或术后麻醉复苏后遗症状明显，则继续留院治疗。

1.3   观察指标    比较两组治疗效果、临床指标、生活质量及切口不愈合率。治疗效果包括无手汗、轻微手汗、反弹。包括术后疼痛评分（VAS评分）和住院时间。生活质量采用皮肤病生活质量指数量表（DLQI），共10个问题，每个0～3分，总分0～30分，分数越高表明生活质量越差。随访1个月记录两组切口不愈合例数，并计算切口不愈合率。

1.4    统计学方法    采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用X²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组治疗效果比较    乙组无手汗率高于甲组，轻微手汗率、反弹率低于甲组（P＜0.05），见表1。

表1    两组治疗效果比较[n（%）]

Table 1  Comparison of therapeutic effects between the two groups [n(%)]

2.2    两组临床指标比较    乙组术后疼痛评分低于甲组，住院时间短于甲组（P＜0.05），见表2。

表2   两组临床指标比较（x±s）

Table 2  Comparison of two groups of clinical indicators (x±s)

2.3    两组生活质量评分比较    术前，两组DLQI评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组DLOI评分均低于术前，且乙组低于甲组（P＜0.05），见表3。

表3    两组生活质量评分比较（x±s，分）

Table 3  Comparison of quality of life scores between the two groups (x±s, scores)

2.4    两组切口不愈合率比较    甲组，切口不愈合4例，切口不愈合率为30.1%；乙组，切口不愈合0例，乙组切口不愈合率低于甲组（X²=4.658，P=0.031）。

3  讨论

手汗症临床常见功能性局部异常多汗症，主要是指在患者在高温、紧张时，交感神经异常亢进，增加手掌排汗量^[5]。手汗症分为原发性和继发性，目前，前者病因尚不明确，可能是因外分泌腺，引起手部异常多汗，而后者好发于中枢神经系统疾病、内分泌失调等患者^[6]。一旦手汗症发生，患者应立即入院接受相关检查，从而排除继发性因素。手汗症虽不会对患者健康造成较大影响，但严重影响患者的心理健康，导致患者生活质量降低。目前，临床尚未彻底阐明手汗症出现的原因，但相关研究指出^[7-8]，手汗症与患者机体温度调节系统紊乱、交感神经系统功能亢进等有关。

目前，胸腔镜交感神经切断术仍是治疗手汗症患者高效且持久的微创治疗方式，现已成为手汗症治疗的金标准^[9-10]。胸腔镜交感神经切除术主要通过切断患者T3～T4交感神经链，减轻其张力，从而使汗腺功能降低，进而减少汗液分泌量^[11]。既往胸腔镜交感神经切断术施以三孔或双切口治疗为主。但近年来，单孔胸腔镜下交感神经切断术正逐渐应用于临床。

本研究结果表明，两组术后无手汗率、轻微手汗率、复发率比较差异无统计学意。乙组术后疼痛评分低于甲组。乙组手术时间、住院时间短于甲组（P＜0.05）。术前两组DLQI评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组DLOI评分均低于治疗前，且乙组低于甲组（P＜0.05）。乙组切口不愈合率低于甲组（P＜0.05）。

分析原因为，CO₂人工气胸相当于人工控制张力性气胸，实施CO₂人工气胸虽可暴露极佳的治疗效果，但因张力性气胸及纵膈摆动的影响，引起患者出现血流动力学和心律失常改变^[12-13]。但本研究中，对乙组患者实施CO₂人工气胸以5～6 mmHg压力输入CO₂形成气胸后，术野充分暴露，大多数患者未出现循环衰竭和心律失常等表现，但有1例患者出现血压下降，关停CO₂后血压可恢复至正常。体位及胸腔内正压导致血压下降，关停CO₂后既不影响手术操作，又可恢复正常血压。5 mm胸腔镜只需作1.0 cm切口。为控制切口长度，待光源置入后，胸腔内保留镜头，留出电凝钩通路。术中无需单肺通气，手术体位为斜坡半坐仰卧位，肺受重力与正压双重影响出现萎陷下坠，可充分显露手术区域的交感神经链^[14]。此外，手术结束后，患者无不良反应发生，术后24 h行X线检查，患者气胸均在5%～20%之间，未予以任何处理。乙组患者出血量较少，多数是切口少量出血，无血胸。一般情况下，于术中直视下，仔细认真操作，出血几率较低，操作时应注意电钩不可在胸腔内盲目进出。首先，于无血管区，使用电凝钩将胸膜烧灼开。主要是因为，交感神经干内侧存在较粗大血管，然后紧抵肋骨表面，灼胸膜、神经、骨膜，亦可同时电凝。

转移性多汗（TH）是胸腔镜交感神经链切断术后的最常见并发症，涂远荣^[15]指出，术后发生TH与传入神经纤维和传出神经纤维冲动系统功能紊乱所致全身汗液重新分布有关。主要表现为胸、腹、背等地出汗，头面部、足部一般不会出现^[16-17]。随着时间的增加，多数代偿性多汗逐渐减轻直至消失^[18-19]。虽然本组患者并未出现代偿性多汗，但由于重度代偿性多汗会引发强烈的不适感，因此，仍需引起足够的重视^[20,21]。

综上所述，于手汗症微创手术中，应用5 mm微单孔胸腔镜+CO₂人工气胸行交感神经切断手术，效果显著，可明显改善患者生活质量，值得临床推广运用。但研究中仍存在不足，如研究时间短、样本量较少等，将在今后的工作中，增加研究时间，扩大样本量，为临床提供更丰富的参考依据。

参考文献

[1]    许博,陈献国,王叶萍,等.胸腔镜下T4胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症的临床研究[J].浙江医学教育,2020,19(3):48-50-54.

[2]    唐艳辉,莫干花.快速康复外科理念在原发性手汗症患者围术期护理中的应用[J].名医,2020(04):138-139.

[3]    刘汉兴,李锦润,林泽霖.单腔和双腔气管导管插管在手汗症患者胸腔镜下胸交感神经切断术中的应用[J].中国社区医师,2020,36(12):20-21.

[4]    李冬,沈琦斌,顾勤花,等.加速康复外科在胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症中的应用[J].中国现代医生,2020,58(04):104-107.

[5]    曹淑娟,占晓洪,雷辉明.胸腔镜下交感神经切断手术对手汗症患者术后心率变异性的影响[J].中国药物与临床,2019,19(24):4327-4329.

[6]    冯宇名.胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症22例疗效观察[J].名医,2019(09):25.

[7]    张自正,陈刚,林宇,等单孔法与二孔法胸腔镜手术治疗重度手汗症的效果比较[J].广东医科大学学报,2019,37(02):194-197.

[8]    罗猛,孔德淼,陈臣,等.不留置胸腔引流管对胸腔镜交感神经干切断术后手汗症患者的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2019,30(09):1469-1471.

[9]    Glaser DA , Hebert A , Pieretti L, et al. Understanding Patient Experience With Hyperhidrosis: A National Survey of 1,985 Patients[J]. Journal of Drugs in Dermatology Jdd, 2018,17(4):392.

[10]  Xiu-Feng L, Man-Chang Y U, Jin-Dong Z, et al. Clinical Observation of the Miradry for Treating Axillary Hyperhidrosis and Osmidrosis[J]. Chinese Journal of Aesthetic Medicine, 2019,19(5):356-359.

[11]  Kristen RicchettiMasterson, J Morel Symons, Molly Aldridge, et al. Epidemiology of hyperhidrosis in 2 population-based health care databases[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2018,78(2):358-362.

[12]  申帅辉,王玲,郝文,等.单腔气管插管二氧化碳人工气胸用于胸腔镜食管癌手术的研究进展[J].山西医药杂志,2018,47(9):1017-1018.

[13]  任运钦,李坤,葛衡江,等.人工气胸对食管癌切除术患者围术期凝血-纤溶功能的影响[J].局解手术学杂志,2019,28(6):481-485.

[14]  袁凯,王勇,童继春,等.胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症22例疗效观察[J].实用临床医药杂志,2018,22(11):41-43.

[15]  涂远荣,林敏,陈剑锋,等.胸交感神经切断术治疗原发性手汗症2206例:10年结果和分析[J].中国微创外科杂志,2017,17(2):99-103.

[16]  温国欢.胸腔镜下交感神经链切断术治疗手汗症的围手术期护理分析[J].中国保健营养,2019,29(11):246.

[17]  彭枫源.单孔胸腔镜不同麻醉方式下交感神经切断术治疗手汗症的临床研究[J].医学美学美容,2018,027(003):12-13.

[18]  李杰实,卓宜盟,李忠,等.胸腔镜下交感神经链切断术治疗手汗症的远期效果和并发症分析[J].中外医疗,2018,37(11):106-107,110.

[19]  罗猛,孔德淼,陈臣,等.不留置胸腔引流管对胸腔镜交感神经干切断术后手汗症患者的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2019(9):1469-1471.

[20]  叶艺旺,刘继先,彭旭兴,等.非气管插管胸腔镜双侧交感神经链切断术治疗手汗症可行性分析[J].继续医学教育,2018,32(3):112-113.

[21]  郑兆伟,潘秋霞,董礼文,等.胸腔镜下交感神经链切断术两种麻醉方法对手汗症康复的影响[J].浙江临床医学,2018,20(8):1356-1357.