时间：2020-03-26 15:50 来源：当代医学 作者：李继龙，刘继辉
临床
To compare clinical effects in patients
with skeletal class III malocclusion treated by bone anchorage and class III
intermaxillary traction
（沈阳市口腔医院正畸科，辽宁 沈阳 110000）
摘要：目的 比较应用骨性支抗与Ⅲ类颌间牵引矫治骨性Ⅲ类错牙合患者颌面部软硬组织的变化及对颞下颌关节结构的影响。方法 在2014年3月至2017年5月随机选取本院收治的20例成人骨性Ⅲ类错牙合患者。实验组10例，应用微种植支抗拉下颌牙列整体远中移动；对照组10例应用Ⅲ类颌间牵引治疗反牙合，矫治结束后对患者垂直向、矢状向及关节的变化进行测量，对矫治前、后各测量项目进行配对t检验。结果
两组患者下颌骨前后位置关系均未改变，面型均有一定程度改善。实验组下颌切牙以整体移动为主，对照组以倾斜移动为主。实验组矫治前后磨牙没有明显伸长，下颌平面角没有进一步增加。结论 两种矫治方法均无法改变上下颌骨的相对位置关系，但实验组在对磨牙垂直方向的控制上及切牙唇倾度的控制上明显优于对照组。对软组织及颞下颌关节的影响方面差异无统计学意义。
关键词：骨性Ⅲ类错牙合；Ⅲ类颌间牵引；骨性支抗
骨性Ⅲ类错牙合畸形是临床常见的病例，由于上颌骨发育不全或下颌发育过度或二者兼有造成[1]，导致前牙反牙合，磨牙呈近中关系，极大影响患者美观。临床常用远中移动下颌牙列的矫治方法进行治疗，如下颌J钩，固定矫治技术结合Ⅲ颌间牵引、多曲方丝弓矫治技术以及骨性支抗等[2]。本文主要研究Ⅲ颌间牵引与骨性支抗的临床治疗效果比较。
1
资料与方法
1.1
临床资料
选取2014年3月至2017年5月，在沈阳市口腔医院正畸科就诊的成人骨性Ⅲ类错牙合畸形患者20例。其中男12例，女8例，平均年龄22岁。分组方法：根据患者的治疗意愿，采用种植钉或Ⅲ类颌间牵引进行治疗，分为实验组与对照组，各10例。
1.2
纳入标准
-4.0°≤ANB≤0°；上下牙弓轻度拥挤；双侧磨牙为近中关系；前牙反覆牙合、反覆盖；下颌不能自行后退；无牙齿先天缺失；无正畸治疗史；软组织侧貌为
Ⅲ 类凹面型。
1.3 排除标准 口腔卫生欠佳，曾有过正畸治疗史，牙列缺失，有全身系统性病史，不能
按时复诊配合治疗的患者。
1.4
材料
弹性橡皮圈；自攻微种植钉，直径1.5mm，长度 8～11mm。
1.5
方法
两组均采用直丝弓矫治技术排齐整平，实验组在下颌外斜线处植入支抗钉整体远中移动下颌牙列；对照组应用Ⅲ类颌间牵引纠正反牙合。治疗前后分别拍摄CBCT进行测量，测量项目：①SNA：蝶鞍中心、鼻根点、上牙槽座点所构成的交角；②SNB：蝶鞍中心、鼻根点、下牙槽座点所构成的交角；③ANB：鼻根点与上、下牙槽座点所形成的角；④U1-SN（°）：上颌中切牙长轴与SN的交角；⑤L1-MP（°） ：下颌中切牙长轴与下颌平面的交角；⑥U6-PP（mm）：上磨牙到腭平面的垂直距离；⑦SN-MP（°）：SN平面和下颌平面的交角；⑧UL-EL：上唇最凸点到鼻尖点与软组织颏前点连线的最小距离；⑨LL-EL：下唇最凸点到鼻尖点与软组织颏前点连线的最小距离。颞下颌关测量：在髁突最大横断面上做平行于髁突长轴的斜矢状切，在髁突最大横断面上做垂直于髁突长轴的斜冠状切，采用Kamelchuk法［3］测量颞下颌关节的前、上、后间隙，采用Ikeda法［4］测量颞下颌关节的内、外侧间隙。观察治疗前后髁状突及关节窝的变化。
1.6 统计学方法 本研究数据均用SPSS13.0 软件对患者所有治疗前、后测量数据进行配对 t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
表1 微种植支抗组矫治前后的线距及角度的测量（n=10，x±s）
|
测量项目 |
矫治前 |
矫治后 |
差值 |
P |
|
SNA（°） |
80.50±2.75 |
80.54±2.68 |
0.04±1.87 |
0.72 |
|
SNB（°） |
83.45±2.20 |
82.90±2.50 |
-0.55±1.45 |
0.32 |
|
ANB（°） |
-2.95±1.11 |
-2.36±1.32 |
0.59±0.70 |
0.67 |
|
U1-SN（°） |
113.44±8.90 |
114.24±4.35 |
0.80±2.34 |
0.56 |
|
L1-MP（°） |
87.39±6.08 |
82.99±6.68 |
-4.40±1.52 |
0.02 |
|
U6-PP（mm） |
23.21±0.37 |
23.40±0.52 |
0.19±0.01 |
0.89 |
|
L6-MP（mm） |
31.11±0.27 |
29.92±1.04 |
-1.19±0.41 |
0.02 |
|
SN-MP（°） |
34.88±2.39 |
35.76±3.25 |
0.65±1.26 |
0.28 |
|
UL-EP（mm） |
-2.54±2.88 |
-2.27±1.83 |
0.27±0.03 |
0.98 |
|
LL-EP（mm） |
1.29±1.35 |
-0.44±2.79 |
-1.73±0.11 |
0.01 |
|
上间隙（mm） |
2.81±0.51 |
2.82±0.66 |
0.01±0.01 |
0.68 |
|
前间隙（mm） |
2.43±0.81 |
2.45±0.71 |
0.02±0.03 |
0.79 |
|
后间隙（mm） |
2.13±0.82 |
2.15±0.75 |
0.02±0.01 |
0.85 |
|
内侧间隙（mm） |
2.30±0.34 |
2.26±0.90 |
-0.04±0.02 |
0.92 |
|
外侧间隙（mm） |
1.91±0.62 |
1.88±0.51 |
-0.03±0.04 |
0.94 |
表2 Ⅲ类颌间牵引组矫治前后的线距及角度的测量（n=10，x±s）
|
测量项目 |
矫治前 |
矫治后 |
差值 |
P |
|
SNA（°） |
80.51±1.85 |
80.59±2.05 |
0.08±0.22 |
0.71 |
|
SNB（°） |
82.35±0.51 |
81.48±0.87 |
-0.87±0.38 |
0.14 |
|
ANB（°） |
-1.84±2.22 |
-0.89±2.45 |
0.95±0.57 |
0.31 |
|
U1-SN（°） |
108.19±2.3 |
110.21±0.43 |
2.02±2.69 |
0.44 |
|
L1-MP（°） |
84.25±1.71 |
80.83±1.57 |
-3.42±2.71 |
0.04 |
|
U6-PP（mm） |
21.38±0.54 |
24.37±0.78 |
2.99±1.30 |
0.02 |
|
L6-MP（mm） |
31.11±0.27 |
32.40±1.01 |
1.29±0.42 |
0.02 |
|
SN-MP（°） |
34.57±5.73 |
37.01±5.39 |
3.44±0.56 |
0.04 |
|
UL-EP（mm） |
-2.34±2.67 |
-2.17±1.73 |
0.17±0.02 |
0.77 |
|
LL-EP（mm） |
1.30±1.36 |
0.24±2.59 |
-1.06±0.45 |
0.69 |
|
上间隙（mm） |
2.85±0.53 |
2.83±0.69 |
-0.02±0.01 |
0.86 |
|
前间隙（mm） |
2.47±0.81 |
2.43±0.73 |
-0.04±0.01 |
0.75 |
|
后间隙（mm） |
2.16±0.80 |
2.18±0.74 |
0.02±0.02 |
0.87 |
|
内侧间隙（mm） |
2.31±0.31 |
2.29±0.91 |
-0.02±0.01 |
0.79 |
|
外侧间隙（mm） |
1.92±0.65 |
1.90±0.52 |
-0.02±0.01 |
0.98 |
2.1
基骨在矢状方向是的变化
代表基骨矢状方向数据ANB,实验组∠ANB平均增加0.59 °
，对照组∠ANB平均增加0.95 °，差异均无统计学意义。表明无论使用Ⅲ类牵引还是骨性支抗矫治Ⅲ类错牙合在本质上无法改变上下颌骨前后向位置关系（见表1、2）。
2.2 下颌切牙和磨牙位置的变化
2.2.1
矢状方向 实验组上切牙和SN的交角平均增加0.80 °（P>0.05），对照组上切牙和SN的交角平均增加 2.02°，表明矫治前后上切牙唇倾改变无统计学意义。（见表1、2）实验组下切牙与下颌平面的交角平均减少-4.40 °（P＜0.05），对照组下切牙与下颌平面的交角平均减少-3.42 °（P＜0.05），表明矫治前后下切牙舌倾均有统计学意义。（见表1、2）。
2.2.2
垂直方向 对照组上磨牙到腭平面的垂直距离平均增加2.99mm（P＜0.05），差异有统计学意义，表明Ⅲ牵引矫治能引起上后牙伸长。（见表2）实验组上磨牙到腭平面的垂直距离平均增加0.19mm，，差异无统计学意义，表明骨性支抗矫治反牙合对后牙的长度影响较少（见表1）。
2.3
下颌平面的变化 对照组∠SN-MP平均增加3.44° ，差异有统计学意义（P＜0.05），说明下颌向后下发生了旋转，这对Ⅲ类错牙合患者的面型改善不利。（见表2）实验组∠SN-MP增加0.65°，，差异无统计学意义，说明矫治前后下颌平面角无明显变化，这对Ⅲ类错牙合患者的面型改善有利。Knlow[5]研究表明合平面变平坦是矫治骨性Ⅲ类错牙合的关键所在。（见表1）
2.4 软组织的变化 对照组UL-EP平均向前移动0.17mm，实验组UL-EP向前移动0.27
mm ，差异均无统计学意义。对照组LL-EP减少1.06mm （P＜0.05），实验组LL-EP减少1.73 mm （P＜0.05），LL-EP的变化差异均有统计学意义（见表1、2）。
2.5 颞下颌关节的变化 矫治前后实验组和对照组颞下颌关节前、上、后、内、外间隙P值均大于0.05，差异无统计学意义，表明表明无论使用Ⅲ类牵引还是骨性支抗矫治Ⅲ类错牙合对关节间隙均无影响（见表1、2）。
3 讨论
从本研究结果可以看出，成人骨性Ⅲ类患者代偿性掩饰治疗无法使得上下颌骨的相对位置关系发生改变，但通过矫治力对牙齿的抑制作用，却可以在一定程度上改善患者的面型，纠正患者的反牙合，有利于骨性Ⅲ类患者的矫治。另外应用种植支抗可使下颌磨牙达到整体远中移动的效果，且种植体支抗能较好控制后牙垂直高度，防止上颌后牙的伸长，从而利于高角型骨性Ⅲ类错合畸形的矫治。
Ⅲ类牵引作为矫正前牙反牙合的手段，在临床中已经应用很多年，主要通过远中竖直下颌磨牙获得间隙，所以牙齿以倾斜移动为主，且较难控制后牙垂直高度，易造成上颌磨牙的伸长，引起下颌后旋，对高角病例容易产生不良影响。同时反牙合患者往往存在上颌牙弓狭窄的问题，长时间的Ⅲ类牵引会进一步加重上颌牙弓狭窄的问题，所以应用种植体支抗进行下颌牙列的整体内收，能够有效避免这些副作用[7]。
对骨性Ⅲ类错合畸形患者而言，面型的改善是矫正的主要目的，临床医师应着重关注面部软组织侧貌的美观协调,尽可能改善面型。据金军等[8]研究，面下1/3的各软硬组织测量指标对面部美观协调影响较大。本实验发现采用种植体支抗或者Ⅲ类颌间牵引均能明显改善软组织侧貌，临床上达到比较理想的效果，但微种植支抗改善容貌的同时，能够有效规避Ⅲ类牵引带来的负效应。但是临床病例问题多种多样，应针对不同的病例选择不同的方法，具体问题具体分析，宜采用更为适合的方法进行治疗，而不是一味追求某一种方法。
参考文献
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joint space analysis[J]．Cranio,1996,14(1):23-29.
[4]keda K,Kawamura A,Ikeda R.Assessment of Optimal Condylar
Position in the Coronal and Axial Planes with Limit-ed Cone-Beam Computed
Tomography[J]．JProsthodont,2011,20(6):432-438.
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compensations[J].Angle Orthod,1971,41(4):271-285.
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[7]刘俊英,耿素燕.轻中度骨性Ⅲ类错拾的非拔牙早期正畸治疗[J].全科口腔医学杂志2015,2(10):59,61.
[8]金军,冷军,段银钟．影响成人骨性Ⅲ类错牙合侧貌的软硬组织相关性分析[J]．中国美容医学,2005,14(1):41．