回肠膀胱扩大术在神经源性膀胱治疗中的应用

栏目：论著

（恩施市中心医院泌尿外科，湖北  恩施  445000）

摘要：目的  探讨应用回肠膀胱扩大术治疗神经源性膀胱（NB）的效果，为临床治疗提供合理参考依据。方法  选取2018年5月至2019年5月收治的74例患有NB症状患者，随机数字表法分为对照组与观察组，对照组采取膀胱自扩大术，观察组实施回肠膀胱扩大术。比较两组基本指标、充盈期最大膀胱内压、腹压及并发症。结果  对照组术前平均安全容量高于观察组，对照组术后平均安全容量低于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组与观察组术后的平均安全容量均高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组手术花费时间与术后进食时间短于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者充盈期最大膀胱内压与腹压值均有下降，观察组较对照组降低更显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义。结论  NB应用回肠膀胱扩大术根治效果显著，能提高膀胱与尿道括约肌功能，但其手术时间相对较长，并发症相对多，临床建议根据适应证选择合适术式。

关键词：回肠膀胱扩大术；神经源性膀胱；膀胱自扩大术；治疗

Application of ileum augmentation cystoplasty in the treatment of neurogenic bladder

Chen Shengpu

(Department of Urology, Enshi Central Hospital, Enshi, Hubei, 445000, China)

Abstract: Objective  To investigate the effects of ileum augmentation cystoplasty in the treatment of neurogenic bladder (NB) and provide a reasonable reference for clinical treatment. Methods  Seventy-four patients with NB symptoms admitted from May 2018 to May 2019 were selected. They were divided into the control group and the observation group by the random number table method. The control group was treated with bladder autoaugmentation while the observation group was treated with ileum augmentation cystoplasty. Basic indicators, the maximum intravesical pressure during filling period, abdominal pressure and complications were compared between the two groups. Results  The average safe volume of control group was larger than that of observation group before operation. After operation, the average safe volume of control group was smaller than that of observation group (P＜0.05). The average safe volume of both groups were increased after operation (P＜0.05). The duration of operation and postoperative feeding time of control group were shorter than those of observation group (P＜0.05). After treatment, the maximum intravesical pressure during filling period and abdominal pressure of both groups decreased, and the decrease was more obvious in the observation group than the control group (P＜0.05). There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups. Conclusion  Ileum augmentation cystoplasty is significantly effective in the treatment of NB. It can improve the bladder and urethral sphincter function, but the duration is relatively longer, and complications are relatively more. It is recommended to choose appropriate surgery according to the indications.

Key words: Ileum augmentation cystoplasty; Neurogenic bladder; Bladder autoaugmentation; Treatment

神经源性膀胱（NB）为脊髓损伤后较多见的并发症，是人体脊髓反射到中枢、体神经、交感与副交感协同作用产生排尿现象，当相关神经遭受损害后，会使人体排尿功能障碍，妨碍尿液从肾脏经输尿管到膀胱的流动，进而形成肾脏积水，导致肾脏功能受到损伤^[1-2]。有研究^[3]表明，回肠膀胱扩大术治疗能增强患者膀胱顺应性，该方法通过降低其膀胱内压使患者尿道功能得到改善，进而抑制肾功能损伤。本院对NB患者应用回肠膀胱扩大术治疗，并探讨治疗效果，旨在为临床治疗NB提供参考，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料  选取2018年5月至2019年5月收治的74例患有NB症状患者。纳入准则：多样因素引发的NB，临床资料完善，进行泌尿系统相关影像检查；排除准则：非NB造成的肾功能损伤，无法按时复诊检查尿流动力学，哺乳期或妊娠期，严重肝肾功能不全和内分泌相关病症。根据随机数字表法分为观察组与对照组，各37例。两组患者发病时间均为2～10个月，年龄28～65岁。观察组患者男24例，女13例；平均年龄（42.73.8）岁，平均发病时间（4.80.7）个月。对照组患者男27例，女10例；平均年龄（43.22.8）岁，平均发病时间（4.80.6）个月。两组患者临床资料相比差异无统计学意义，有可比性。本研究经伦理委员会审批合格，患者自愿签署同意书。

1.2  方法 

1.2.1  对照组  采取膀胱自扩大术。患者硬膜外进行麻醉分离膀胱，下腹正中间下刀切口，沿着膀胱顶部的冠状部分来切开膀胱的肌层，使膀胱的黏膜膨出。术后患者间歇导尿可自行清洁，导尿间歇根据安全膀胱容量计算^[3]。限制饮食，作息规律，戒烟酒。

1.2.2  观察组  实施回肠膀胱扩大术。患者全身麻醉，从耻骨联合处开始至耻骨联合与脐部的中点处，再进行向右上方折至脐部与髂前上棘中点处进行切口，腹部打开后，再到距离回盲瓣的15cm处，选择一节运转状态优秀长度为15cm的回肠进行切断游离，用1%新霉素溶液等对游离的回肠进行多次冲洗，到回液能见度清晰。把游离的回肠近端进行关闭缝合。选择病变的弯缩膀胱壁进行适当切除，剩余部分和游离的回远端进行缝合，引流膀胱。把游离肠放于腹膜外部，后腹膜与游离肠袢系膜缘进行缝合，最后逐层的对腹壁切口进行缝合。术后开始每天对膀胱进行冲洗到拔管截止，两星期后检查排尿是否顺利，顺利后拔管^[4]。饮食、作息有规律，严禁烟酒。

1.3  观察指标  ①比较基本指标即术前、术后平均安全容量，术后进食与手术时间；②比较充盈期最大膀胱内压与腹压；③比较两组患者产生的并发症。

1.4  统计学方法  采用SPSS20.0软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行x²或连续性校正x²检验，计量资料用（）表示，行t检验；以P＜0.05为差异具统计学意义。

2  结果

2.1  基本指标比较  对照组术前平均安全容量高于观察组，对照组术后平均安全容量低于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组与观察组的术后平均安全容量均高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组手术花费时间与术后进食时间低于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1  两组基本指标比较（）

Table 1 Comparison of two groups of basic indicators ()

2.2  充盈期最大膀胱内压与腹压比较  治疗后两组患者充盈期最大膀胱内压与腹压值均有下降，观察组较对照组降低更显著，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2  两组充盈期最大膀胱内压与腹压的比较（，cmH₂O）

Table 2  Comparison of maximum bladder pressure and abdominal pressure between two groups during filling period (, cmH2O)

注：与同组治疗前比较，^aP＜0.05

2.3  并发症比较  治疗后两组并发症发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3  两组患者并发症比较

Table 3  Comparison of complications between the two groups of patients

3  讨论

NB是由神经受到损害或病变产生的膀胱或尿道的括约肌功能性障碍，会引发膀胱尿道协调性功能失常，进而导致尿潴留或肾功能损害等疾病，严重恶化会导致患者死亡。逼尿肌活动过量会使膀胱收缩或有漏尿现象产生，日积月累导致膀胱内壁逐渐增厚与纤维化，膀胱储存容量变小，尿路出现扩张与产生积水现象^[5-6]。采取治疗的主要目的是保护患者肾功能不受损害，实施排尿控制，低压储尿或排尿来缓解患者症状使膀胱产生平衡，减低泌尿系统受到感染后产生的并发症，使患者生活质量得到提升。回肠膀胱扩大术通过提高膀胱的顺应功能，减弱膀胱的内在压力，增强尿道功能，从而保护肾功能，提升储尿与排尿的能力^[7]。

本研究结果显示相比膀胱自扩大术，观察组实施回肠膀胱扩大术花费时间相对长，术后进食时间晚，这可能与回肠膀胱扩张术中需将一段肠管截取有关，手术相对复杂且对消化系统有一定的影响。通过观察安全容量，发现两种术式均能有效提高患者安全膀胱容量，改善膀胱顺应性。而对照组术前安全容量比观察组明显多，提示膀胱自扩大术适应于术前安全容量多者；同时观察组术后安全容量相对对照组显著多，这可能与回肠膀胱扩张术使肠袢去管化有关。人体大脑神经反射排尿的过程里，在尿道功能的充盈期，维系膀胱的充盈性能极大程度减弱漏尿与尿失禁，对NB的产生起到预测作用。由于相关反射神经的回路遭到损害，尿道功能失常，充盈期的膀胱受到腹压提升与逼尿肌活动等因素，无法维系准确的尿道相关的闭合压^[8]。膀胱在运转储排尿液的过程时会产生相应内压，即为腹压与逼尿肌压协同作用生成的，具有动态的变化，但逼尿肌压无法进行直接的测量，故采取膀胱的内压减腹压值估算出其值^[9]。膀胱的内压不断增长，逼尿肌不停维持兴奋状态，导致输尿管无法感受到压迫，从而导致输尿管口不能关闭，腹压过高会增加膀胱的内压，膀胱内压增大会导致膀胱壁缺血，壁间输尿管功能受损^[10-11]。患者表现为充盈期最大膀胱腹压与内压增加，上尿路损害提升。本研究表示应用回肠膀胱扩大术充盈期最大膀胱内压与腹压值明显降低，使储排尿的期间膀胱压力恢复到安全值域内，极大程度减弱尿液向上尿路反流。减低膀胱内压力，使上尿路向膀胱内输送尿液的阻碍减低，明显解决尿路扩张积水，改善肾脏功能。分析其原因：回肠膀胱扩大术让膀胱内壁增厚与纤维化得到抑制，改善患者排尿功能与膀胱的存储能力。另外观察组并发症相对对照组多，但组间比较差异无统计学意义，这可能与回肠膀胱扩张术医师操作水平高或样本例数少有关，关于回肠膀胱扩大术治疗安全性有待日后进一步研究。

综上所述，在治疗NB中应用回肠膀胱扩大术效果明显，能有效改善膀胱与尿道括约肌功能，值得临床进一步应用与推广。

参考文献

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