舒芬太尼在子宫全切术快速康复的临床研究

时间:2020-01-19 11:40 来源:当代医学 作者:喇海英1,温建忠2

栏目:论著


 


1.北京市密云区妇幼保健院麻醉科,北京  1015002.北京眼科医院麻醉科,北京  100730

通讯作者:喇海英,E-mailLHY.g163.com

摘要:目的  比较小剂量盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼和单纯盐酸罗哌卡因在腰硬联合麻醉下妇科子宫切除术中的临床应用效果。方法  40ASAⅡ级行择期子宫肌瘤行子宫全切术患者随机分为两组。选择L23L34间隙蛛网膜下腔穿刺成功后,分别注入0.75%罗哌卡因15 mg +舒芬太尼5μg(观察组n=20例)和0.75%罗哌卡因20mg(对照组n=20例)。观察记录两组患者腰麻后寒战、牵拉反应等不良反应的发生情况。结果  观察组患者寒战、牵拉反应明显低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P0. 05)。结论  0.75%罗哌卡因15 mg +舒芬太尼5μg腰麻用于妇科子宫切除术预防寒战和牵拉反映的麻醉效果确切,且不良反应少,能提高子宫全切术患者的安全性和舒适性。

关键词:罗哌卡因;舒芬太尼;腰硬联合;子宫全切术

The clinical study of sufentanil in the rapid recovery of uterus total hysterectomy

 La haiying1, Wen jianzhong2

1. Department of Anesthesiology, Maternal and Child Health Care Center, Beijing, 101500, China; 2. Department of Anesthesiology, Eye Hospital of Beijing, Beijing, 100730, China)

 Abstract: Objective  To compare the clinical application effect of low-dose ropivacaine combined with sufentanil and ropivacaine alone in gynecological uterus total hysterectomy under CSEA anesthesia. Methods  40 cases of myoma of uterus fibroid who underwent elective uterus total hysterectomy at grade ASAL-II were randomly divided into two groups. After successful subarachnoid space in L2-3 or L3-4 Spaces, 0.75% ropivacaine 15mg+ sufentanil 5ug(n=20 cases in the observation group) and 0.75% ropivacaine 20mg(n=20 cases in the control group) were respectively injected. trembling and traction response ,the adverse reactions during the operation of the administration of lumbar anesthesia in the two groups were observed and recorded. Results  The observation group of patients with trembling and traction response significantly lower than the control group, two groups compare the difference was statistically significant(P0.05). Conclusion  0.75% ropivacaine 15mg+sufentanil 5ug lumbar anesthesia in gynecological uterus total hysterectomy for the prevention of trembling and traction response with few adverse reaction ,the exact effect can improve the safety and comfort of patients undergoing uterus total hysterectomy.

Key words: Ropivacaine; Sufentanil; CSEA; Uterus total hysterectomy

妇科子宫切除术一般采用全麻或腰-硬联合(CSEA)麻醉。但有些患者对全麻有恐惧心理,还有些老年患者很多都并发有呼吸系统疾病,全麻后呼吸系统疾病会诱发或加重,特别是肺部感染,延长了住院时间。所以CSEA为妇科子宫切除术的常用麻醉方式。CSEA这种麻醉方式容易引起寒战、牵拉痛等不良反应,影响患者的舒适度及手术操作。要达到满意麻醉效果,抑制牵拉反应、肌松效果好,临床上可以通过增加局麻药剂量、容量来扩大麻醉平面或静脉注射镇静镇痛药物来控制。但麻醉平面过广和过多辅助用药可导致循环和呼吸抑制,这样处理加大了麻醉风险,辅助用药后,勉强能完成手术。因此,腰硬联合麻醉方法药物选择及使用剂量一直是临床医师研究的重点。该研究观察了小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼在妇科子宫切除术对寒战和牵拉反应进行预防的临床效果。

近年来有学者提出减少鞘内局部麻醉药的用量以降低不良反应的发生率,用阿片类药物复合小剂量局麻药用于腰硬联合麻醉。

罗哌卡因为新型长效酰胺类局麻药,同时具有麻醉及镇痛作用,高浓度时以麻醉效果为主,低浓度时可对感觉神经传导进行有效阻滞,且不会对运动神经造成较大影响[]。此外,其优势还体现在运动阻滞与感觉阻滞效果可分离、心脏毒性低、可收缩外周血管等,且不良反应也更少[1]。舒芬太尼是芬太尼的取代衍生物,其作为阿片类受体高选择性激动剂,镇痛效应强,经蛛网膜下隙给药,可减少术中麻醉药用量,有效预防术中应激反应,使心血管和血流动力学变化更稳定[][2]。有研究脊髓背角密布阿片受体,阿片类药物复合局麻药鞘内阻滞可以产生协同效应,减少局麻药的剂量,增强了阻滞效果,激动脊髓受体产生强镇痛作用,从而更好地抑制术中牵拉反应。

因此,本研究旨在观察小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼鞘内阻滞,评价其效果及安全性,为小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼在子宫全切术中的合理应用提供临床依据。

1  资料与方法

1.1  临床资料  选取20181月至201812月来本院行择期子宫肌瘤行子宫全切术患者40例作为研究对象,年龄3956岁,体质量5580 kg,手术时间90120min。所有患者无手术和腰硬联合麻醉绝对禁忌证,手术均由一组相同妇科医生操作。随机分为两组:观察组20例,对照组20例,两组患者平均年龄、体质量、手术时间、病情程度等临床资料比较差异无统计学意义,具有可比性。纳入标准:子宫肌瘤患者;ASAⅠ~Ⅱ级;本研究经院伦理委员会批准,术前签署知情同意书。排除标准:并存凝血功能异障碍者;合并心、肺疾病者;手术禁忌证者;既往有局麻药阿片类药物过敏史、药物和或酒精滥用者;精神、神经系统疾病病史者。

1.2  麻醉方法  两组患者术前常规禁食8h,入室后予持续4/L吸氧,室内温度2426℃,建立静脉液路,林格液全部放开滴数静脉输入,常规监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征。40例患者随机分为观察组(舒芬太尼组):0.75%罗哌卡因15mg+舒芬太尼 5μg+脑脊液至2.5ml,对照组:0.75%罗哌卡因 20mg+脑脊液至2.5ml0.75%罗哌卡因是国药准字 H20052716 ,齐鲁制药有限公司;舒芬是太尼国药准字 H20054171 ,宜昌人福药业有限公司。两组患者均行腰硬联合阻滞麻醉,取L23 L34间隙穿刺成功后,观察组对照组15s内分别匀速注入配好的药+脑脊液的混合液2.5ml进行麻醉。注入完成后取出穿刺针,向头端方向留置硬膜外腔导管3.54cm。均改为平卧位,当患者血压下降幅度>基础值20%30%时应静脉给予麻黄碱和加快补液,心率<50/min时,静注阿托品。术中根据情况硬膜外追加0.75%罗哌卡因58ml,或辅以度异合剂。以维持足够的阻滞平面,并根据术中血压、心率的变化,给予相应的血管活性药或输液等治疗。

1.3  观察指标  记录两组患者:寒战;牵拉反应。

1.4  疗效评价  寒战评分等级共分 3级,0级:未见寒战;级:轻度寒战,心电图有干扰,上肢无随意运动,面部轻微纤维抽动;级:中度寒战,有1组以上肌群存在明显颤抖; 级:重度寒战,见全身大群肌肉颤动。根据患者术中寒战情况给予辅助药。牵拉反应:指牵拉腹膜时患者恶心呕吐或者肢体扭动。

术中对内脏牵拉反应的影响,评定标准分为:0 级:术中安静,无不良反应;Ⅰ级:轻度不适、恶心,无牵拉痛及呕吐;Ⅱ级:轻度牵拉痛,恶心,无呕吐,鼓肠。Ⅲ级:牵拉痛明显,有恶心、呕吐、躁动,甚至鼓肠。根据患者术中牵拉反应情况给予辅助药,硬膜外给药或静脉予镇静镇痛药物。

1.5  统计学方法  所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理,计量资料以 表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用方差分析,计数资料采用χ2检验,P0.05为差异有统计学意义。

结果

2.1  两组患者术中寒战比较  观察组出现寒战015例;对照组出现寒战03例,观察组明显优于对照组,见表1

两组寒战比较

Table 1 Comparison of two groups of chills

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

组别

例数

寒战

辅助用药(度异)

0

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

观察组

20

15

3

2

0

2

对照组

20

3

10

2

5

7

 

2.2  牵拉反应效果比较  观察组牵拉反应016例,1 2例,Ⅱ级1例,Ⅲ级1例,2例使用了度异合剂;对照组牵拉反应02例,1 5例,Ⅱ级6例,Ⅲ级7例,13例使用了度异合剂;观察组明显优于对照组,见表2

两组牵拉反应、辅助用药情况比较比较

Table 2  Comparison of pull-up reactions and adjuvant medication between the two groups

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

组别

例数

牵拉反应

 

辅助用药(度异)

0

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

观察组

20

 

16

2

1

1

2

 

对比组

20

2

5

6

7

13

 

观察组有一过性轻度瘙痒18例(90.0%);对照组有一过性轻度瘙痒3例(15.0%)。

3  讨论

子宫全切术的特点为盆腔深部操作,手术范围广,需与子宫相关的韧带、肌肉松弛,牵拉子宫时无内脏牵拉反应,这对麻醉医师提出了极大的要求。

CSEA常用于子宫切除术中,但麻醉平面不好控制,平面低时不能抑制牵拉反应,平面高时对循环影响大,安全性差。有报道无论在腰麻还是硬外麻醉的情况下,牵拉痛发生率与麻醉平面并不相关,这是由于罗哌卡因不能完全阻滞内脏神经,从而产生牵拉痛。因此选择麻醉方法、药物及剂量,对于平稳度过围术期,减少不良反应极为重要。布比卡因用于鞘内麻醉由于具有起效快、作用完善、肌松好等特点被应用于妇科手术,但其有对血流动力学干扰较大的缺点。罗哌卡因是长效局部麻醉药,用于脊髓麻醉循环稳定, 但其镇痛效应大约是布比卡因的47%75%,肌松效能也仅为布比卡因60%80%,单纯采用罗哌卡因腰麻有感觉运动阻滞不完善,起效慢,术中牵拉痛明显等缺点[][3]。有研究[[4]认为鞘内舒芬太尼能使剖宫产术腰麻中罗哌卡因的ED50降低28%。研究表明:一般临床浓度剂量的罗哌卡因鞘内注射是安全的。所有这些资料为本研究提供了依据。所以本实验选择0.75%罗哌卡因15mg复合5μg舒芬太尼用于观察组。

罗哌卡因特点是运动-感觉阻滞可分离、心脏毒性低等,不良反应少。低浓度罗哌卡因与布比卡因相比,运动-感觉阻滞分离效果较好。有学者认为鞘内阿片类药物复合局麻药能协同增强感觉神经阻滞而不增加交感神经阻滞,使小剂量局麻药就能具有好的效果,同时减少血管活性药物的应用。通过减少局麻药剂量复合舒芬太尼激动脊髓受体产生强镇痛作用,进而更好抑制术中牵拉反应及牵拉痛。

舒芬太尼属于阿片类药物,是芬太尼的一种衍生物,舒芬太尼与芬太尼药物进行比较,其针对μ受体具有的亲和力要强710倍,与芬太尼相比,其表现的镇痛强度为其510倍。在蛛网膜下腔注射阿片类药物,其脂溶性非常高,可以有效经过患者的血脑屏障以及患者的神经细胞膜向患者的头侧进行扩散,与血浆蛋白结合率为92.5%,而分布容积则小,不仅镇痛强度更大,而且作用持续时间也更长[][5],易向头端扩散产生镇静作用。从而将局麻药物的镇痛药效增加。对运动神经,交感神经不形成抑制,小剂量舒芬太尼即有镇痛作用,脑脊液中含量低,发生呼吸抑制的概率低。罗哌卡因复合舒芬太尼能加强感觉阻滞、延长镇痛时间,维持好的麻醉效果。

寒颤是腰硬联合阻滞麻醉后常见的并发症,发生率最高可达65.0%[] [6]。清醒的患者除主观感觉不适外,还影响手术操作、麻醉监护,并且使患者血糖升高,心率、心律也出现相应变化,耗氧量增加和二氧化碳生成量增加,严重时可出现低氧血症与酸中毒,对患者带来不良影响。

寒战主要指的是麻醉后,患者中心体温下降表现出的一种代偿性的生理反应。原因是对患者进行输液,手术室内温度不适宜,机体暴露,消毒液的挥发,在手术中冲洗以及手术过程中失血过多,都会导致患者寒战。另外患者对手术的恐惧,担心疼痛,也可能导致患者寒战。椎管内麻醉,由于交感神经的阻滞,血管扩张,热量释放。这样,体热快速流失,中心温度迅速下降,进而刺激机体温度感受器而引起寒战反应。寒战时骨骼肌快速节律性收缩而产热,进而维持体温平衡。多数学者认为是一种体温调节现象,为麻醉后中心体温降低的一种生理反应。保温、输入温液体并不能防止寒颤的发生。其机制尚未完全明确,其机制可能与降低寒战阈值有关[][7]。在局麻药中加舒芬太尼5μg能够有效使患者的肾上腺髓质活动有所增强,进而促使肾上腺素和去甲肾上腺素的释放,从而产热增加,而御寒,从而防止或减轻寒战反应。人类的体温调节受中枢神经系统内调定点的控制,药物对防寒反应的干预是通过对脊髓μ受体的激动而提升寒颤阈值或者降低调定点而实现的。观察组出现寒战015例(75.0%),对照组出现寒战03例(15.0%),观察组者Ⅲ级0例,对照组Ⅲ级5例,而本研究复合舒芬太尼后,寒战发生率明显减少,并且见效快。有效地减少不良反应的发生,使患者更舒适。

全子宫切除术手术操作集中在子宫、卵巢、直肠、阴道等盆骶神经支配的内脏神经范围内,手术部位较深,要求麻醉平面控制在T6S4 之间,共阻滞15对以上脊神经才能使腹肌松弛,镇痛完善,尤其是骶神经丛的阻滞要完善[] [8]。由于子宫感觉神经由胸、腰、骶神经共同支配,第12胸椎至第2腰椎(T12L2 )神经支配子宫上段, 第24 骶椎(S2 4)神经支配子宫下段及宫颈[] [9],子宫切除术时若骶神经阻滞不完善,常发生明显牵拉反应以及因骶神经较粗大,常使骶神经阻滞不完善。其原因可能是子宫体和子宫颈的内脏传入脊髓节段分别为T12L1S24 ,而其对应的Head氏皮区脊髓节段分别为T10L1S1 4[] [10],手术探查和牵拉子宫,可引起盆腔S24传入神经纤维兴奋,迷走神经兴奋,导致恶心、呕吐、鼓肠和血压、心率下降等牵拉反应。局麻药中加入少量麻醉性镇痛药如芬太尼、舒芬太尼、吗啡等能减少术中牵拉不适的发生

对照组患者手术探查和牵拉子宫时出现牵拉不适感,部分患者出现恶心呕吐等反应,须使用静脉镇痛药物才可消除。而观察组患者的腰麻药中复合使用了舒芬太尼5μg,术中牵拉反应发生率明显减少,牵拉反应明显受到抑制,麻醉效果显著提高。比较两组术中的牵拉反应,观察组016例,2例使用了度异合剂;对照组02例,13例使用了度异合剂;比较两组术中的牵拉反应,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P0. 05)。观察组多数患者术中存在轻度镇静,其机制还不清楚,需进一步研究。该镇静程度多为患者不易觉察的轻度嗜睡,容易唤醒,且不影响麻醉效果,反而更有利于患者消除对手术的恐惧,使患者更舒适。

观察组有一过性轻度瘙痒18例(90.0%), 对照组有一过性轻度瘙痒3例(15.0%),认为与阿片类药组胺释放有关,具体机制目前还不是很清楚。

舒芬太尼复合罗哌卡因,具有麻醉效应的协同与相加作用。能使麻醉效果更加完善,减少局麻药量,减少不良反应,能够减轻甚至消除术中的牵涉痛。甚至有5例患者在手术结束即自己上床。局麻药用量少,浓度低,有助于控制平面,对患者的循环呼吸影响小,对老年患者更为有利;对运动神经的阻滞程度和持续时间的减少,不仅双下肢能在早时间进行活动和功能锻炼,还能减少下肢静脉血栓的形成有利于早日康复。

综上所述,采用小剂量罗哌卡因+舒芬太尼的方法实施,椎管内麻醉,能够有效预防妇科子宫全切术患者在麻醉后出现寒战的情况,并且降低牵拉反应及牵拉痛的发生率,使患者更快康复。

参考文献

[1]黄志伟.罗哌卡因复合芬太尼麻醉对下肢骨折的疗效观察[J].中国医院用药评价与分析,2016, 16(1):28-30.

[2]谢斌.布比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉用于剖宫产对血流动力学的影响研究[J].四川医学,2016,37(6):654-657.

 

 

[3] Chen X, Qian X, Fu F, et al. Intrathecal sufentanil decreases the median effective dose (ED50)

Of intrathecal hyperbaric ropivacaine for caesarean delivery[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2010,54(3):284-290.

[4]曹志峰.罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].临床医学研究与实践,2016,1(15):75.

 

[5]李喜勇.罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉下对消除盆腔内脏牵拉反应的研究[J].中国医药指南,2016, 14(5):49-50.

[6MATSUKAWA T, SESSLER DI , CHRISTENSEN R, et al. Heat flow and distribution during epidural anesthesia[J]. Anesthesiology, 1995,83(5):961-967.

[7]李静.观察小剂量舒芬太尼在剖宫产术麻醉中预防寒战和牵拉痛的临床效果[J].中国医药指南,2016, 14(4):125.

 

[8]  林洽瑾.临床麻醉学[M].天津:天津科学技术出版社,1992:600.

[ 9] 于频.系统解剖学[M].4.北京:人民卫生出版社,1999:299 -314.

[10]  张培林.神经解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1987:143-164.