右美托咪定联合局麻药头皮神经阻滞在开颅手术中的应用

栏目：论著

           （江西省上饶市人民医院麻醉科 ，江西  上饶   334000）

资助项目：江西省卫健委科技计划（20197451）

摘要：目的  探讨右美托咪定联合局麻药头皮神经阻滞在开颅手术中应用效果。方法  选取2018年2月至2019年4月本院全麻下行开颅手术患者80例进行研究，用随机分组表法将患者分为A组（右美托咪定联合利多卡因头皮神经阻滞，20例）、B组（右美托咪定联合罗哌卡因头皮神经阻滞，20例）、C组（单用利多卡因头皮神经阻滞，20例）、D组（单用罗哌卡因头皮神经阻滞，20例），比较各组血流动力学，镇痛、镇静效果，不良反应发生情况及炎症指标水平。结果  A组和B组在切皮时、手术30min、术毕时MAP、HR低于C组、D组（P＜0.05）。A组和B组患者术后6h、术后24h疼痛评分均低于C组、D组（P＜0.05）。A组和B组患者恶心呕吐发生率显著低于C组、D组（P＜0.05）。A组和B组患者术毕时、术后24h TNF-α、IL-1、IL-6、hs-CRP水平均低于C组、D组（P＜0.05）。结论  右美托咪定联合局麻药头皮神经阻滞麻醉能有效维持患者血流动力学稳定、减轻患者术后疼痛、降低术后炎症反应。

关键词：右美托咪定；头皮神经阻滞；开颅手术；炎症反应

Application of dexmedetomidine combined with local anesthetic scalp nerve block in craniotomy

Yang Jun, Zheng Cui, Jin Minghua, Zhang Fang, Lin Guoxiong, Chen Liangquan

(Department of Anesthesiology, Shangrao People' s Hospital, Jiangxi Province, Shangrao, Jiangxi, 334000, China)

Abstract: Objective  To explore the effect of dexmedetomidine combined with local anesthetic scalp nerve block in craniotomy. Method  Select 80 case of general anesthesia patients in our hospital during Feb.,2018~ Apr.,2019 as studying object, Patients were divided into group A (dexmedetomidine combined with lidocaine scalp nerve block, 20 cases) and group B (dexmedetomidine combined with ropivacaine scalp nerve block, 20 cases), group C (only lidocaine scalp nerve block, 20 cases), group D (ropecaine scalp nerve block alone, 20 cases). Hemodynamics, analgesia, sedative effect, adverse reaction and inflammatory index were compared between the groups. Result  In group A and group B, MAP and HR were lower than those in group C and group D (P＜0.05). The pain scores of group A and group B were lower than those of group C and group D at 6 hours after operation and 24 hours after operation (P＜0.05). The incidence of nausea and vomiting in group A and group B was significantly lower than that in group C and D (P＜0.05). The levels of TNF-α, IL-1, IL-6 and hs-CRP in group A and group B were lower than those in group C and group D (P＜0.05). Conclusion  Dexmedetomidine combined with local anesthetic scalp nerve block anesthesia can effectively maintain hemodynamic stability, reduce postoperative pain and reduce postoperative inflammatory response.

Key word: Dexmedetomidine; Scalp nerve block; Craniotomy; Inflammatory response

头皮神经阻滞为开颅全麻手术辅助麻醉方式及开颅术后镇痛麻醉方式，在清醒开颅手术和术中唤醒麻醉中发挥重要作用。局部麻醉药物为头皮神经阻滞麻醉常用药物，但临床实践发现，单用局部麻醉药物实施头皮神经阻滞麻醉镇痛效果及时间较为局限^[1]。术中及术后疼痛能影响患者正常生理、心理功能，增加患者应激反应，影响患者疾病康复。右美托咪定为临床麻醉中常用镇痛、镇静药物，为探究在全麻开颅手术头皮神经阻滞麻醉中实施效果，本研究报道如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料  选取2018年2月至2019年4月本院全麻下行开颅手术患者80例进行研究。纳入标准：①年龄≥18岁；②ASA为Ⅰ～Ⅱ级；③患者均有开颅手术指征，头皮神经阻滞麻醉指征；④向患者家属讲解此次干预和研究方法，获得患者家属同意。排除标准：①既往颅脑外伤、精神病史、癫痫病史等神经系统疾病病史患者；②长期服用影响神经系统功能药物患者；③严重呼吸系统、心血管系统疾病及肝肾功能严重障碍患者；④视觉障碍、听觉障碍及交流功能障碍患者；⑤老年痴呆、长期饮酒等有明确认知功能障碍病史患者；⑥甲状腺功能减退、免疫功能障碍、严重感染患者。用随机分组表法将患者分为A组、B组、C组、D组，各20例，4组患者男/女、年龄及ASA分级比较差异无统计学意义，见表1。

表1  临床资料比较

Table 1 Comparison of clinical data

1.2  方法  4组患者术前8h禁食，术后2h禁水。入室后积极建立静脉通道，取仰卧位，局部麻醉下行一侧桡动脉穿刺，监测患者血压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO₂）、麻醉深度BIS值，根据患者手术类型和切口位置，对头部进行固定，选定需要进行阻滞头皮神经，常见阻滞神经如下：①眶上神经阻滞：患者取仰卧位，食指扪及眶上切迹，穿刺针垂直进入眶上孔，回抽无血后局部注射麻醉药物1～2ml；②滑车上神经阻滞：与眶上神经内侧约一手指宽度与眶上神经伴行，垂直进针回抽无血后注射麻醉药物0.5～1ml；③颧颞神经阻滞：觀骨后侧、眼眶上边缘，回抽无血后进行小剂量（1～2ml）浸润麻醉即可阻滞颧颞神经，走形在觀骨上，眶上神经和耳颞神经的中间，其分支穿过颞肌筋膜，无论深浅的浸润麻醉都可阻滞；④耳颞神经阻滞：耳颞神经在颞浅动脉内侧与其伴行，阻滞时可在耳屏前约1.5cm处先触摸到颞浅动脉搏动及走行，于近耳侧避开动脉进针，回抽无血后注射局麻药2～3ml；⑤枕大神经阻滞：患者取仰卧位，将头尽量转向一侧，在枕外隆突及乳突连线的内侧1/3和外侧2/3交界处垂直进针，触及颅骨后，回抽无血即可注射局麻药3ml。⑥枕小神经阻滞：在上项线下2cm，枕大神经外侧约2cm处垂直进针，触及颅骨后，回抽无血注射局麻药3ml。A组患者用右美托咪定联合利多卡因头皮阻滞麻醉；B组患者用右美托咪定联合罗哌卡因头皮阻滞麻醉；C组患者单用利多卡因头皮阻滞麻醉；D组患者单用罗哌卡因头皮阻滞麻醉。头皮阻滞麻醉完成后，给予芬太尼3μg/kg、异丙酚2mg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg诱导行气管内插管，术中所有患者采用静-吸复合麻醉维持，采用异丙酚100～150μg/kg/min、瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/min、七氟醚0.8～1.5MAC吸入。

1.3  观察指标  ①比较4组患者上头架前（T0）、上头架时（T1）、切皮时（T2）、手术30min（T3）、术毕时（T4）平均动脉压（MAP）、HR、SpO₂水平。②比较4组患者术后2h、术后6h、术后12h疼痛，采用视觉模拟量表（VAS）进行评估，采用0～10cm刻度尺表示0～10分，10分为剧烈疼痛，0分为无疼痛，由患者主观评定^[2]。③统计并比较4组患者术中及术后相关并发症发生率，包括谵妄、躁动、认知功能障碍、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等。④麻醉前、术毕时、术后24h，抽取患者静脉血6ml，送检验科检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。

1.4  统计学方法  本研究数据均用SPSS 24.0统计软件处理，计量资料采用“x(-)±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  4组患者血压、心率及SpO₂水平比较  A组和B组在切皮时、手术30min、术毕时MAP、HR低于C组、D组（P＜0.05），见表2。

表2  4组患者血压、心率及SpO₂水平比较（x(＿)±s）

Table 2  Comparison of blood pressure, heart rate, and SpO2 levels in the 4 groups of patients (x (_) ± s)

注：与C组、D组相同时间节点比较，^aP＜0.05

2.2   4组患者术后疼痛评分  A组和B组患者术后6h、术后24h疼痛评分均低于C组、D组（P＜0.05），见表3。

表3  4组患者术后疼痛评分（分，x(＿)±s）

Table 3  Postoperative pain scores of 4 groups of patients (points, x(＿)± s)

注：与C组、D组相同时间节点比较，^aP＜0.05

2.3  4组患者并发症发生率  A组和B组患者恶心呕吐发生率显著低于C组、D组（P＜0.05），见表4。

表4  4组患者并发症发生率比较[n（%）]

Table 4  Comparison of the incidence of complications among the four groups of patients [n (%)]

注：与C组、D组相同时间节点比较，^aP＜0.05

2.4  4组患者炎症指标  A组和B组患者术毕时、术后24h TNF-α、IL-1、IL-6、hs-CRP水平均低于C组、D组（P＜0.05），见表5。

表5  4组患者炎症指标水平比较（x(＿)±s）

Table 5  Comparison of inflammation index levels in the 4 groups of patients (x(＿) ± s)

注：与C组、D组相同时间节点比较，^aP＜0.05

3  讨论

疼痛为手术患者常见术后症状，疼痛能增加患者痛苦，影响患者生理和心理功能，严重者可引起焦虑、抑郁等不良情绪，影响患者治疗积极性和健康^[3]。神经外科患者往往合并意识障碍，难以准确评估患者术后疼痛情况，因此较多开颅手术患者术后疼痛未能得到及时处理，对患者术后康复造成一定影响。研究指出，开颅手术患者中60%～84%术后48h内可出现中重度头痛^[4]。头痛能促使交感神经兴奋，引起颅脑血流量增加、脑组织耗氧量增加，引起颅内压升高，引起患者术后烦躁、谵妄、意识障碍、血压升高及恶心呕吐等，增加出血风险及不良结局发生率。

头皮神经阻滞为开颅手术患者中常用麻醉方法，常作为开颅手术全麻辅助麻醉、开颅手术后镇痛，有学者研究指出，头皮神经阻滞麻醉在开颅手术患者中应用，能有效缓解患者术后躯体疼痛，且其镇痛效果可维持48h^[5]。另有学者研究指出，头皮神经阻滞麻醉在开颅手术患者中实施，其术后镇痛效果同芬太尼静脉泵镇痛效果^[6]。头皮神经阻滞麻醉多给予局部麻醉药物进行局部穿刺麻醉，但研究发现，麻醉镇痛效果还与患者紧张、手术创伤程度、全身性疼痛有关，单纯给予局部麻醉药物实施头皮神经阻滞麻醉，其麻醉镇痛效果较为局限^[7]。右美托咪定为特异性α2肾上腺素受体激动药，具有较强镇痛、镇静效果，为临床麻醉常用药物。本研究在头皮神经阻滞麻醉患者中给予右美托咪定辅助麻醉，相对单纯局部麻醉药物，能有效维持患者血压、心率水平稳定，减轻患者术后疼痛，降低恶性呕吐发生率，并能降低术后炎症反应（P＜0.05）。临床研究指出，右美托咪定在神经外科手术中应用，能减弱气管插管及拔管期对气道的刺激，保持血流动力学的稳定，同时可减少相关麻醉药物的用量，较好的降低颅内压^[8]。麻醉和手术创伤可加重患者应激反应，产生大量炎性因子，炎症因子能引起脑组织炎性改变，造成神经细胞损伤，引起脑水肿，干扰神经突触连接功能，使神经发生退行性改变，从而造成认知功能下降。右美托咪定作用于脊髓、蓝斑核上肾上腺素α2受体，发挥强效镇痛和镇静作用，有效减轻患者术中及术后应激反应，进而维持患者血压、心率水平稳定，同时能减轻患者术后疼痛程度，进一步减轻患者术后应激反应，降低炎症反应指标及并发症发生率。

综上所述，右美托咪定联合局麻药头皮神经阻滞麻醉能有效维持患者血流动力学稳定、减轻患者术后疼痛、降低术后炎症反应。

参考文献
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