时间：2020-01-19 11:41 来源：当代医学 作者：许艳敏 徐晔
栏目：论著
（秦皇岛市第二医院眼科，河北 秦皇岛 066000）
资助项目：秦皇岛市重点研发计划科技支撑项目（201703A132）
通讯作者：许艳敏，E-mail：431637623@qq.com
摘要：目的 探讨复发性泪囊炎患者行改良鼻腔泪囊吻合术联合新型自制泪道引流管手术的注意事项、围手术期护理及临床疗效。方法 对2015年1月至2018年1月本院收治的行鼻腔泪囊吻合术失败的复发性泪囊炎患者5例（5眼）给予改良鼻腔泪囊吻合术后随访1年，5例（5眼）中治愈4眼，好转1眼，治愈率为80%，有效率为100%。结论 采用改良鼻腔泪囊吻合术联合新型自制泪道引流管治疗复发性泪囊炎临床效果肯定，疗效满意。
关键词：改良；鼻腔泪囊吻合术；复发性泪囊炎；泪道引流管
Application
of modified dacryocystorhinostomy combined with the new self-made lacrimal
drainage tube in patients with recurrent chronic dacryocystitis
Xu Yanmin Xu Ye
(Department
of Ophthalmology, Second Hospital of Qinhuangdao, Qinhuangdao, Hebei, 066000, China)
Abstract: Objective To investigate the precautions,
perioperative nursing and clinical efficacy of modified dacryocystorhinostomy
combined with the new self-made lacrimal drainage tube in
patients with recurrent dacryocystitis. Methods Followed up for 1 year after surgery, 9 patients (9 eyes) with recurrent
dacryocystitis who underwent dacryocystorhinostomy admitted to our hospital
from January 2015 to January 2018 were treated with modified dacryocystorhinostomy
combined with the new self-made lacrimal drainage tube treatment.
The corresponding treatment was performed during the operation period, and the
efficacy was analyzed retrospectively.Results After 1 year of follow-up, 4 eyes were
cured in 5 patients (5 eyes), 1 eye improved the cure rate was 80%, and the
effective rate was 100%. Conclusion The clinical effect of modified dacryocystorhinostomy
combined with the new self-made lacrimal drainage tube in the
treatment of recurrent dacryocystitis is positive and satisfactory.
Key words: Modified；Dacryocystorhinostomy；Recurrent dacryocystitis；Lacrimal drainage tube
慢性泪囊炎是眼科常见病，多发病，可引发慢性结膜炎、眼外伤后的角膜感染、内眼手术后的眼内炎[1-2]，主要的治疗方法为鼻腔泪囊吻合术，外路鼻腔泪囊吻合术因其手术器械简单，手术方法易于掌握，在基层医院开展较多，但由于种种原因仍有部分患者术后复发。近年来，内路鼻腔泪囊吻合术亦开展较多，但因其设备昂贵，手术学习曲线相对较长，基层医院尚不能普及。本研究在2015年1月至2018年1月对5例鼻腔泪囊吻合术后复发的病例进行改良鼻腔泪囊吻合术联合新型自制泪道引流管的手术治疗，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年1月本院收治的进行鼻腔泪囊吻合术后复发的患者5例（5眼）（包括外院手术失败1例）作为研究对象，其中男1例（1眼），女4例（4眼），年龄35～64岁，平均年龄48.4±1.63岁。发现复发时间在术后6个月～2年。全部患者均有溢泪泪道冲洗不通，挤压泪囊区存在脓性分泌物。入院后所有患者行泪道冲洗，行泪囊碘油X线造影检查，了解泪囊大小形态，确定狭窄或阻塞的部位，除外狭窄或阻塞的部位位于近泪囊端泪小管或泪总管的患者。并请耳鼻喉科会诊及行眼眶CT检查排除鼻腔相关病变，如鼻甲肥大等。常规查血常规、凝血功能检查等，女性避开月经期。
1.2 手术方法 所有患者均在本院伦理委员会的批准下，并征得患者及家属知情同意后，对全部研究对象进行再次手术，方法如下。
（1）术前给患者交代病情，告诉患者术后再次复发的可能，术中可能因解剖结构异常等原因直接行泪囊摘除的可能，取得患者理解，并签署手术知情同意书。术前0.5 h鲁米那0.1g肌注，将浸润丙美卡因与1∶l000肾上腺素（高血压及心脏病者不加入肾上腺素）与1%麻黄素的纱布条从患侧前鼻孔进入，经中鼻甲前端，填塞于中鼻道处，行鼻黏膜麻醉。
（2）取2%利多卡因与0.75%布比卡因1∶1等量混合液加入少许0.1%肾上腺素（高血压及心脏病者不加入肾上腺素）行眶下、滑车下、筛前神经阻滞麻醉及泪囊区皮下浸润麻醉，深达骨膜。
（3）手术切口在原手切口进行，可紧贴原瘢痕2外侧缘将疤痕切除。用弯血管钳钝性分离皮下组织，如发现之前的缝线可剪除，一直分到骨膜平面。首先找出内眦韧带并暴露，如发现暴露不充分，可以切断内眦韧带下半部分。
（4）从内眦韧带处分离至骨组织，找到上次手术的骨孔，游离出吻合口处鼻腔面的组织，直至将吻合口骨孔完全暴露。据上次手术骨孔的位置、大小决定是否继续扩大骨孔。用泪道探针探查泪囊并了解泪囊情况，寻找泪囊及泪囊瓣，并了解鼻黏膜的情况。分析首次手术失败的原因，据失败原因做不同的处理。① 3例患者为骨孔过小，5～8mm×6～10mm，吻合口大部被肉芽或机化组织填塞。其中1例骨孔位置有偏离，使排出物滞留。自原吻合口处分离、松解、切开瘢痕（注意保护泪囊黏膜），在正确的位置（保证泪总管开口于吻合腔内）扩大骨孔至13mm×15mm，骨孔上界平内眦韧带，下界可将鼻泪管上端包括在内，后界以不损伤筛窦和泪囊后唇能平铺为准，前界可至泪前嵴前3mm。这样扩大骨孔后便可以分离出泪囊瓣与鼻黏膜瓣，切开形成大前瓣和小后瓣。②1例外院术后的病例为泪囊未完全切开，泪囊下端未打开，形成盲袋，导致脓性物淤积，刺激吻合口肉芽组织增生，阻塞吻合口。从泪小点插入泪道探针，因为不同的人鼻泪管夹角不同，总体上是略向后的角度，水平向进入泪囊后，转90°，把探针压在眉弓上，再向下探通，顺势而为，掌握泪囊情况，发现泪囊下端未打开后，用白内障手术用的15°刀充分切开泪囊，彻底清除吻合腔内的增生组织，将鼻黏膜充分暴露，泪囊外侧壁切开作成前大瓣和小后瓣，将原鼻黏膜瓣自粘连处分开，待与泪囊前瓣吻合。③1例为血凝块机化物阻塞，自吻合口分离泪囊与鼻黏膜前瓣，暴露吻合腔，清除阻塞物。
（5）将两后瓣对合后涂医用ZT胶粘合，无法分离出后瓣的，可在手术显微镜下辨清黏膜边缘，在两黏膜边缘之间涂医用ZT胶，并注意ZT胶要覆盖2瓣边缘一部分，后开始自制泪道引流管的制作。
图1
引流管
Figure 1 Drainage
tube
注：左、右分别为3.3mm直径，2.7mm直径的引流管制成
引流管（见图1）的制作：将直径3.3mm（或2.7mm）宽的无菌包装的一次性引流管（苏州市亚新医疗有限公司）打开，拔除里面的钢针，将头端的蓝色盲端剪断，向上于13cm处剪断，于中央处剪开一个约整个直径的大孔隙（只剪上面），后直接折叠，使上端剪成斜面，其余引流管体部，旋转剪开多个小的孔隙，后完全折叠，3/8号缝合针穿3-0丝线穿过引流管头端，引流管上方缝线长度保留约6cm即可，尾端于引流管顶部下方约1cm处缠绕，注意将双针的连线缠绕在底部，后缝线沿引流管体部旋转到下方，将其中一股线穿过另一稍小的缝合针，呈双股线，下方双线的长度保留约6cm，于距引流管底部1cm处多缠绕几圈，后用针穿过下方缠绕处的引流管，以便固定，制作完毕，备用。0.9%氯化钠溶液冲洗创面，将长约6.5cm、直径为7mm（或6mm）的引流管，置于两后瓣前，并且头部探入泪囊窝少许，将引流管上方双股线经泪囊上方于内眦韧带上方约5mm皮肤处穿出皮肤，剪断双股线后结扎固定于一小棉卷上，使具有大引流孔的头端顶于泪囊上盲端，另一端用下方的小针缝合到之前塞入鼻腔的麻醉纱布上面，将麻醉纱布取出，另一端就自鼻孔穿出了，引流管外露端修剪与鼻孔相平。5-0线泪囊鼻黏膜前唇吻合3针，缝合时注意避免缝到引流管。5-0线将内眦韧带复位，6-0可吸收缝线间断缝合眼轮匝肌、5-0线行连续的皮内缝合，术毕行术眼泪道冲洗均通畅。加压包扎。
（6）术后处理：围手术期使用3d抗生素预防感染，术后第2天打开换药，妥布霉素地塞米松眼水+左氧氟沙星滴眼水点眼后重新包扎，视情况是否加压，术后3d遮眼帘后妥布霉素地塞米松眼水+左氧氟沙星滴眼水半开放点眼，每天4次，逐周减1次，共4周。6d拆除皮肤缝线，冲洗泪道并出院。于术后2周引流管处皮肤拆线，自鼻腔抽出引流管。抽出引流管后泪道冲洗1次，连冲3d，后冲洗泪道每周1次，共3次。术后1个月内每周1次泪道冲洗，之后3个月内，每2周1次泪道冲洗。术后6，12个月复查，观察患者溢泪、溢脓的症状是否改善及泪道冲洗的情况。
1.3 观察指标及疗效判定 观察治疗效果。疗效判定标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[3]，治愈：治疗后溢泪溢脓消失，泪道冲洗通畅。好转：溢泪溢脓症状减轻，泪道冲洗通而不畅，少部分返流。无效：症状无好转，泪道冲洗大部分返流或全部返流。
2 结果
术后第6天泪道冲洗均通畅。拔除引流管后2周，1个月复查泪道冲洗均通畅，患者无溢泪，挤压泪囊区无脓液返出。随访1年，治愈4例（80%），冲洗泪道通畅，无溢泪，好转1例（20%）。仍有少许流泪，无流脓，泪道冲洗通而不畅，少部分冲洗液自泪点返流。所有病例挤压泪囊均未见分泌物溢出。5例（5眼）中治愈4眼，好转1眼，治愈率为80%，有效率为100%。
3 讨论
鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的手术方法，术后早期如泪道冲洗不到位，使黏液脓性分泌物或者血凝块阻塞鼻泪管，术后晚期鼻泪管阻塞物纤维化从而使复发率增大[4]。第一次手术失败需再次手术的患者用自制泪道引流管作为支撑，使得鼻腔泪囊吻合的通道再次打开，并且不增加患者的经济负担。术前严格筛查患者，掌握好手术适应证，只有泪道冲洗下冲上溢并有一定量脓液返出，行泪囊X线造影显示泪囊显影的复发患者才选择再次手术。
通过临床实践发现，对于由于骨窗不够大或位置不当，或第1次手术泪囊未完全切开，过度增生机化物堵塞吻合口的患者，应用此术式治疗均有效。泪囊炎术后复发的病例，阻塞较多见的是吻合口前页与后页粘连[5]。鼻腔泪囊吻合术吻合管腔的有效管径是由泪囊孔、骨孔、鼻黏膜孔的大小、前唇的高度及宽度，鼻黏膜和泪囊间的距离，患者黏膜增生和修复能力、以及局部炎症反应的强弱决定的[6]。鼻腔泪囊吻合术后骨窗肉芽增生所致闭塞性瘢痕可影响远期效果，且造口处纤维肉芽组织活跃生长也是造成骨孔表面缩小的主要原因，导致远期治疗效果欠佳[7]。再次手术需在前次手术的基础上视情况扩大有效骨孔、鼻黏膜孔及泪囊孔，并尽量增加前后唇间的高度。术中注意新形成的泪道要尽量接近正常向下、向后的解剖结构。骨孔应尽量靠近内眦，使鼻黏膜和泪囊间的距离最短。此组病例中骨孔不够大及位置有偏差者有3例，往往因为上颌骨额突处的骨组织硬且厚，咬骨钳不易咬除，容易滑脱，所以所造的骨孔偏小，再次手术骨孔要扩大到13mm×15mm，且骨窗壁要咬切整齐，以免泪囊黏膜与鼻黏膜上下唇对位吻合时张力大，不能做到紧密对合，如上皮组织不能完全覆盖创面，会刺激肉芽组织过度增生。为使两后瓣能平铺于骨窗底部，可把骨窗后缘咬至泪颌缝的位置。1例外院术后患者泪囊未完全切开，手术是将探针从泪点插入泪囊内，轻轻顶起泪囊的内壁，再用白内障手术用的15°刀切开泪囊，明确看到探针在泪囊区完全暴露，或泪囊切开后从泪点注入0.9%氯化钠溶液，如泪囊已切开，则0.9%氯化钠溶液可从泪囊切开处溢出。并于术毕即刻行泪道冲洗，感受有无阻力，并询问患者鼻腔、咽部是否有水。所以手术的病例未见有泪囊未切开者。
再次手术时如发现瘢痕粘连较重，术中分离泪囊及鼻黏膜粘连时损毁严重，可把破损创缘修理整齐后，再扩大骨孔，重新制作鼻黏膜前唇，在确认泪总管开口于吻合腔内时仅作前瓣吻合，这样可以使吻合口容易愈合且管腔不至于过小，前瓣缝合后应与泪嵴部的骨膜相缝合从而提高其高度[6]。自制引流管制作完毕长度约6.5cm，直径约7mm，可以对吻合口起到支撑作用，防止术后吻合口处瓣膜塌陷，减少前后唇之间的接触粘连。1例为血凝块机化物阻塞，应用此引流管也可防止吻合口处出血形成凝血块堵塞有效管腔。再次手术时解剖结构不清，分离泪囊或鼻黏膜时经常会有穿破或撕裂的情况，如仍能分离出前瓣，只做前瓣的吻合，后瓣用ZT胶粘合，如果发现泪囊瓣或鼻黏膜瓣破碎，无法做到对位缝合，术中可采用泪总管前瓣与鼻黏膜吻合并悬吊缝合于肌层或骨膜的方法，能起到与前后唇缝合法同样的手术效果[8]。后瓣仍用ZT胶粘合，用引流管做支撑，避免塌陷，且引流管可形成桥，抑制组织粘连，促进术腔上皮化，形成足够大的泪液引流通道。
外路鼻腔泪囊吻合术手术失败的原因主要有骨孔过小或位置错误、前瓣缝合不当或崩线、肉芽肿形成或血凝块阻塞[9]。由于第1次术后组织粘连、机化、形成瘢痕，解剖层次不清，再次手术难度较大，容易损伤周围组织，且出血的风险高，往往导致再次手术失败率增高[10-12]。手术时要注意以下几个方面：①此手术虽然为外眼手术，也最好能在显微镜下进行，4～6倍的放大倍率能够更好的帮助术者分辨精细的组织结构，尤其是对于复发的患者，能够很好的辨认瘢痕组织和正常组织，增加手术的精确度。②由于组织结构缺乏层次感，基本为机化组织，术中易出血，肾上腺素止血效果不佳，可用吸引器（将吸引器头端拔掉，后暴露的接头处反而是稍细小的管道，不占据空间，吸除血液时不影响术者视野）及时吸除，使术野清晰。③因解剖差异，有些患者的上颌骨额突部分骨组织比一般患者厚或硬，小的咬骨钳易打滑，所以要选择咬口宽度大一些的，能够稳稳的咬住骨组织后再均匀用力，防止打滑，确保骨孔开窗到位。④发现泪囊未完全切开后，尽量选择锋利的器械充分切开泪囊，比如选用新的白内障手术用的15°刀，因为此时泪囊不会像初次手术那样有足够的张力，选用新的15°刀会让再次切开精准些。尽量分离出两前瓣，后瓣用医用ZT胶粘合，应用引流管对重建通道支撑，减少前瓣吻合的张力，保证前后唇之间的垂直有效距离。
有研究表明，复发性泪囊炎应用改良泪囊鼻腔吻合术与传统鼻腔泪囊吻合术比较，术中出血量更少，手术时间更短，且疗效显著[13]。近年有报道泪囊鼻腔单瓣吻合结合L形管成形术治疗慢性泪囊炎，L形管起到支架作用，治愈率高于泪囊鼻腔单瓣吻合术组[14]。黄慧[15]等对慢性泪囊炎患者采用鼻泪管球头硅胶管逆行植入术取得了良好的疗效。在改良鼻腔泪囊吻合的基础上联合自制引流管治疗复发性泪囊炎亦取得了良好的临床疗效。虽然例数不多，但为基层医院治疗复发性泪囊炎提供了一个新的选择。
综上所述，鼻腔泪囊吻合术后复发可以通过再次行改良鼻腔泪囊吻合术联合自制泪道引流管予以治疗，成功率高，引流管取材方便，制作简单，无刺激性，留置期间，无需处置，不给患者增加痛苦，是治疗复发性泪囊炎较为可靠的手术方法。该术式不需经鼻内窥镜等特殊仪器和设备的限制，取得了较满意的疗效，具有良好的临床疗效。目前在基层医院，不失为一种简单有效的手术方法。
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