腹腔镜直肠癌TME的临床研究

栏目：论著

（1. 内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古  包头  014000；2. 包头医学院第一附属医院普外一科，内蒙古  包头  014010）

 

资助项目：内蒙古自治区科技计划项目（201702101）

 

通讯作者：李瑞斌，E-mail: 15849472388@163.com

 

  摘要：目的  比较腹腔镜手术和传统的开腹手术行全直肠系膜切除术（TME）在中低位直肠癌患者中的治疗效果，分析两组手术方式的安全性和可行性，探讨更优的手术方式及其临床应用。方法  回顾性分析本院2015年1月至2018年1月收治的直肠癌患者76例的临床资料，分为腹腔镜组39例，开腹组37例；统计手术相关指标，计量资料用“±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）表示，组间比较采用检验、连续性校正检验、Fisher确切概率法；以P＜0.05为差异有统计学意义。结果  两组手术顺利完成，对比腹腔镜及开腹两组在术中出血量[（98.7±28.0）ml vs.（171.6±56.1）ml]、术后排气时间[（1.4±0.5）d vs.（2.5±0.7）d]和术后住院时间[（9.5±1.4）d vs.（10.9±2.3）d]、术后应用止痛药物次数[（0.85±0.78）vs.（1.32±0.91）]，疼痛评分[（2.05±0.89）vs.（2.65±1.15）]多方面指标，腹腔镜组优于开腹手术组（P＜0.05）；在手术时间[（171.3±17.4）min vs.（164.3±14.6）min]及淋巴结清扫[（12.5±1.8）枚 vs.（12.0±1.7）枚]指标中比较差异无统计学意义；腹腔镜手术组未出现切口感染对比开腹组[5例]，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组出现吻合口瘘、肺部感染、肠梗阻的发生率比较差异无统计学意义。结论  腹腔镜TME进行低位直肠癌的保肛手术是安全、可行的，并且可体现出微创手术的优势。

 

关键词：腹腔镜；直肠癌；全直肠系膜切除术

 

Clinical study of laparoscopic TME in rectal cancer

Dai Jiyuan, Li Ruibin, Wan Zhiheng

(1. Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou, Inner Mongolia, 014000, China; 2. The First Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital, Baotou Medical College, Baotou, Inner Mongolia, 014010, China)

Abstract: Objective  To compare the therapeutic effect of total mesorectal resection (TME) between laparoscopic surgery and traditional laparotomy in patients with middle and low rectal cancer, and to analyze the safety and feasibility of the two surgical methods, and to explore the better surgical methods and clinical application. Methods clinical data of 76 rectal cancer patients admitted to our hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed, including 39 cases in the laparoscopic group and 37 cases in the laparotomy group. Surgical indicators were counted, and the measurement data were expressed as mean standard deviation (±s), and t test was used.The counting data was represented by the number of cases (n), and the comparison between groups was conducted bytest，continuous correctiontest or Fisher's exact probability method. P＜0.05 was considered statistically significant. Results the operations of the two groups were successfully completed, and the postoperative exhaust time [(1.4±0.5)d vs. 2.5±0.7)d] and postoperative hospitalization time [(9.5±1.4)d vs. 10.9±2.3)d] and the number of postoperative analgesic drugs [(0.85±0.78)vs(1.32±0.91)] and the pain score [(2.05±0.89)vs(2.65±1.15)] were compared between the laparoscopic and laparotomy groups in terms of intraoperative blood loss (98.7±28.0)ml and postoperative blood loss (171.6±56.1)ml, the laparoscopic group was better than the open surgery group (P＜0.05). There was no significant difference in the operative time [(171.3±17.4)min vs. (164.3±14.6)min] and lymph node dissection [(12.5±1.8) vs. (12.0±1.7)]. No incisional infection was found in the laparoscopic surgery group compared with the open surgery group [5 cases], and the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05). The incidence of pulmonary infection and intestinal obstruction in the two groups was not statistically significant. Conclusion It is safe, feasible and minimally invasive to perform laparoscopic TME for low rectal cancer.

 

  Key words: Laparoscopy; Rectal cancer; Total mesorectal resection

 

近年来，随着直肠癌手术技术及理念的不断发展，全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）已然成为治疗中低位直肠癌手术的金标准。1982年由Heald等^[1]提出直肠系膜的概念，其膜间隙的精细、精准解剖的手术特点能降低局部复发率^[2-3]、保护盆腔神经，进而提高患者术后的生活质量^[4-5]。我国最先于2001年由香港Chung CC等^[6]，报道5例中低位直肠癌患者行腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）并获得成功。进入2000年以来随着各地区经济的发展，各个省市医疗中心，甚至部分乡县级医院都逐渐引进微创设备，使得我国的腹腔镜技术得到飞快的发展，普通外科腹腔镜手术从最初的胆囊、阑尾手术逐渐过渡到消化道肿瘤的治疗，并得以广泛的普及。而直肠癌的发病率近年来在我国一直居高不下，并且患者对治疗质量的要求也在逐步提高。对于直肠癌患者外科治疗而言，在得到根治性治疗的同时获得良好的术后恢复体验，使得近年来针对腹腔镜直肠癌TME的治疗安全性、可行性的研究成为热点，国内外大量病例及随机临床对照研究结果证实其可行性^[7-9]，使腹腔镜应用于直肠癌的治疗得到广泛认可。本研究通过对比两种直肠癌TME手术的临床资料，进一步研究腹腔镜TME在临床的应用。

1  资料与方法

1.1  临床资料  选取本院2015年1月至2018年1月收治的结直肠癌患者76例作为研究对象，所有患者均经纤维结肠镜及病理检查确诊，术前完善心肺功能检查及腹部影像学检查，经术前评估可耐受手术并可施行根治性手术治疗。排除标准：①既往有腹部手术病史，伴有急性肠梗阻需急诊手术治疗；②伴有器官系统性疾病或合并器官功能不全等手术禁忌证等；③术前近期接受放化疗、合并有其他恶性肿瘤、一般情况较差无法耐受手术等情况者；④术前CT检查提示病灶周围组织黏连严重，无法根治性切；⑤术中发现微小转移病灶及出现中转开腹手术的病例。随诊方法：通过电话、门诊的方式，了解患者术后复发、转移等情况。

 

1.2  方法  所有手术均由具备丰富结直肠癌肿瘤治疗经验并且拥有熟练开腹和腹腔镜技术的同一治疗团队完成。遵循直肠癌TME手术规范及无瘤原则。所有患者术前准备均相同。手术过程遵循TME手术原则：直视下在骶前盆筋膜腔脏层和壁层之间进行锐性分离；保持盆筋膜脏层完整无破损；肿瘤下缘远端的直肠系膜切除在5cm以上。

腹腔镜（TME）手术组：气管内插管，静脉全麻，麻醉过程中注意保持患者体温。取截石位，头低足高。采取5孔法，腹腔镜头开水浸泡预热后置入腹腔，常规探查腹腔内有无腹水、恶性肿瘤种植、肿大淋巴结或转移结节。女性患者可以应用荷包线穿过皮肤及子宫表面在腹壁进行悬吊以免遮挡手术视野，探查直肠肿瘤，明确肿瘤位置，初步判断其大小、侵犯层次，局部侵犯或黏连情况。判断可行TME手术后采取内侧入路，将小肠推向腹腔头侧，显露乙状结肠系膜，超声刀打开系膜，分离进入一个疏松的无血管间隙，即Told’s间隙，紧贴Toldt’s筋膜扩展，向外侧游离可见输尿管、生殖血管（图1），垫纱布进行保护。沿此间隙向头侧游离，在髂总动脉分叉处可见灰白色约火柴杆粗细的上腹下神经丛（图2），沿其表面向上分离至肠系膜下动脉根部，此处可显露肠系膜下神经丛，注意保护，清扫血管周围脂肪和淋巴结使其“骨骼化”，肠系膜下动脉根部应用HOM-E-LOK结扎，切断肠系膜下动脉（图3）。在近屈氏韧带下方分离出肠系膜下静脉并予以切断。打开乙状结肠侧腹膜，游离乙状结肠，在肿瘤近端约5cm处应用细布带结扎肠管，提起乙状结肠向上、向头侧牵拉，向直肠的远端进行游离，进入骶岬下方疏松的直肠后间隙（图4），由骶骨筋膜和直肠固有筋膜组成，游离时注意保护盆腔神经，此处上腹下神经丛在骶岬下约1～2cm分开，尽量靠近直肠固有筋膜，在疏松结蒂组织间隙用超声刀锐性分离，进入骶前筋膜下间隙，继续游离至骶骨平面与肛提肌垂直交接处，游离时紧贴提肛肌表面，保持直肠系膜完整性。由直肠后间隙向两侧直肠旁沟方向锐性解剖，到达直肠旁沟皱褶处时找到腹下神经后沿内侧逐步切开至腹膜折返处，牵拉直肠使直肠侧壁与盆壁出现张力（图5），沿腹下神经内侧由下向上游离至精囊腺尾部时内收。前壁超声刀在灰白致密的Denonvilliers筋膜表面分离，男性显露精囊腺，女性显露阴道，分离至精囊腺完全暴露后，将Denonvilliers筋膜全层切开。直肠前及两侧分离至耻骨直肠肌，其标志到达提肛肌裂孔边缘。裁剪拟行直肠吻合部位的多余系膜或脂肪组织，应用1根3cm丝线测量直肠下缘是否游离充分，确定切除部位后应用碘伏水清洗直肠，应用可旋转腹腔镜切闭器（Endo-GIA60）于直肠肿瘤远端3～5cm 处切断直肠，取中下腹辅助切口约4～5cm，切口保护器保护切口，取出直肠肿瘤和乙状结肠，在距肿瘤上缘约10cm处切断肠管，移除标本（图6）。近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合固定后还纳腹腔。重建气腹，将直肠近端残段拉向盆底，判断吻合张力，若张力大可继续游离结肠脾曲，肛门扩肛后，放入吻合器手柄，与吻合器钉座对合，调整系膜方向避面肠扭转，将结肠与直肠吻合。蒸馏水冲洗盆腔，行肛门充气实验，查无漏气，吻合口旁均放置引流管。如吻合位置较低，肛门留置肛管，选取8号气管插管，内囊注水20ml即可固定。

开腹TME手术组：气管插管，静脉全麻，取截石位，麻醉过程中注意保持患者体温。中下腹正中切口约10～15cm，切口保护套保护，探查、入路、游离解剖及切闭吻合肠管均同腹腔镜TME手术。

1.3  判断标准  观察手术时间、手术出血量、淋巴结清扫个数、住院时间、术后排气时间，记录术后并发症的发生情况。观察手术时间、手术出血量、淋巴结清扫个数、住院时间、术后排气时间，记录术后并发症的发生情况。记录术后应用止痛药物次数，疼痛评分采用VAS（Visual analogue scale）疼痛评分法，见图7。

 

图7  VAS疼痛评分标准                                Figure 7  VAS pain score criteria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4  观察指标  ①两组患者的临床资料比较；②两组患者的围手术期指标比较；③两组患者的手术并发症情况比较；④两组患者的止痛药物使用情况及疼痛评分比较。

1.5  统计学方法  采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用检验、连续性校正检验、Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

 

2  结果

2.1  两组患者的一般资料比较  两组病例临床资料比较差异均无统计学意义，见表1。

 

表1  两组患者的临床资料比较（±s，n）

Table 1 comparison of clinical data between the two groups（±s，n）

 

 

表2  两组患者的围手术期指标比较（±s）

Table 2 comparison of perioperative indicators between the two groups（±s）

 

2.2  两组患者的围手术期指标比较  两组手术均顺利完成，腹腔镜手术组未出现中途开腹及肿瘤不能切除、术中大出血等复杂情况。

两组手术时间及淋巴结清扫数目差异比较差异无统计学意义，腹腔镜组在手术出血量、术后排气时间、住院时间的指标优于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

 

表3  两组患者的手术并发症情况比较（n）

Table 3 comparison of surgical complications between the two groups（n）

注：^a为Fisher确切概率值

 

 2.3  两组患者的手术并发症情况比较  腹腔镜手术组术后未发生切口感染，开腹组发生切口感染为6例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术发生肺部感染、吻合口瘘及肠梗阻的发生率比较差异无统计学意义，腹腔镜组并发症发生率低于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

 

表4  两组患者的止痛药物使用情况及疼痛评分比较（±s）

Table 4 comparison of analgesic drug use and pain score between the two groups（±s）

 

2.4  两组患者的止痛药物使用情况及疼痛评分比较  术后评估患者疼痛，两组手术术后患者疼痛评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术术后应用止痛药次数比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

 

3  讨论

    目腹腔镜下不仅可以高质量的完成TME手术，而且能够更好的做到TME手术的标准，并且体现出了明显的微创手术的优势^[10-12]。患者得到了更加安全、有效治疗的同时，可以获得更良好的术后恢复体验，这符合人们目前对医疗卫生高质量的需求。

本研究结果可以观察到在直肠癌TME手术当中，腹腔镜组在手术中出血量（98.7±28.0）ml明显少于开腹组（171.6±56.1）ml。腹腔镜可以为手术人员提供清晰的术野，尤其在进行盆腔部位的解剖分离，与传统手术相比，腹腔镜可以放大约4倍的术野，使具有丰富经验的微创外科医生应用腹腔镜器械可以进行更为精准的解剖操作，局部的组织、血管及各层间隙的游离更加容易，不易损伤，其显露手术视野的优势在体型比较肥胖、骨盆较为狭窄的男性患者体现的更为显著^[13]。

术后的排气时间指标，腹腔镜组（1.4±0.5）d也优于开腹组（2.5±0.7）d。腹腔镜进行手术过程当中，避免了肠管过长时间的暴露于外环境中，并且不同于开腹手术需要纱布垫开小肠暴露视野，对小肠有过多的外力刺激或挤压，腹腔镜TME手术减少了对肠管的牵拉，保持腹腔内环境的稳定，从而改善了术后患者胃肠道的恢复速度^[14-15]，缩短了患者术后静脉营养的时间，可以较早的进行肠内高营养治疗，减轻了肠道肿瘤患者在围手术期因禁食水、应用抗生素等因素而致的肠道菌群失调^[16]，进一步的保证了直肠癌患者术后的肠功能恢复。

腹腔镜组手术淋巴结清扫个数（12.5±1.8）枚，开腹组（12.0±1.7）枚，两组指标比较差异并无统计学意义。其说明了腹腔镜TME手术可以同开腹手术一样保证直肠癌手术淋巴结清扫的范围及数量，保证肿瘤外科治疗的根治性，但Lujan等^[17]研究显示，腹腔镜组清扫淋巴结数量多于开腹组，其原因分析为在腹腔镜下盆腔视野优势显著，局部组织结构的解剖相对精细，本研究结果与其的出入，考虑是否因样本数量不足或手术尚未达到出现差异的水平，需要待样本数量积累及熟练度进一步提高后进行论证。

在术后住院时间方面，腹腔镜组也要优于开腹组。除上述分析的原因外，腹腔镜TME在直肠癌的治疗中，其微创化的治疗，有助于降低患者术后的应激反应。近年来，肿瘤疾病发病率一直趋于增长，统计本院普外科肿瘤患者诊疗数量呈现逐年增加的趋势。通过长时间的肿瘤诊疗经验积累，学习先进医疗中心肿瘤患者快速康复治疗与管理的经验，本科室逐步建立了消化道肿瘤患者快速康复的医护治疗理念，规范肿瘤患者围手术期住院管理及护理工作。本研究两组手术均采用相同的术后治疗及护理方案，腹腔镜手术组对患者手术创伤更小，如下地活动及进饮食等均早于开腹组，能很好顺应快速康复医护团队的治疗，这也是提高患者术后恢复情况，缩短住院时间的一个因素。

观察两组手术的并发症数据统计，本研究腹腔镜组采用5孔法和辅助手术切口（约5cm）进行，开腹组根据患者体型采取下腹部正中切口（10～15cm）进行，其统计数据可见在切口感染例数及术后疼痛评估评分方面腹腔镜组优于开腹组。腹腔镜手术利用穿刺器进入腹腔镜直达解剖部位，减小了手术切口，避免了传统开刀入腹时对各腹壁解剖层面的机械损害及热损伤，而且也不同于开腹手术需要牵拉、扩张切口，进一步的减少了炎性介质的产生，降低术后切口血肿、感染的几率，同时还降低应激反应，减轻术后疼痛反应；腹腔镜组出现吻合口瘘2例，均为男性，开腹组出现吻合口瘘3例，男2例，女1例，其结果男性多于女性，其趋势与多方报道的文献一致^[18-19]，考虑男性骨盆狭窄，手术操作困难，器械吻合不佳，两组数据比较差异无统计学意义；肺部感染和肠梗阻的发生率比较差异无统计学意义。腹腔镜组总并发症发生率低于开放组。

综上所述，腹腔镜直肠癌TME手术与开放式TME相比，能够体现出其微创手术的优势，并且使直肠癌手术更加的精细化、精准化。其手术优势结合规范的围手术期治疗，可以很好的体现当下提出的快速康复的治疗理念^[20-21]，使患者在取得理想的恢复效果的同时减轻了术后疼痛，缩短了住院时间，体现了治疗的人性化、经济化，值得推广。未来对于肿瘤的治疗，更加趋于“精准化”、“精细化”，肿瘤的精准辅助化疗，精准靶向治疗的理念近年来也逐步深入人心。在外科领域，对于直肠癌TME手术的理解和实践，体现了外科医生对于手术要求的精准性，精准地找到生理形成的解剖间隙、膜性结构，这些都是进入21世纪以来，当代外科学推崇的外科理念。另外，随着科学技术的发展，各种先进设备层出不穷，如3D腹腔镜、达芬奇机器人等，但能够开展应用的医疗中心屈指可数，因为各医疗区域人口数量、经济发展等各方面的局限性，推进这些技术的广泛普及需要一个较长的历史阶段。

总而言之，通过本研究表明了腹腔镜直肠癌TME手术对比开腹TME手术具有多方面的优势，并且可以高质量的达到TME手术的标准。目前虽然出现了更加微创的手术方式，但就手术的有效化、经济化、人性化等综合而言，腹腔镜下直肠癌TME仍是目前治疗中低位直肠癌的最优选择，预计在未来其发展将更加成熟、普及，使我国绝大部分地区可以逐步全面的开展，让更多的直肠癌患者获益。