免疫抑制宿主肺部感染临床特点的调查与分析

时间:2019-11-27 15:44 来源:当代医学 作者:王晓苏,梁家宁,杨揆,郑龙,张天相,陈伟,宋立强

论著

 

 


 


(空军军医大学西京医院呼吸与危重症医学科,陕西  西安  710032

通讯作者:宋立强,E-mailsonglq@fmmu.edu.cn

 

摘要: 目的  通过收集免疫抑制宿主(immune compromised hostICH)合并肺部感染的相关临床信息,分析ICH肺部感染的临床特点、诊治手段及预后,进而探讨ICH肺部感染诊治的难点。方法  选取本院2016年合并肺部感染的ICH为调查对象共计512例,通过检索医院信息系统HIS,查阅缩微病例,对其临床特点和实验室检查结果等相关数据进行整理、统计和分析。结果  肿瘤化疗和糖皮质激素治疗是导致免疫功能低下的主要原因,且多导致重度免疫功能低下;ICH肺部感染首发症状多为发热、咳嗽(44.7%),多有中性粒细胞的增多和淋巴细胞的减少(89.5%);影像学表现多为斑片状影(52.0%),痰培养结果多含奇异变形杆菌(40.2%);临床常用头孢类与酶抑制剂联合抗感染治疗(34.4%),治疗后80.4%患者痊愈或好转。结论  ICH肺部感染的病原学复杂,临床症状及影像学表现不特异,因此早期诊断困难。且治疗药物繁多、难平衡,预后较差。需深入进行基础和临床研究,提高临床ICH肺部感染的预防和诊治水平。

关键词: 免疫抑制宿主;免疫功能低下;肺部感染

 

The investigation and analysis of clinical features of immune compromised host with pulmonary infection

Wang Xiaosu, Liang Jianing, Yang Kui, Zheng Long, Zhang Tianxiang, Chen Wei, Song Liqiang

(Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Xijing Hospital of Air Force Medical University, Xi' an, Shaanxi, 710032, China)

Abstract: Objective  Collect clinical information of immune compromised host (ICH) with pulmonary infection to analyze their clinical features, diagnosis and treatment strategies and prognosis, then further discuss the difficulties in diagnosis and treatment of ICH with pulmonary infection. Methods  512 ICH with pulmonary infection were selected for investigation in our hospital in 2016, and their clinical information, such as clinical features and laboratory test results, from the hospital information system HIS were collected and analyzed. Results  Tumor chemotherapy and glucocorticoid therapy were the major reasons causing immunosuppression, and the immunosuppression was usually severe; Initial symptoms of ICH with pulmonary infection mainly were fever and cough (44.7%), and usually showed increased neutrophil count and reduced lymphocyte count ( 89.5%); The results of imaging mainly showed patchy shadow (52.0%) and the results of etiological examination usually were proteus mirabilis (40.2%); As to therapy, cephalosporin antibiotics combined with enzyme inhibitors was the most commonly used (34.4%) and 80.4% of patients have improvement after treatment. Conclusion  The pathogens causing pulmonary infection in ICH were varied and hard to detect, and the clinical symptoms and imaging features of ICH with pulmonary infection were not specific, which caused difficulty in early diagnosis. Additionally, there are a variety of drugs to resist infection, but it is difficult to balance the side effects, and ICH with pulmonary infection showed a poor prognosis. More basic and clinical research were needed to promote the prevention, diagnosis and therapy of ICH with pulmonary infection.

Key words: Immune compromised host; Immunosuppression; Pulmonary infection

 

免疫抑制宿主(immunocompromised hostICH)是指免疫功能低下的患者,临床主要可分为中性粒细胞减少(neutropenia)、体液免疫缺陷(humoral immunodeficiency)和细胞免疫缺陷(cellular immunodeficiency3[1]。肿瘤化疗、放疗,自身免疫性疾病和器官移植术后免疫抑制药物的使用(如糖皮质激素)等均可导致患者免疫功能受损,使患者抵抗病原体感染的能力降低,导致ICH感染的发生[2]。目前,国际上对免疫功能低下并没有明确的轻重程度分型标准。而肺部感染是ICH最常见的并发症之一。以往研究表明,ICH并发肺部感染是影响ICH预后的重要原因。ICH并发肺部感染后,病情凶险、诊治困难、病死率高,给患者及家庭带来了沉重的经济和精神负担[3-4]。本研究将对ICH肺部感染的临床特征和病原学特点等进行分析,讨论ICH肺部感染的临床特点和诊断难点,为促进ICH肺部感染的预防和临床诊治提供重要的理论依据。

1  资料与方法

1.1  临床资料  通过检索医院信息系统HISLISPACSRISEMR),收集2016年全年西京医院所有科室ICH合并肺部感染患者的相关临床信息,合计512例。

1.2  纳入标准

1.2.1  ICH的诊断标准  中性粒细胞减少或功能障碍(中性粒细胞数<500/ml)、体液免疫缺陷(低丙种球蛋白血症或异常球蛋白血症)和细胞免疫缺陷(CD4+T淋巴细胞计数<200/ul[2])。

1.2.2  肺部感染的诊断标准  发热;新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重,并出现脓痰;肺实变体征和/或闻及湿性啰音;白细胞总数>9.5×109/L或<3.5×109/L胸部影像学检查显示间质性改变或片状、斑片状浸润性阴影。以上 14 项中任何1项加第5项即可诊断肺部感染。

1.3  排除标准  重症卧床、意识丧失等因素。

1.4  研究指标  患者一般情况、临床症状、血常规、影像学表现、病原学检测结果、治疗方案及预后。

1.5  统计学方法  应用GraphPad Prism6统计软件分析ICH合并肺部感染患者的年龄、性别、临床表现、痰培养及药敏等,用百分比表示相应比例。

2  结果

2.1  一般情况  从西京医院呼吸科、老年病科和血液科等科室,收集免疫抑制宿主并发肺部感染病例共计512例。其中男333例(65.00%),女179例(35.0%);社区获得性肺部感染333例(65.0%),医院获得性肺部感染104例(20.0%),余未填。结果见(见表1)。

1一般情况

Table 1  General information

              项目

例数

百分比(%

性别

 

 

             

333

65

             

179

35

分型          

 

 

        社区获得性肺炎

333

65

        医院获得性肺炎

104

20

           信息缺失

75

15

 

2.2   ICH免疫功能低下的原因  肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、血液恶性疾病和糖尿病导致的免疫功能低下比重大,占比均大于15.0%(见表2)。生命体征平稳但无脏器功能衰竭的患者266例(52.0%),生命体征平稳但合并单脏器或多脏器功能衰竭的患者225例(43.9%),余未填21例。生命体征平稳但合并单脏器或多脏器功能衰竭的患者中,接受过肿瘤化疗和糖皮质激素治疗的比例较大,分别为53.3%31.1%

免疫功能低下的原因

Table 2  The cause of low immune function

免疫功能低下原因

例数

百分比(%

肿瘤化疗

133

26.00

糖皮质激素治疗(移植术后等)

135

26.37

血液恶性疾病

98

19.14

糖尿病

95

18.55

慢性肾炎

41

8.00

慢性肝炎

10

1.95

 

2.3  ICH肺部感染的首发症状  ICH肺部感染的首发症状中,发热、咳嗽和痰少占比较大,分别为40.96%32.9%20.64%(见表3)。首发症状3周内,均可能出现气短症状。

免疫抑制宿主并发肺部感染的首发症状

Table 3  The initial symptom of an immunosuppressive host with pulmonary infection

ICH肺部感染的首发症状

频数

百分比(%

发热

 

 

      低热

48

15.48

      中热

56

18.06

      高热

23

7.42

咳嗽

      干咳

102

4

32.90

1.29

咳痰

 

 

      痰少

31

10.00

痰多

4

1.29

白痰

17

5.48

黄痰

12

3.87

咯血

3

0.96

胸痛

2

0.64

其他

12

3.87

 

2.4  ICH肺部感染的血常规检测结果  13%的患者白细胞计数小于3.5×109/L20%的患者白细胞计数大于9.5×109/L65%的患者白细胞计数介于两者之间(即正常范围内),其余未查;89.5%的患者中性粒细胞计数大于0.75×109/L3%的患者中性粒细胞计数小于0.4×109/L3.5%的患者中性粒细胞计数介于两者之间(即正常范围内)其余未查;56%患者的淋巴细胞计数小雨1.1×109/L2%的患者淋巴细胞计数大于3.2×109/L38%的患者淋巴细胞计数介于两者之间(即正常范围内)其余未查。结果见表4

4  ICH肺部感染的血常规检测结果

Table 4 Blood test results of ICH pulmonary infection

血常规检测项目

例数

百分比(%

白细胞计数(109/L

 

 

3.5

67

13

3.59.5

332

65

9.5

未查

102

11

20

2

 

 

 

中性粒细胞计数(109/L

 

 

      0.4

16

3

      0.40.75

18

3.5

      0.75

458

89.5

      未查

20

4

淋巴细胞计数(109/L

 

 

      1.1

285

56

      1.13.2

195

38

      3.2

9

2

      未查

23

4

 

2.5  ICH肺部感染的影像学表现  纳入病例胸片影像学表现多为斑片状影(52.0%)和实变影(24.0%);胸部CT影像学表现多为斑片状(52.8%)、结节状(18.2%)和不规则条索状影(12.4%)。结果见见表5

5  ICH肺部感染的影像学表现

Table 5  Imaging findings of ICH lung infection

ICH肺部感染的影像学表现

例数

百分比(%

胸片

 

 

      斑片状影

266

52

      实变影

123

24

      其他

123

24

胸部CT

 

 

      斑片状影

270

52.8

      结节状影

93

18.2

      不规则条索状影

63

12.4

      其他

85

16.6

 

2.6  ICH肺部感染的病原学检查结果  纳入病例中54.1%的患者做过痰涂片,其中G+菌阳性21.9%G-菌阳性24.0%,真菌阳性仅2.9%5.3%未见有意义菌;而62.1%患者做过痰培养,其中奇异变形杆菌占比高达40.2%(见表6);GM试验、PCTTBLB肺标本特殊染色及等检查方法较为少用,且阳性率较低。

免疫抑制宿主并发肺部感染的第一次痰培养

Table 6  The first culture of sputum in an immunosuppressed host with pulmonary infection

第一次痰培养结果

例数

百分比(%

奇异变形杆菌

206

40.2

白色假丝酵母菌

14

2.7

鲍曼不动杆菌

14

2.7

铜绿假单胞菌

12

2.3

金黄色葡萄球菌

8

1.6

耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA

6

1.2

其他病原体

58

11.3

未做

194

37.9

 

2.7  ICH肺部感染的治疗及预后  多采用头孢类联合酶抑制剂(34.4%)、单用头孢类(17.6%)、青霉素类联合酶抑制剂(13.7%)或单用碳青霉烯类(11.7%),结果见表7;同时,在使用抗生素的基础上,40%患者联用脾多肽或胸腺肽免疫增强剂辅助治疗,7.3%患者采用呼吸机辅助通气。经上述治疗后,80.4%患者痊愈或好转2.9%患者恶化,8.8%患者死亡,余自动出院。

ICH肺部感染的抗感染用药

Table 7  Antibiotic use for ICH lung infection

ICH肺部感染的抗感染用药

例数

百分比(%

头孢类+酶抑制剂

176

34.4

头孢类

90

17.6

青霉素类+酶抑制剂

70

13.7

碳青霉烯类

60

11.7

奎诺酮类

46

9.0

利奈唑胺

6

1.2

青霉素类

4

0.8

氟康唑

4

0.8

大环内酯类

2

0.4

万古霉素

2

0.4

替考拉宁

2

0.4

未用

49

9.6

 

3  讨论 

3.1  ICH肺部感染的临床特点  ICH肺部感染以男性患者居多,这可能与吸烟相关,长期吸烟损伤呼吸道黏膜固有免疫屏障,病原体更易定居和侵入,导致感染发生;社区获得性肺部感染占比较大,提醒社区公共卫生管理及公共卫生教育仍待加强。医院医疗环境复杂,也易引发肺部感染,需进一步做好防护宣传,并采取有效措施,避免交叉感染发生[5]患者免疫功能低下原因复杂,但以肿瘤化疗、糖皮质激素治疗以及全身性疾病如血液恶性肿瘤和糖尿病为主,其中肿瘤化疗和糖皮质激素治疗更易导致重度免疫功能低下。对以上4类患者,应密切关注其肺部临床表现,避免并发肺部感染,危及患者生命[6]ICH肺部感染的首发症状多为发热和咳嗽,因此对于ICH,一旦出现肺部感染前期临床表现如发热、咳嗽等,应高度警惕[7]ICH并发肺部感染,其白细胞计数多未明显升高,但大部分患者会出现中性粒细胞计数的升高和淋巴细胞计数的降低,以上血象特点提示肺部感染可能;影像学上ICH肺部感染多表现斑片状影,无特异性表现;病原体检查结果表明,ICH肺部感染多为奇异变形杆菌感染。奇异变形杆菌对于哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟和厄他培南等敏感率高,上述抗菌药物可作为临床治疗奇异变形杆菌感染的经验用药[8]奇异变形杆菌在临床上的分离率和耐药率逐年增高,同时,不能忽视其他病原体感染的可能[9-10]。治疗上应根据药敏结果选择敏感抗菌药物,加强抗菌药物合理使用。

3.2  ICH肺部感染的诊治难点  早期诊断重要,但ICH肺部感染早期的临床及影像学表现不典型,实验室检查结果不特异,尤其在粒细胞缺乏的患者中,炎症反应受到严重抑制,即使发生感染也很少甚至不出现临床症状和影像学改变[11];其次,患者分布科室广,包括呼吸科、老年病科、血液科和泌尿外科等。非呼吸科患者,初期肺部感染症状可能被其他特征性临床表现掩盖,易错过最佳治疗时间,临床应高度重视ICH患者肺部感染的可能性[12]病原学复杂,且部分医生临床经验不足。各种细菌、真菌、病毒及特殊病原体常存在混合感染[13-15];由于经验性治疗常采取多种抗感染药物联合使用,造成毒副作用和耐药的发生;病原学检查重要,但确诊困难。临床上很难采集到合格的痰病原学诊断标本,且绝大多数患者均提前经验性使用抗生素治疗,因而痰培养阳性率低;受限于检测技术的敏感度和(或)特异度,实验检查结果不够理想;不少针对特殊病原体的检测技术尚未在我国建立或推广,可尝试结合新的实验室检查指标综合判断[416-17]可用药物多,但治疗思路欠缜密。由于频繁采用缺少全面评估和缜密思考的超广谱抗生素,或覆盖多种微生物的不恰当联合治疗,使临床成为不合理应用抗生素类药物的重灾区[18-19]疗效差,且矛盾突出。由于机体免疫功能低,自身抵抗力差,抗生素应用效果不佳,临床表现反应滞后;治疗矛盾突出,特别是对于存在需应用免疫抑制剂的原发病的患者,抗感染与原发病治疗之间的平衡很难把握[1220]预后差,一旦发生呼吸或全身多器官功能衰竭,救治成功率低[21]

3.3  ICH肺部感染的临床应对策略  在早期诊断方面,保持高度警觉,密切监测病情变化。出现发热要认真评估发热的原因,寻找隐匿的感染灶;即使普通X线胸片表现为阴性,亦可进一步行胸部CT或高分辨率CT[1122-23]在诊疗手段方面,提倡多学科协作。它科医生及时与呼吸科医生联系,切忌在多种抗生素类药物反复联合使用、患者病情进行性恶化或治疗反应极差后再与呼吸科会诊,错过了最佳介入性诊断时机;呼吸科医生也应了解肿瘤化疗后、器官移植术后及血液病患者合并感染的发生及发展规律;在药物方案方面,降阶梯策略。早期可根据免疫受损特点及临床表现(尤其是影像学征象),参考各种国际或国内权威指南进行相对广谱的经验性治疗;后期尽快寻找病原体证据,前期治疗反应,及时调整用药[124]为提高治愈率,应重视免疫功能、致病微生物与抗感染药物三者的平衡关系,重视感染重症患者救治的重症医学理念[25-26]

4  小结

ICH肺部感染早期诊断困难,易错过最佳治疗时间。且治疗多为经验性治疗,缺乏针对性,易导致疾病的慢性化和恶性化。开展基础性研究,可能为诊治ICH肺部感染提供新的思路。如近期构建的免疫功能低下合并肺部感染的小鼠和大鼠模型[27-29],可促进ICH合并肺部感染危险因素的研究、早期临床及病理特征的分析和新治疗方案的产生等,并有利于提高临床ICH肺部感染的预防和诊治水平。

 

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