肾动脉狭窄介入治疗的疗效观察

论著

（1. 福建省立医院血管介入放射科，福建  福州  350001；2.福建医科大学省立临床医学院，福建  福州  350001；3.福建省立医院肾内科，福建  福州  350001）

资助项目：福建省立医院院内优秀青年项目（2014YNQN08）；卫计委中青年骨干人才培养项目（2017-ZQN-1）

通讯作者： 方主亭，E-mail：470389481@qq.com

摘要： 目的  分析及评价肾动脉狭窄患者经介入治疗术后的临床疗效。方法  选取2013年1月至2018年6月在本院入院治疗，完善相关检查后确诊为肾动脉狭窄的18例患者作为研究对象，针对不同患者的病情，应用单纯球囊扩张术或支架植入术进行治疗，治疗后随访1年。观察手术成功率，记录患者手术前、手术1年后的血压情况并比较，随访观察有术后无并发症。结果  18例患者中，4例应用单纯球囊扩张术，14例应用肾动脉支架植入术；手术成功率100.0%，术后血压较术前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗效果总满意率16/18（88.9%）。术后随访1年均未发现明显并发症。  结论  肾动脉狭窄介入治疗有利于控制肾性高血压，有较高的技术成功率，较低的并发症，值得推广。

关键词： 肾动脉狭窄；肾性高血压；介入治疗

The Clinical Efficacy of Interventional Therapy in Patients with Renal Artery Stenosis

Fang Zhuting^1,2, Huang Jianbin^2,3, Tang Yi^1,2, Wu Shaojie^1,2, Cai Senlin^1,2, Zhou Yanfeng^1,2

(1. Department of Interventional Therapy, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, Fujian, 350001, China; 2. Provincial Clinic College of Fujian Medical University, Fuzhou, Fujian, 350001, China; 3. Department of Thoracic Surgery, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou, Fujian, 350001, China)
Abstract: Objective  To analyze and evaluate the clinical efficacy of interventional therapy in patients with renal artery stenosis. Methods  18 patients with renal artery stenosis diagnosed in our hospital from January 2013 to June 2018 were selected as the subjects of study. According to the condition of each patient, balloon dilation or stent implantation was performed for treatment, followed up for one year after treatment. The success rate of operation was observed and the blood pressure changes and complications before and after treatment were recorded and compared. Results  4 cases underwent balloon dilation alone and 14 cases underwent renal artery stent implantation, with a success rate of 100.0%. the blood pressure after operation was significantly improved compared with that before operation (P<0.05), with a total satisfaction rate of 16/18 (88.9%). No obvious complications were found. Conclusion Interventional treatment of renal artery stenosis is beneficial to the control of renal hypertension with high technical success rate and low complications, which is worth popularizing.

Key word: Renal artery stenosis; Renal hypertension;  International therapy

 肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是引起继发性高血压以及肾衰竭的重要原因之一，临床上主要指单侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄超过50%^[1]。已知粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是肾动脉狭窄最常见病因，约占90%，较罕见的病因是血管肌纤维发育不良和动脉炎^[2]。近年来，肾动脉球囊扩张成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）及肾动脉内支架植入术（percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting，PTRAS）等技术日渐成熟，已成为治疗RAS的方法之一。近年来，几项前瞻性随机对照研究结果^[3]显示与单纯药物治疗相比，介入配合药物治疗RAS不能取得更显著的治疗效果，但作者从临床中发现介入治疗可减轻肾动脉狭窄患者的病情并改善预后。基于此，本文针对本院18例患者进行研究，探讨介入手术的临床疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料  选取2013年1月至2018年6月在本院住院，完善相关检查后确诊为肾动脉狭窄的18例患者作为研究对象，其中男7例，女11例；年龄8～78岁；狭窄病因：动脉粥样硬化11例，大动炎5例，先天性肌纤维发育不良1例，移植肾狭窄1例。

1.2  纳入和排除标准  结合国内外专家共识^[4-5]，纳入标准：肾动脉造影检查显示动脉狭窄≥70%，压力阶差＞15mmHg；顽固性高血压（使用≥3种包括利尿剂在内的降压药最大耐受剂量不能控制血压或无法耐受降压药物）；肺水肿经治疗后仍反复或左心室收缩功能较差。排除标准：被诊断为终末期肾病（ESRD Ⅳ期）患者；既往有明确的造影剂过敏史；体质较差无法耐受介入治疗；由于肾动脉的先天性畸形而不适宜介入治疗；因介入治疗后影响其他重要的相关治疗。

1.3  方法  患者术前完善相关检查，术前3天开始口服阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg等抗血小板药物。局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功后置入5F鞘管，使用5F猪尾巴导管及Cobra导管行腹主动脉及肾动脉造影，了解肾动脉开口以及狭窄位置、范围等情况。术中予注入3000～5000u的肝素防止血栓形成。将 Cobra 导管置入狭窄的肾动脉近端，沿着导管插入0.035 inch泥鳅导丝进入肾动脉远端，然后顺着导丝方向插入7F RDC导管，使RDC导管末端处于肾动脉的开口处。更换0.014 inch导丝通过肾动脉狭窄段。对于年龄较轻的患者，血管肌纤维发育不良或动脉炎，选择合适的球囊进行扩张。若血管扩张满意，不予支架植入。对于动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄则在动脉狭窄部位释放合适的球囊扩张型支架（美国 Codis公司），再次造影证实效果，如效果满意撤离导丝和导引导管。根据手术结果，决定介入治疗术后阿司匹林与氯吡格雷具体治疗方案。

1.4  疗效评估  ①短期疗效观察指标：手术完成情况（根据介入手术成功评定标准：球囊扩张或支架置入后能够充分扩张，再次造影后提示管腔狭窄率在30%以内，且术后至出院期间没有发生严重并发症）；②长期疗效观察指标^[6]：治疗后治愈：术后未再服用降压药物，收缩压、舒张压稳定在140/90mmHg以内；治疗后好转：治疗后需服用少量降压药物控制血压，但收缩压、舒张压较术前明显降低；无效：未达到上述两项标准。治疗总满意率=治愈率+好转率；③分别测量并记录患者术前、术后1年的血压值。

1.5  统计学方法  采用Prism 6.0统计学软件进行处理，计量资料用“±s”表示，进行配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  造影及随访影像结果  18例患者造影结果显示：确诊为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者11例，其中1例为双侧狭窄，病变部位分别位于双肾肾动脉开口近端，狭窄程度分别为90%及50%；10例为单侧狭窄，狭窄程度70%～99%，其中1例狭窄约90%（见图1），经支架植入治疗3个月后复查病情好转（见图2）。确诊为大动脉炎性肾动脉狭窄患者5例，其中2例为双侧狭窄，病变均位于双肾肾动脉开口近端，狭窄程度约50%～90%，3例为单侧狭窄，狭窄程度约95%。确诊为肌纤维发育不良患者1例，为单侧狭窄，病变位于右侧肾动脉一级分支， 狭窄程度约90%（见图3、图4），予球囊扩张肾动脉后效果良好，血流通畅（见图5），术后1年随访未见明显异常（见图6）。1例为移植肾再发狭窄患者，病变位于肾动脉开口近端，狭窄程度约95%，予球囊扩张后肾动脉扩张满意。18例患者均于病变处行介入支架植入治疗，术后常规予阿司匹林、氯吡格雷等抗凝治疗。术后1年复查彩超或增强CT均提示患侧肾动脉血流通畅，无明显狭窄。

图1  左肾动脉近端狭窄90%（CTA）

Figure 1  The left renal artery proximal stenosis in 90%(CTA)

     图2  左肾动脉狭窄支架植入3个月后复查（CTA）

Figure 2  The left renal artery stenosis was re-examined 3 months after implantation(CTA)

图3  右肾动脉分支狭窄90%（CT）

Figure 3  The right renal artery branch stenosis in 90%(CT)

图4  右肾动脉分支狭窄90%（DSA）

Figure 4  The right renal artery branch stenosis in 90%

图5  肾动脉球囊扩张术后肾动脉血管通畅（DSA）

Figure 5  Renal artery vascular patency after renal artery balloon dilatation

       图6  术后1年随访造影显示，肾动脉血管通畅（DSA）

Figure 6  One-year follow-up angiography showed that the renal artery vascular patency (DSA)

2.2  术后1年血压变化情况  介入治疗后患者血压逐渐下降，与术前比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。出院后随访1年后的血压，治愈7例，好转9例，无效2例，总满意率为88.9%。

 表1  患者治疗前后的血压水平比较（±s）

Table 1  Comparison of blood pressure levels before and after treatment (±s)

2.3  手术并发症  住院期间及术后随访1年中均未见肾动脉夹层、肾动脉血栓、肾梗死等严重并发症。

3  讨论

RAS常见病因及表现特点：①动脉粥样硬化。在上个世纪80年代，相关流行病学资料显示^[5]，随着中国老龄化逐步加剧，动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄所占比例越来越高，已成为肾动脉狭窄的首要病因，约占90%，主要好发于老年男性，狭窄易发生在肾动脉起始部，可发生在单侧或双侧，是全身性血管疾病的局部表现；②纤维肌性发育不良。多见于年轻女性，狭窄常发生在肾动脉主干中远端，造影常可见血管多处狭窄及串珠样变化；③大动脉炎。多发于青年女性，主要累及主动脉等大动脉，导致血管狭窄或者闭塞，据统计^[7]，绝大部分患者发病年龄在30岁以内，大动脉炎累及肾动脉者约占60%，87%狭窄部位发生在肾动脉起始部与近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄。肾动脉狭窄是引起继发性高血压和缺血性肾病的常见原因，后两者皆是造成终末期肾病的重要原因^[8]。其发病机制系肾动脉狭窄引起肾脏的血流灌注减少，通过刺激肾素－血管紧张素系统，引起外周血管收缩，导致血压升高；此外由于肾脏供血不足，导致肾实质破坏及肾功能损伤，二者往复循环，最终导致终末期肾病发生^[9]。因此，早期的介入治疗干预，能有效的保留绝大部分甚至全部的肾功能，对患者预后及生活质量具有重大意义。

目前，对介入手术治疗RAS的疗效仍未得到统一意见。国内外相继有报道得出与单纯药物治疗相比，介入治疗协同药物治疗在缓解高血压、改善肾功能、预防心血管及肾脏事件等方面无明显益处的结论。也有学者指出^[10]该结论存在争议，主要集中在①上述研究中，存在部分患者认为介入治疗可带来明显效益，而未选择入组，导致出现选择性偏倚；②纳入标准未得到统一；③部分医师手术资质不足；④不同研究团队的外科水平不同，导致标准难以统一。当前随着介入治疗技术逐渐成熟，临床应用价值提高，且具有操作便利、综合成本低等优点，已成为治疗RAS必不可少的一项治疗手段。此外，国内间断有肾动脉狭窄经介入手术治疗明显改善高血压等表现的个案报道^[11]，从临床角度考虑，肾动脉狭窄介入治疗仍不失为一项有效的治疗措施。另介入治疗除常规股动脉途径以外，近期陆续有相关报道^[12]称采取经桡动脉途径行肾动脉狭窄介入治疗亦切实可行，且具有并发症少、创伤小、恢复快等优势，已逐渐成为研究的新热点。

王刚等^[13]报道介入治疗并发症主要有肾动脉夹层、肾动脉穿孔或破裂、急性肾动脉闭塞及血栓形成、术后出血、肾栓塞及肾梗死、对比剂肾病等。Bonelli^[14]对320例患者进行统计，发现早期术后并发症主要以肾动脉夹层为主。而张大为等^[15]研究提示常见远期并发症为支架内再发狭窄病变，且与狭窄部位相关，非开口病变部位考虑系再狭窄的相关危险因素；此外支架的材质以及结构对再狭窄亦有一定影响。对于肾动脉夹层、支架内再狭窄的优化治疗，目前尚无统一的意见，仍有待进一步的研究，其中药物洗脱支架的出现为支架术后再狭窄的解决带来了一丝希望。本研究中，18例患者手术均成功，术后未出现死亡及严重的并发症。治疗后，患者的肾动脉狭窄程度有显著改善。术后随访1年，18例患者中7例血压降至正常，未再服用降压药，9例患者服用降压药剂量较术前减少，2例无明显变化。治疗后的血压峰值与治疗前相比均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，肾动脉狭窄介入治疗仍是目前最有效的治疗方式之一，有利于控制肾性高血压，有很高的技术成功率，较低的并发症，值得推广。

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