比较经侧裂入路与经皮层入路显微手术治疗高血压脑出血的疗效及安全性

论著

（南京医科大学附属江宁医院神经外科，江苏  南京  211200）

通讯作者：张党林，E-mail：zhangdanglin@126.com

摘要： 目的  比较经侧裂入路与经皮层入路显微手术治疗高血压脑出血（HICH）的疗效及安全性。方法  按随机数字表法将2016年2月至2018年12月期间就诊于本院的50例HICH患者分为A组与B组，各25例。A组行经侧裂入路显微手术，B组行经皮层入路显微手术。比较两组围术期指标差异、格拉斯哥昏迷评分（GOS）、日常生活能力（ADL）及术后并发症发生情况。结果  A组术后48h残余血肿量、手术操作时间、术后7d脑水肿体积、住院时间与B组相比较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与B组比较，A组ADL、GOS评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组再出血、脑梗死、尿路感染、癫痫发生率与B组相比较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论  与经皮层入路相比，经侧裂入路显微手术治疗HICH效果更优，创伤小、安全性高、血肿清除量高且脑水肿体积较小，可有效改善患者日常生活能力，利于促进患者预后恢复。

关键词： 高血压脑出血；经皮层入路；经侧裂入路；显微手术；安全性

Comparison of the efficacy and safety of transsphenoidal approach and percutaneous transluminal microsurgery for hypertensive intracerebral hemorrhage

Zhang Liang, Zhang Danglin,Wang Dong

(Department of Neurosurgery, Jiangning Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 211200, China)

Abstract: Objective To compare the efficacy and safety of transsphenoidal approach and percutaneous transluminal microsurgery for hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH). Methods According to the random number table method, 50 patients with HICH who were admitted to our hospital from February 2016 to December 2018 were divided into group A and group B, 25 cases each. Group A underwent microsurgery through the lateral fissure approach, and group B underwent percutaneous transluminal microsurgery. Differences in perioperative index, Glasgow Coma Scale (GOS), daily living ability (ADL), and postoperative complications were compared between the two groups. Results  The residual hematoma volume, operation time, 7-day postoperative brain edema volume and hospitalization time in group A were lower than those in group B, the difference was statistically significant (P＜0.05). Compared with group B, group A ADL. The GOS score was higher and the difference was statistically significant (P＜0.05). The incidence of rebleeding, cerebral infarction, urinary tract infection and epilepsy in group A was lower than that in group B, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion  Compared with the percutaneous approach, microsurgery through the lateral fissure approach is more effective in treating HICH, with less trauma, high safety, high hematoma clearance and small volume of cerebral edema, which can effectively improve the daily living ability of patients. Promote the recovery of patient prognosis.

Key words: Hypertensive cerebral hemorrhage; Percutaneous approach; Trans-septal approach; Microsurgery; Safety

高血压脑出血是由血压增高所致的脑室内或脑实质内出血性疾病，具有发病急、预后差、病情重且病死率高、致残率高等特点，危害性极大^[1]。以往临床针对HICH多使用钻孔引流术、开颅行经皮层入路手术、锥颅钻孔引流术等方式救治，但存在创伤大、术后再出血率高、血肿残留率高等问题^[2]。与传统手术相比，显微镜神经外科手术具有精准化、微创化等优势，术后并发症发生率较低，逐渐被应用于HICH救治中^[3]。本研究旨在分析对HICH患者行经皮层入路、经侧裂入路下显微手术治疗效果，以为临床治疗提供参考，具体报道如下

1  资料与方法

1.1  临床资料  选取2016年2月至2018年12月期间就诊于本院的50例HICH患者，本研究经医院伦理委员会审核批准。将50例HICH患者按随机数字表法分为A、B两组，每组25例，A组中男13例，女12例；年龄36～79岁，平均年龄（57.92±6.18）岁；出血量30～86ml，平均出血量（43.20±8.62）ml。B组中男15例，女10例；年龄35～78岁，平均年龄（57.88±6.14）岁；出血量31～85ml，平均出血量（43.16±8.59）ml。纳入标准：经MRI或颅CT检查确诊为HICH；基底节区脑出血；均于发病24h内手术；患者或家属签署知情同意书。排除标准：合并脑积水、脑梗死、动脉瘤破裂出血、血管畸形、脑出血急性期死亡；凝血功能障碍；脑干出血。对比两组患者临床资料差异无统计学意义，有可比性。

1.2  方法  A组行经侧裂入路显微手术治疗：经血肿同侧翼点入路，骨瓣大小约为6m×8cm，将显微镜经侧裂根部置入，将颈动脉池、交叉池、侧裂池等脑池打开，释放脑脊液，侧裂分离时需根据静脉走形实施，充分显露岛叶，靠近血肿垂直切开岛叶，即可看见血肿。将血肿清除，明确止血后，对硬脑膜减张缝合，选择性行去骨瓣减压。B组行经皮层入路显微手术治疗：血肿同侧马蹄形颞瓣开颅，骨瓣与A组相同，颞中回皮层造瘘，即可看见血肿，将其清除，对硬脑膜行减张缝合，酌情考虑是否行去骨瓣减压。两组术后均接受脱水、控制血压、维持水电解质平衡、神经营养等对症治疗。

1.3  观察指标  ①记录两组术后48h残余血肿量、手术操作时间、术后7d脑水肿体积、住院时间等围术期指标差异。②术前、术后6个月采用格拉斯哥昏迷评分（GOS）对两组预后进行评估，分值为0-5分，分值越高则预后越好。③采用日常生活能力评分量表（ADL）标准评估两组术前、术后6个月日常生活能力，总分为100分，分数高低与日常生活独立程度呈正比。④记录两组术后并发症发生情况，包括脑梗死、尿路感染、再出血、癫痫等。

1.4  统计学方法  采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以c²检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者围术期指标比较  与B组比较，A组术后48h残余血肿量、手术操作时间、术后7d脑水肿体积、住院时间均较少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1  两组围术期指标比较（±s）

Table 1  Comparison of perioperative index between the two groups (±s)

2.2  预后情况与日常生活能力  A组术前GOS、ADL评分与B组相比，差异无统计学意义；与B组比较，A组术后ADL、GOS评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2  两组预后情况与日常生活能力比较（±s，分）

Table 2  Comparison of prognosis and activities of daily living between the two groups (+s, scores)

2.3  并发症  A组再出血、脑梗死、尿路感染、癫痫发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3  两组并发症发生情况比较[n（%）]

Table 3  Comparisons of complications between the two groups [n (%)]

3  讨论

HICH可在短时间内造成脑组织出现不可逆性损伤，可致患者偏盲、偏身感觉障碍、病变对侧偏瘫，致残率较高，对患者的生命健康造成严重危害。HICH损伤脑组织的病理与生理过程十分复杂，急性炎症反应、血肿、血液毒性作用、组织缺氧缺血等均可损伤脑组织^[4-5]。显微手术是临床救治本病的主要方式，其主要目的是降低颅内压、清除血肿、解除正常组织受血肿的压迫，减轻并防治脑出血后所致的病理性损伤，提高治愈率与生存率^[6]。

显微手术可分为经侧裂、经皮层两种入路方式，与经皮层入路相比，经侧裂入路仅需切开少许较薄的岛叶皮层，即可见血肿，具有路径短、脑损伤小等优势^[7]。本研究结果显示，A组术后48h残余血肿量、手术操作时间、术后7d脑水肿体积、住院时间和并发症发生率均低于B组，GOS、ADL评分高于B组，提示经侧裂入路显微手术优于经皮层入路相手术，利于患者预后恢复。经侧裂入路手术可形成压力梯度，促进血肿沿着压力梯度至打开区域，确保血肿区域压力为可控制范围内，便于手术操作，利于缩短手术操作时间；此外，操作方向多与血肿纵轴相平行，与壳核附近穿支血管距离较近，暴露简单且控制出血点更易，可有效减少术中失血量和术后再出血发生率^[8-9]。同时，经侧裂入路术中可充分松解蛛网膜，可获得更好的操作空间，经释放出脑脊液，降低颅内压，使脑组织处于松弛状态，便于手术操作，减少术中出血量^[10]。经侧裂入路中侧裂为蛛网膜的自然间隙，解剖侧裂后可缓缓释放脑脊液，降低颅内压；血肿与侧裂仅有一层被血肿推开的岛叶，无需过多切开脑皮质或牵拉便可暴露血肿，利于血肿的清除，其术中仅会损伤极少部分基底节区结构和少量岛叶组织，避免造成额颞叶功能区皮质损伤，可减少机械牵拉，防止对正常组织造成不必要的损伤，因此手术所致的神经功能缺损危险性极低，进而改善患者预后及日常生活活动能力。

综上所述，与经皮层入路相比，经侧裂入路显微手术治疗HICH效果更优，创伤小、安全性高、血肿清除量高且脑水肿体积较小，可有效改善患者日常生活能力和预后，促进患者预后恢复。

参考文献

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