显微镜下经侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血的研究

临床

（鹰潭市人民医院神经外科，江西  鹰潭  335000）

Microscopic transsylvian approach for hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

ChenZhi, Le Jun, Chen Ping

 (Department of Neurosurgery, Ying Tan People’s Hospital, Yingtan, Jiangxi, 335000, China)

摘要：目的  分析显微镜下经侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血（HICH）的应用效果。方法  选取本院基底节HICH患者60例，依据手术方案分为显微组（n=28）与传统组（n=32）。传统组实施常规骨瓣经颞叶皮质入路手术，显微组实施显微镜下经侧裂入路手术。观察对比两组血肿清除率、术后预后情况（GOS分级）、并发症发生率。结果  术后3个月显微组优良率71.88%高于传统组53.13%（P＜0.05）；显微组并发症发生率17.86%低于对照组43.75%（P＜0.05）。结论  采用显微镜下经侧裂入路手术治疗基底节区HICH，并发症少，可有效促进预后改善。

关键词：显微镜；经侧裂入路手术；基底节区；HICH

基底节是高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）常见部位，≥75%存活者遗留语言、视觉等功能障碍，严重影响预后改善^[1]。常规颞瓣开颅术作为既往治疗HICH常用术式，可有效清除血肿，但其切口长，易损伤正常脑组织，患者及家属接受度较低。近年来，微侵袭神经外科手术被广泛应用于治疗基底节区HICH，效果良好，可有效降低医源性损伤发生率，促进预后改善。本研究选取基底节区HICH患者，旨在观察显微镜下经侧裂入路手术治疗的应用有效性与安全性，现详情如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料  选取2013年1月至2019年4月本院基底节HICH患者60例，依据手术方案分为显微组（n=28）与传统组（n=32）。其中显微组男21例，女7例，年龄40～69岁，平均（59.12±5.04）岁，血肿量29～84ml，平均（56.18±12.14）ml；出血部位：13例壳核出血者、6例丘脑出血者、9例血肿破入脑室者；传统组男24例，女8例，年龄41～70岁，平均（58.97±4.89）岁，血肿量30～86ml，平均（55.92±11.98）ml；出血部位：16例壳核出血者、7例丘脑出血者、9例血肿破入脑室者。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2  选取标准  ①纳入标准：知情并签署同意书；GCS评分≥5分；发病至手术时间＜3d；出血部位均位于基底节区；均经头颅CT等影像学检查确诊为基底节区HICH；②排除标准：其他原因诱发自发性脑出血者；心肝肾等重要器官功能不全者；合并自身免疫系统疾病者；既往有严重精神病史者。

1.3  方法

1.3.1  传统组  采用常规骨瓣经颞叶皮质入路手术：全麻气管插管，头偏向健侧。开颅后对血肿腔行穿刺定位，于穿刺点将颞中回或颞上回皮质切开（长度约为1～2cm），并通过脑压板牵开皮质进入血肿腔，后采用低负压吸除血肿，以0.9%氯化钠溶液反复冲洗，双极电凝止血，血肿腔内填塞明胶海绵。术毕，留置引流管，术后24小时内行头颅CT复查，掌握血肿清除、再出血情况，并给予脱水降颅压、纠正水电解质失衡、抗感染、控制血压及早期营养支持等对症治疗。

1.3.2  显微组  采用显微镜下经侧裂入路手术：全麻气管插管，头偏向健侧。以翼点为中心作一弧形切口，依次切开头皮、颞肌，暴露颅骨，使用铣刀或线锯去除骨瓣，4号线悬吊硬脑膜止血，瓣状剪开硬脑膜显露外侧裂中后段，使用显微镜下对外侧裂行锐性分离，以避免损伤静脉与深部大脑中动脉，释放部分脑脊液，改善颅内压。充分暴露岛叶皮质，于大脑中动脉分支间（岛叶表面）无血管区缓慢切开岛叶皮层（长度约为1～1.5cm），显微镜下以微型吸引器低负压清除血肿，0.9%氯化钠溶液冲净血肿腔，双极电凝止血。术毕，留置引流管，术后24小时内行头颅CT复查，掌握血肿清除、再出血情况，同时给予脱水降颅压、纠正水电解质失衡、抗感染、控制血压及早期营养支持等对症治疗。

1.4  观察指标  ①术后24小时内行颅脑CT复查，评估两组血肿清除率。其中大部分清除：术后血肿体积较术前缩小＞90%；部分清除：与术前相比，50%≤术后血肿体积缩小≤90%；未清除：与术前相比，术后血肿体积无明显缩小，或增大。血肿清除率=（大部分清除例数+部分清除例数）/总例数×100%。②采用格拉斯哥预后分级（GOS）评估两组术后3个月预后情况。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：呈去脑强直与去皮质状态，长时间昏迷，植物生存；Ⅲ级：重度残疾，需他人照顾；Ⅳ级：中度残疾，生活可自理；V级：恢复良好，日常生活正常。将Ⅳ级、V级计入优良率。③统计两组并发症发生情况。

1.5  统计学方法  采用SPSS25.0软件分析数据，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  血肿清除率  术后显微组血肿清除率92.86%与传统组75.00%比较差异无统计学意义，见表1。

表1  血肿清除率[n（%）]

2.2  GOS分级  术后3个月，显微组1例Ⅰ级，2例Ⅱ级，2例Ⅲ级，13例Ⅳ级，10例V级，优良率为71.88%（23/28），传统组1例Ⅰ级，6例Ⅱ级，8例Ⅲ级，8例Ⅳ级，9例V级，优良率为53.13%（17/32）。两组优良率比较，显微组71.88%高于传统组53.13%（P＜0.05）。

2.3  并发症  两组并发症发生率比较，显微组17.86%低于对照组43.75%（P＜0.05），见表2。

表2  并发症[n（%）]

3  讨论

相关研究发现，HICH患者出血6h后，脑实质开始坏死，为缓解脑实质损害，预防继发性病理损害发生，早期手术可有效清除血肿，降低颅内压力，改善神经功能^[2-3]。常规骨瓣经颞叶皮质入路作为治疗基底节区HICH传统手术方式，需通过扩大皮质切口范围以获取良好视野，预后效果较差。刘小雷等^[4]研究表明，骨瓣经颞叶皮质入路治疗基底节区HICH患者，血肿清除率仅为87.1%，预后改善较差。

显微镜下经侧裂入路手术可有效弥补上述术式的不足，具有以下优势：①利用大脑外侧裂直达岛叶皮质（距血肿最近），仅损伤少量岛叶组织，有助于预防损伤颞叶皮质功能，降低术后言语功能障碍、偏瘫及癫痫发生率；②侧裂作为蛛网膜自然腔隙，到达血肿较近，可充分暴露血肿，无需过度牵拉；③打开分离侧裂，吸除脑脊液后，可有效促进颅内压下降；④经翼点入路开颅，可有效咬除蝶骨嵴，实施充分减压^[5-6]。另外，显微镜下经侧裂入路对脑组织牵拉作用弱，加之利用显微镜可准确显露血肿腔内出血点位置，发挥有效止血作用，有助于减少术后并发症发生，提高患者生存质量^[7]。本研究结果显示，术后3个月显微组优良率71.88%高于传统组53.13%，且并发症发生率17.86%低于对照组43.75%（P＜0.05）。提示基底节区HICH患者采用显微镜下经侧裂入路手术，并发症少，可有效促进预后改善。

综上所述，基底节区HICH患者采用显微镜下经侧裂入路手术，血肿清除率高，并发症少，可有效促进预后改善。

参考文献

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