时间:2019-10-16 10:44 来源:当代医学 作者:涂云霞,潘玫
临床研究
(江西省妇幼保健院肿瘤科,江西 南昌 330006)
Case report of epithelioid trophoblastic tumor
Tu Yunxia, Pan Mei
通讯作者:潘玫,E-mail:drpanmei@163.com
摘要:目的 分析ETT(上皮样滋养细胞肿瘤)的临床特征、病理特点、治疗与相关影响因素。方法 收集2005年11月至2014年4月本院收治的6例经病理确诊的ETT患者的临床资料进行复习总结。结果 6例ETT患者都属于育龄妇女,先行妊娠包括足月产、流产;先行妊娠至疾病诊断的时间间隔的范围为3.5~158个月;最为常见的临床表现为异常阴道流血。血HCG范围<2mIU/mL~77784mIU/mL。 治疗ETT的方式首选为手术治疗,辅助化疗。结论 在诊断ETT时需要将病理结果与免疫组织化学染色结果结合确诊,且因ETT发病率比较低,研究病例较少,需要进一步探究其病因及影响预后的相关因素。
关键词:上皮样滋养细胞肿瘤; 病理特征; 预后
ETT(epithelioid trophoblastic tumor,上皮样滋养细胞肿瘤)是GTN(妊娠滋养细胞肿瘤,gestational
trophoblastic neoplasia)中较为少见的肿瘤类型,1998年首次被发现,被认为是来自绒毛型中间型滋养细胞,与胎盘部位滋养细胞(placental sitetrophoblastic
tumor,PSTT)不同。ETT和胎盘部位滋养细胞肿瘤均为中间型滋养细胞肿瘤类型,发生率较低,呈散发性,其中ETT的组织形态与免疫形态较为特殊[1],由于其发生率很低,可研究病例较少,所以目前尚未明确其发病机制,组织形态与CC(choriocarcinoma,绒毛膜癌)、PSTT、SCC(cervical squamous cell carcinoma,宫颈鳞状细胞癌)具有一定的相似特征,化疗的敏感性均较低,诊治难度较大。本文结合文献复习对本院6例ETT病例临床特征、治疗及预后进行讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2005年11月至2014年4月,对本院收治的6例ETT患者进行研究,患者均经病理结合免疫组织化学染色确诊,属于育龄期妇女,年龄20~41岁,平均(30.85±2.14)岁,均有妊娠史,见表1。
1.2 方法
对本次研究的6例ETT患者的临床资料进行回顾性分析,包括年龄、临床特征、实验室检查结果、治疗方案及预后。
表1 6例ETT患者临床病例资料
序号/首诊 时间(年) |
年龄 |
末次 妊娠 |
症状 |
彩超 |
HCG最高值(mIU/ml) |
病理诊断 /FIGO分期 |
治疗 方案 |
结局 |
1/2005 |
40 |
足月产 |
阴道异常流血 |
宫颈左侧62× 39mm肿块 |
2387.6 |
ETT合并 绒癌/I |
全子宫切除+化疗; 肿瘤细胞减灭术 |
3次复发,先后出现阴道残端、盆腔及输尿管转移 |
2/2008 |
29 |
人流 |
阴道异常流血伴咳嗽 |
无可见病灶 |
<2 |
ETT/III |
肺部病灶切除+化疗 |
3程化疗后失访 |
3/2009 |
27 |
足月产 |
阴道异常流血 |
宫体前壁肌层25× 27mm肿块 |
351.9 |
ETT/I |
全子宫切除+化疗 |
完全缓解 |
4/2012 |
27 |
足月产 |
阴道异常流血 |
宫体前壁49× 46mm肿块 |
77784 |
ETT/III |
全子宫切除术+化疗 |
完全缓解 |
5/2012 |
43 |
人流 |
阴道异常流血 |
不详 |
75.6 |
ETT/I |
外院全子宫切除后诊断,我院化疗 |
首次复发因IV骨髓抑制化疗暂停;再次复发出现盆腹腔转移行盆腔脏器廓清术 |
6/2014 |
19 |
人流 |
阴道异常流血 |
宫底部24× 20mm肿块 |
4446 |
ETT/III |
病灶切除+化疗 |
完全缓解;2018年1月足月产 |
2 结果
2.1 年龄
6例ETT患者均为生育年龄的女性,患病年龄为19~43岁,平均30.8岁;83.3%(5/6)的患者≤40岁,16.7%(1/6)的患者>40岁。
2.2 先行妊娠情况及先行妊娠至疾病诊断的时间间隔
6例ETT患者中,3例先行妊娠为流产,3例足月产,其中一例足月产患者既往患葡萄胎。6例上皮样滋养细胞肿瘤患者中,先行妊娠至疾病诊断的时间间隔为3.5~158 个月,其中5例先行妊娠至疾病诊断的时间间隔>12个月。
2.3 血β-HCG 波动情况
6例ETT患者血β-HCG波动范围较大,自<2mIU/mL~77784mIU/mL,83.3%(5/6)的ETT患者血HCG升高。
2.4 辅助检查
6例ETT患者均完善相关辅助检查,其中以彩超评估子宫病灶,CT及MR评估胸部及盆腹腔状态。6例患者中1例无子宫病灶,1例宫颈左侧62×39mm肿块,其余4例均为宫体病灶。3例患者存在肺部转移灶。
2.5 临床表现
主要临床表现为异常阴道流血,其中一例患者合并干咳。
2.6 肿瘤分期情况
6例ETT患者中,Ⅰ期3例,Ⅲ期3例,转移率为50%。具体分级标准,见表2。
表2 FIGO(2000年)的GTN分期
分期 |
表现 |
I期 |
子宫为主要病变部位 |
II期 |
GTN超出子宫,但在生殖器官范围内 |
III期 |
GTN转移至肺,伴/不伴生殖道转移 |
IV期 |
所有部位可见转移 |
2.7 治疗及预后
6例ETT患者中,接受子宫切除术的患者共4例,肺叶切除1例,子宫病灶切除1例。6例患者在术前或者术后均接受联合方案化疗,其中1例患者接受影像学检查,结果未见子宫上有滋养细胞肿瘤病灶,但在其肺部可见转移灶,对患者实施肺叶切除术治疗,术后给予化学药物辅助治疗,随后血HCG下降至正常水平,但患者在完成化疗后失访。6例ETT患者中有3例首次治疗后达到完全缓解,至今无复发或转移证据,其中1例患者治愈后足月产一次。另外2例患者反复复发,其中1例患者先后出现阴道残端转移灶、盆腔及输尿管转移灶,先后完成多疗程的EMA/EP方案化疗及肿瘤细胞减灭术,2017年11月因IV度骨髓抑制终止后续化疗,出院前HCG:2.71mIU/mL;另一例患者首次复发后因IV度骨髓抑制取消后续化疗,后因盆腹腔转移先后行肿瘤细胞减灭术(含肠造瘘)及盆腔脏器廓清术(含输尿管造瘘),至今血HCG处于低水平增高。
3 讨论
3.1 临床特点
先行妊娠至疾病确诊的间隔时间平均为6.2年,且血HCG水平会低于2500mIU/mL[2]。本次通过分析6例ETT患者资料发现:先行妊娠主要为流产、足月产,本次的6例被研究者前次妊娠至疾病诊断的时间间隔波动较大,范围在3.5个月~10年。ETT患者血HCG的波动范围偏大,<2mIU/mL~77784mIU/mL为血HCG 水平波动的范围。超声在ETT的诊断中起重要作用,有研究表明,ETT在超声中可表现为边界清晰的肿块,周围伴有多普勒信号;且该信号的变化与疾病进展或缓解无明显相关性,这表示此信号是ETT本质性特征[3]。本组研究中4例患者均在本院彩超检查提示存在子宫病灶。
本组6例患者中有1例患者ETT合并绒癌,先后次复发,最终在完成肿瘤细胞减灭术后化疗出现IV度骨髓抑制而终止后续化疗。混合妊娠滋养细胞肿瘤是非常罕见的,最常见的组合是绒癌合并ETT和/或PSTT[4],发生在生育年龄,绝经后的妇女罕见(目前国内文献仅有1例个案报道),阴道异常出血是最常见的临床症状。血清βHCG水平升高,大多低于2500mIU/ml。
对于病灶位置进行分析,发现子宫为大多数ETT病灶的所处位置,肺部为最常见转移部位,无论是在阔韧带、卵巢、输卵管或脊柱上,均有可能发现转移灶[5]。本次研究的6例患者诊治期间可见3例子宫外转移者,转移部位有肺部、卵巢、输尿管、肠管以及盆腹腔其他部位。ETT多发生于育龄妇女,但绝经后妇女也是发生的高危人群,临床需要注意疾病的筛查工作。
3.2 病理特点
ETT一般为膨胀性生长状态,界限清晰,有时可见浸润性生长,病灶多在子宫体肌层或子宫下段。大部分ETT患者的病灶剖面呈实性或囊实性,颜色多为深褐色,质地软。镜下可见单核中间型滋养细胞,呈巢状生长状态,这与绒毛叶滋养细胞相似。还可见嗜伊红、纤维性、玻璃样物质及坏死碎片在具有典型性的ETT瘤巢或巢周围,肿瘤细胞岛多在坏死区内存活,呈地图样分布。在ETT组织中,P63呈阳性,Ki67大于10%;在PSTT中P63呈阴性,Ki67小于10%。于所有非绒毛滋养层中均有HLA-G的免疫组化活性,但其不存在绒毛滋养层细胞或合体滋养层细胞中。因此中间型滋养细胞的免疫耐受发展期间HLA-G 表达的作用显著[6]。
3.3 治疗和预后
ETT是中间型滋养细胞肿瘤类型,对化学药物的敏感性较差,临床多给予患者手术方案治疗,常见术式有子宫切除、病灶切除术,术后可辅助化疗,ETT患者术后多给予EMA-CO 或EP-EMA
联合化疗巩固治疗效果[7-8]。本次6例ETT患者中有4例实施子宫切除术治疗,2例实施子宫病灶切除或转移病灶切除术治疗,术后1例患者未得到有效随访,其他5例均得到临床随访,其中3例至今未见复发转移征象,另外2例患者病情反复,5例随访患者中无1例死亡病例。
ETT由绒毛型中间滋养细胞组成,分化程度较高,但对化疗不敏感,多实施子宫切除术及病灶切除术等外科方式治疗,术后以化疗巩固。在对ETT诊断时,需要将病理及免疫组织化学染色结果进行结果,确保诊断准确率;除此之外,ETT发病率不高,无更多的临床特征资料以供研究,所以其疾病发生原因、预后影响因素需进一步加大样本量深入探究。
参考文献
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