半截石位结合牵引床牵引在股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术的体位管理

时间:2019-09-27 10:48 来源:当代医学 作者:高晓霞,陈晓阳,张莉

护理



(武警总医院手术室,北京  海淀  100039

Half a stone combined with traction bed traction in the closed reduction and PFNA intertrochanteric fracture fixation position management

Gaoxiaoxia,Chenxiaoyang,Zhangli

 (Armed Police General Hospital Operation Room,Beijing Haidian 1000390)

摘要:总结半截石位结合牵引床牵引在股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术中的并发症,并给予相应的体位管理,为手术的顺利进行提供帮助,减少术后并发症的发生,减轻术后医护人员的工作难道,使患者尽早愈合。

关键词:半截石位;牵引床;体位;管理

股骨粗隆间骨折常见于老年人,是指骨股基底与小粗隆水平间的骨折,是临床上髋部骨折最常见的骨折,骨折受累范围较大,大多为松质骨且粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但极易发生髋内翻,高龄患者长时间卧床引起的并发症多。因此,结合牵引床牵引行股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术,是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法。通常手术采用的是仰卧位牵引床牵引体位,但仰卧牵引床体位对C型臂的摆放X线检查及手术助手的术中位置形成一定影响,无形中增加了手术难度及延长了手术时间。再者股骨粗隆间骨折多为松质骨老年人居多,老年人多数会存在不同程度的关节僵硬,肌肉萎缩等情况,使用牵引床将患者双腿固定于牵引架上,如果为了扩大手术操作空间而过度外展健侧肢体,健肢也可能因为大腿内收肌群的过度牵拉而造成不适及损伤1。为了更好的起到牵引床良好的复位效果,和体位不变不影响C型臂的操作效果,因此本院骨科近两年来采用半截石位结合牵引床行股骨粗隆间闭合复位PFNA内固定术。此种体位中涉及到截石位的护理和牵引床的护理。为了更好的使用牵引床,我们在摆放体位中避免摆放体位不当影响手术,造成患者体位损伤等护理问题,将平常摆放体位的常规管理总结介绍如下。

1   临床资料  选取本院201610月份至201712月收治的本组病例98例,男56例,女42例。年龄5591岁,平均72.8岁。致伤原因摔伤57例,车祸伤34例,高处坠落伤2例,其他伤5例。骨折的Tronzo-Evans分型:Ⅰ型23例,Ⅱ46例,Ⅲ型20例,Ⅳ型9例,V0例。其中16例伴有心脑血管疾病,15例伴有糖尿病,5例伴有呼吸系统疾病,其他疾病3例。

 

1.2  手术体位摆放    患者行神经阻滞醉+硬膜外麻醉后于手术床上躺平,将手术床后13拆除,固定牵引床患者仰卧于牵引床上,会阴柱固定于患侧肢体的根部,患侧肢体放置于牵引臂上,患侧足跟部置于足托处足脱底部放棉垫保护足跟及包裹足部且用固定带固定患肢,健侧牵引臂收起至手术床尾,将健侧肢体放置于截石位架子上采用截石位方式固定健肢。

与体位摆放相关的问题

2.1  神经损伤

2.1.1  腓总神经损伤  采用半截石位时健侧腓骨近端容易被小腿支架压破造成,下肢置于腿架上,由于腿架的高低、角度不合适,未衬垫或衬垫不当,腘窝长时间受到腿架前外缘的挤压造成腓总神经损伤2,术中使用牵引床复位患侧小腿脱脚架放置不当,未加软垫,患肢过度外旋或内旋,牵拉过久,牵引力过大所致腓总神经损伤3

2.1.2  坐骨神经损伤  采用半截石位时健侧髋,膝关节屈曲超过90度造成坐骨神经的过度伸展从而导致坐骨神经麻痹。

2.1.3  臂丛神经损伤  患侧手臂悬挂于头架上,如上臂与身体角度过大,对臂丛神经的过度牵拉会导致臂丛神经损伤。

2.1.4  会阴部神经损伤  由于会阴部过度或长时间对抗牵拉会造成术后会阴部神经麻痹。

2.1.5  腘神经损伤  健侧截石位脚架支托于腘窝处,小腿重力下垂极易造车腘窝处受压致腘神经受损。

2.2  局部皮肤损伤

2.2.1  会阴部皮肤受损  会阴部有血运丰富,皮肤薄弱的特点与会阴柱长时间接触,牵拉极易造成会阴部皮肤受损,形成压疮。

2.2.2  骶尾部皮肤受损  由于使用牵引床向下牵拉,骶尾部极易因牵引床的牵拉与床接触部位极易形成剪切力对骶尾部皮肤造成损伤。

2.2.3  足踝部皮肤受损  足部置于牵引架上,在固定的过程中,如果足部皮肤保护不到位,易发生压伤、擦伤,包扎过紧会导致足部缺血性损伤。

2.2.4  腘窝皮肤受损  健侧下肢置于截石位架上,摆放不当或未放置棉垫,时间长极易造成腘窝处皮肤损伤。

2.2.5  患侧手臂皮肤灼伤危险  患侧手臂悬挂固定于头架上,若未予妥善保护,皮肤与金属头架直接接触,使用电刀时易发生局部皮肤灼伤[4]

2骨筋膜综合征  健侧下肢位于截石位架上,小腿受到截石位架下缘的直接压破,下肢血管回血不足容易导致骨筋膜综合征。

2.4  关节受损  患侧肢体置于牵引架上摆放不当,膝踝关节悬空未置于功能位,长时间会导致关节受损。

体位管理措施

3.1  防止神经损伤

3.1.1  防止腓总神经损伤  在摆放体位时健侧截石位架支腿架上棉垫应垫满,到支腿架外侧,支腿架不宜过高,推托放置与小腿肌肉丰富的部位与小腿贴满,腘窝处应加棉垫,使柔软。患侧肢体小腿托架处应加棉垫并固定,防止避免过度外旋,牵引复位时要随时观察避免暴力过度牵引,防止过度内旋或外旋。

3.1.2  防止坐骨神经损伤  摆放体位时健侧肢体采用截石位时,健侧膝关节屈曲应在45°至90°之间。髋关节屈曲45°到90°之间。且外展不得超过到40°防止过度外伸损伤坐骨神经。

3.1.3  防止臂丛神经损伤  为防止臂丛神经损伤方便手术,患侧手臂现经改良不置于头架上而是自然放于胸前,用侧卧位架顶住上臂外侧防止手臂掉落,健侧上肢放于支手架上外展不得超过90°。

3.1.4  防止会阴部神经损伤  在使用牵引床时尽量使牵引力柔和可控,会阴柱厚度应大于十厘米,且加棉垫。会阴柱尽量置于健侧肢体根部。

3.1.5  防止腘窝神经损伤  健侧肢体放于腘窝处时用棉垫将腘窝处填满,以免长时间悬空,随时观察,并在条件允许的情况下活动健肢。

3.2  防止局部皮肤损伤

3.2.1  防止会阴部皮肤损伤  在会阴柱上加固棉垫,女性患者会阴处斜体敷料贴,不留气泡,男性患者将生殖器放于健侧,并用胶布固定导尿管避免牵拉。

3.2.2  防止骶尾部皮肤损伤  在骶尾处放置凝胶垫,骶尾部加贴安普贴。骶尾部床单应拉平整,牵引后应注意观察床单是否移位。

3.2.3  防止足踝部皮肤损伤  在足托处防止棉垫填满,足踝部贴安普贴,足部放置位置舒适,固定足托时不易过紧,避免回血不足,血循环不良。

3.2.4  防止腘窝处皮肤损伤  在健侧肢体支架上放置棉垫,棉垫应填满到支架下,适时活动下肢,避免长时间受压。

3.2.5  防止手臂皮肤损伤  患侧肢体自然放于胸前有利于减少接触金属部位,侧卧位架顶上臂外侧处应放置棉垫,防止挤压。

3.3  防止股筋膜综合征  健侧肢体小腿放置于腿托时,腿托处加放棉垫减少小腿与腿托的压力将健侧髋、膝关节分别置于90°的位置。

3.4  防止关节受损  摆放体位是患侧膝关节防止微屈曲,踝关节置于足托处略外展保持韧带松弛,避免关节受损。

总结

股骨粗隆骨折常见于老年人平均年龄70岁,常伴有不同程度的骨质疏松及心血管疾病,糖尿病,慢性呼吸系统疾病等不同程度的基础疾病,对手术提出了更高的要求,并发症的出现比一般患者更难愈合5。使用牵引床并发症的出现,对患者造成极大痛苦,对医护人员工作造成一定困难。牵引床体位的摆放关系到手术的进展,合适的体位配合牵引床即方便手术操作又方便了C型臂的放置6。从而减少了手术时间,以及减少了牵引床并发症的出现,手术治疗能否取得成功,与术中麻醉、护理的配合密切相关7,尤其是术中正确、安全、合适的体位安置,对手术操作以及预防体位不当所致的并发症具有重要意义8。为了保证手术顺利进行减少并发症,为患者针对使用半截石位结合牵引床牵引体位所出现的并发症,做出一系列体位管理措施,减少并发症,保证患者的安全舒适,缩短手术时间为患者术后愈合提供了很有效的帮助。

参考文献

1]胡雪飞,姜心.改良平卧牵引截石位在股骨骨折手术中的应用.临床外科杂志,2009,17(7):499-500.

2孙红华腹腔镜直肠癌手术体位性神经损伤的护理干预[J].现代中西医结合杂志,2008,17(33):5225-5225

3]唐翠明.手术体位致周围神经损伤的原因分析及预防[J].黑龙江医学,2008,32(10):797.

4]孔芳芳,裴静波,潘建锋.牵引床复位内固定手术中的体位管理[J].中医正骨,2010,22(5):67-68.

5]黄登会,杨晓莹,韩重利.颈椎前入路手术体位的改进[J].护理学杂志,2009,24(20):42-44.

[6]张磊,吴震东,刘丹.闭合复位Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折[J].当代医学,2011,17(1):60-61.

[7]周嗣盛.骨水泥型人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析[J].当代医学,2013,19(3):98-99.

[8]赵崇伟,奚江明,韩燕.闭合复位经皮股骨近端解剖锁定板治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].当代医学,2013,19(6):34-35.