椎弓根钉棒系统在骨盆骨折中的应用

论著

（厦门市第三医院骨科，福建厦门  361100）

摘要：目的探讨椎弓根钉棒系统在骨盆前环骨折中的应用及临床疗效。方法回顾性分析自2017年4月至2018年6月应用椎弓根钉棒系统治疗13例骨盆骨折患者，男5例，女8例；年龄35～70岁，其中8例 Tile B型患者只固定骨盆前环，1例因耻骨联合分离髋关节脱位行前环固定，4 例 Tile C型先后固定骨盆前后环。结果本组单纯固定骨盆前环手术时间 25～45 min，平均 （30.91±4.74）min，术中出血量 15～30 ml，平均（20.07±5.10）ml；固定骨盆前后环骨折患者手术时间 50～90 min，平均（70.55±3.79）min。随访时间6～20个月，所有患者术后骨盆骨折均临床愈合，没有内固定松动、断裂、无骨折、再移位及异位骨化，其中1例切口处钉尾刺激至局部皮肤囊性变，术后3个月去除内固定后伤口愈合良好，1例术后股外侧皮神经损伤表现。Majeed 评分为69～92) 分，平均（87.55±4.35）分，其中优 10 例，良 2 例，可 1 例，优良率 92.30%。结论椎弓根钉棒系统应用于骨盆骨折，具有操作简单快捷，手术创伤小，手术时间短，出血少，术后并发症少，对患者日常生活影响小等优点，适于在有适应证的骨盆骨折患者中推广使用。

关键词：骨盆骨折；微创；椎弓根钉棒系统；内支架

Application of pedicle screw system in pelvic fracture

Liu Ruiren, Lin Jianchun

(Department of Orthopaedics, the Third Hospital of Xiamen, Xiamen, Fujian, 361100, China)

Abstract: ObjectiveTo investigate the application and clinical efficacy of pedicle screw system in anterior pelvic ring fractures. Methods Retrospective analysis of 13 patients with pelvic fractures treated with pedicle screw system from April 2017 to June 2018, 5 males and 8 females; aged 35-70 years, including 8 patients with Tile B that only the anterior ring of the pelvis was fixed, 1 case was dissected by pubic symphysis, and the anterior ring was fixed. 4 cases of Tile C type were used to fix the anterior and posterior rings of the pelvis. ResultsIn this group, the operation time of simple pelvic anterior ring fixation was 25-45 minutes, with an average of (30.91±4.74) minutes, and the bleeding volume was 15-30 ml, with an average of (20.07±5.10) ml. The operation time of patients with pelvic anterior and posterior ring fracture was 50-90 minutes, with an average of (70.55±3.79) minutes. The follow-up period ranged from 6 to 20 months. All patients had pelvic fractures healed clinically without internal fixation loosening, fracture, re-displacement and heterotopic ossification. One of them had screw tail stimulation to local skin cystic degeneration. The wound healed well 3 months after removal of internal fixation, and the other had lateral femoral cutaneous nerve injury. 。 Majeed's score ranged from 69 to 92, with an average of (87.55±4.35). Among them, 10 were excellent, 2 were good, and 1 was fair. The excellent and good rate was 92.30%.ConclusionThe pedicle screw system is applied to pelvic fractures. It has the advantages of simple and quick operation, small surgical trauma, short operation time, less bleeding, less postoperative complications and less impact on patients' daily life. It is suitable for indications. Popularized in patients with pelvic fractures.

Key words:Pelvic fracture; Minimally invasive; Pedicle screw system; Internal stent

骨盆骨折性损伤中损伤率较高的是骨盆环损伤，此类损伤一般由多发伤造成，其次是高能外伤的。骨盆环损伤能引起较高的致残率和死亡率，通过手术重建能固定折损后的盆骨结构^[1]。前环的微创手术有经皮耻骨支螺钉和耻骨联合螺钉等，手术具有较多优势，以（损伤小、失血少、恢复快）为主。伴随优势的同时手术本身具有复杂性，对医生的专业技术要求较高。从2017年开始，本院开展经皮椎弓根钉棒系统（大博医疗科技股份有限公司）治疗骨盆前环骨折，发现各项手术指标的评价效果较好。

1  资料与方法

1.1  临床资料

研究对象中应用椎弓根钉棒系统治疗13例骨盆骨折患者，男女比例5:8，均龄（53.6±4.6）岁，其中9例 Tile B型患者只固定骨盆前环，4例 Tile C 型先后固定骨盆后前环。术前常规拍摄骨盆平片、出入口位片及三维CT 扫描，辅助手术方案的制定。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备患者入院后处理全身外伤并根据X线及CT检查，骨盆B1型损伤给予骨盆兜，骨盆 C 型骨折患者采用骨牵引，纠正垂直移位。术前灌肠、纠正血流动力学稳定、抗生素使用。

1.2.2 手术方法采用全身麻醉或椎管内麻醉。

如果存在后路不稳定，首先使用骶髂螺钉、空心钉或钢板来解决。

患者取仰卧位，消毒范围从脐以上到大腿近端。以双侧髂前下棘为中心沿腹股沟方向各作一2～3cm 的纵行切口，切开皮肤、皮下组织，使用止血钳钝性分离缝匠肌与阔筋膜张肌，直至髂前下棘，保护股外侧皮神经，在髂前下棘开口，透视闭孔斜位确认进针点，开路器方向位于髂前下棘至髂后上棘骨通道内，髂骨斜位开路器延长线指向髂后上棘。确认后，拧入 7mm 或7.5mmU型万向椎弓根螺钉，螺钉的长度可从75～110 mm不等，骨内部分至少60mm，骨外部分15～50mm，直到钉尾与缝匠肌表面平齐或稍浅一些。取直径5.5mm 的椎弓根钉连接钛棒，根据患者腹部彭隆情况，选取合适长度的钛棒预弯成向前的弓形，在双侧腹股沟和腹部形成的皱褶处（比基尼区），通过皮下隧道连接两侧椎弓根螺钉，先拧紧固定健侧的钉棒系统后，在患侧使用持棒器和撑开器（加压器）复位，直到透视下复位满意为止，拧紧钉棒系统[2]。见图1.

图1术中透视A.左闭孔斜位确认螺钉入点位置;B.左髂骨斜位显示螺钉方向;C.右闭孔斜位确认螺钉入点位置;D.右髂骨斜位;E.螺钉的最后放置;F.连接钉棒系统。

Figure 1. Intraoperative perspective.A.left closed hole oblique position confirms the screw entry position.  B. left sacral oblique position shows the screw direction.   C. right closed hole oblique position confirms the screw entry position.D. right sacral oblique position.    E.the last placement of thescrew.  F. connected screw- rod system.

1.2.3 术后治疗预防性使用抗生素预防感染、伤口换药。术后拍摄骨盆平片、出入口位片或三维CT重建。术后次日开始做股四头肌的等长等张功能锻炼，踝关节主被动活动，指导患者做髋关节曲伸训练，15min/次，术后2个月可实施部分负重训练，15min/次，2次/d，定时做术后复检，评估恢复效果并做具体的负重训练计划。

1.2.4取出内固定：到目前为止，我们已经在平均术后9.3个月取出了10个内固定支架。所有结构在取出时都被认为是稳定的，没有钉道或螺帽松动。

2  结果

本组单纯固定骨盆前环手术时间 25～45 min，平均（30.91±4.74）min，术中出血量 15～30 ml，平均（20.07±5.10）ml；固定骨盆前后环骨折患者手术时间 50～90 min，平均（70.55±3.79）min。随访时间4～18个月，所有患者术后骨盆骨折均临床愈合，没有内固定松动、断裂、无骨折再移位及异位骨化，其中1例切口处钉尾刺激至局部皮肤囊性变，术后3个月去除内固定后伤口愈合良好，1例术后股外侧皮神经损伤表现。根据Majeed 评分系统评估术后功能^[3]，包括疼痛30 分，工作 20 分，坐 10 分，站36分，性功能4分，合计100 分。评分高于85分视为优，低于84分但高于70分视为良，低于69分但高于55分视为可，分数小于55分视为差，优10例，良2例，可1例，优良率92.30%。

3  讨论

造成骨盆损伤的原因较多，随着当前交通的发展，社会产业多元化趋势的日益现象，由外力造成的意外事故越来越多。其中骨盆骨折的发生率占8%，这类损伤中以骨盆环的骨折率为最。骨盆前环的解剖结构较薄弱，承压力较弱，造成的损伤事故也较多。临床上以保守治疗为主。若前后环同时损伤则应进行同时固定。前环移位大于1厘米，后环移位大于2厘米可作为手术指征[4]。我们处理了1例因耻骨联合分离大约6cm，左髋关节置换术后反复出现髋关节脱位，通过骨盆内支架加压使耻骨联合复位，改善髋臼后倾，从而解决了左髋关节反复脱位。见图2.

图2A.骨盆平片：耻骨联合分离6cm，左髋关节术后脱位;B.骨盆入口位片，使用钉棒系统加压固定使耻骨联合分离变小，复位左髋关节脱位。

Figure 2.A. pelvic plain film: pubic symphysis separation 6cm, dislocation of left hip joint.    B.pelvic entrance slice, compression fixation with screw-rod system to make pubic symphysis separation smaller, reset left hip dislocation .

骨盆前环骨折的治疗方法主要有（钢板内固定、外固定架、椎弓根钉棒系统皮下固定）三种，其中钢板内固定与外固定架均有程度不一的应用缺陷。钢板内固定：优点稳定性强，缺点是技术难度强，有神经损伤并且出血量多。外固定架：优点在于技术要求低，损伤小，但缺点是护理不方便。而椎弓根钉棒系统在2009年由德国医生 Kuttner 等^[5]首次曝光于医学界，随后由Vaidya^[2]，Osterhoff^[6]、王朝辉^[7]等尝试了这种手术方式后也报道此技术疗效显著。髋臼上螺钉的放置提供了致密骨的固定。尽管这些螺钉的放置可能会导致股骨外侧皮神经损伤和髋关节囊破坏，但较大长度的骨-销界面允许结构的额外稳定性^[8]。前方经皮钉棒系统内固定特别适用于腹部软组织过多的肥胖患者^[2]。通过对不同体重患者的研究发现，所有患者都有一个比基尼区，该区由连接2个髂前上棘和腹股沟皱褶的曲线形成。这个区域无论坐着和站着时都是平的，即使肥胖患者的腹部，也是在这个三角形的上边缘开始悬垂，也不影响这个区域的折痕。连杆正好位于这个折痕的下方，不会影响其功能。

2017年来我们根据Vaidya医生的手术操作对一些患者进行治疗。根据术中透视要求，需要分边进行透视，透视次数较多，如为技术不熟练透视医师，透视次数将更多，考虑骨盆区为生殖器官所在，应尽量避免透视拍片。故我科后期手术采用术中骨盆正位或入口位透视，因髂前上棘可直接触及，入点不易出现错误，开口器开口后，开路锥（或克氏针）向头端倾斜约 40°、向正中矢状面内倾约 25°进入髂骨松质骨内2～3cm，C 臂机骨盆入口位透视确认进针点及进针方向，如开路锥方向延长线位于坐骨大切迹上方1～2cm左右，我们认为位置良好，可更换硬性钝头克氏针（直径从2.5～4.0mm），因钝头克氏针不易穿破髂骨内外侧皮质，尽量伸入足够长度（大于50mm），这时可透视确认。选择合适的万向椎弓根螺钉置入，吸引器外套保护下连接棒穿过皮下隧道连接两侧椎弓根螺钉，拧紧钉棒系统，透视结束。见图3.

          A                     B                  C

       D                      E                     F

图3A.用细钝头克氏针插入，克氏针延长线指向坐骨大切迹，位置不佳;B改用粗一点钝头克氏针，修改插入方向，位置良好;C.粗细不等的钝头克氏针;D、E.更换合适长度的螺钉并连接钉棒系统;F.连接棒在吸引器外套保护下穿过皮下隧道。

Figure 3.A.insert with a fine blunt Kirschner needle, but its extension line points to the large ischial notch is out of position.B.change a thick blunt Kirschnerneedleandmodify the insertion direction to get a good position.C.BluntKirschner needle of unequal thickness.

·         D, E.change the appropriate length of the screws and connect the screw-rod system. F. connecting rod passes through the subcutaneous tunnel under the protection of the suction jacket.

对于血流动力学不稳定且需要紧急稳定骨折的患者，通常采用支架外固定，术后不易护理及舒适度欠佳。然而，随着我们手术时间的缩短和透视次数的减少，操作变得更加熟练，我觉得支架内固定在某些时候可替代急诊外固定支架成为一种选择。

综上所述，椎弓根钉棒系统在骨盆骨折中的应用既能满足超强的稳定性，又能降低操作难度，降低创伤和出血量，能应对各种体质的患者实现有效的固定效果。

参考文献

[1]邓红平,徐劭晖,方基石,等.椎弓根钉棒系统在骨盆骨折微创手术中的应用[J].浙江创伤外科,2017,22(2):225-226.

[2]VaidyaＲ,ColenＲ,VigdorchikJ,et al．Treatment of unstable pelvic ring injuries with an internal anterior fixator and posterior fixation: Initial Clinical Series[J]．J Orthop Trauma,2012,26(1):1-8．

[3]Mejeed SA． Grading the outcome of pelvic fracture[J]. J Bone Joint Surg(Br) ,1989,71(2):304 -306．

[4]PonsenKJ,JoosseP,SchigtA,et al. Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures: technical aspects and operative results[J]. J Trauma,2006,61(3):662-667．

[5]KuttnerM.DersubkutaneventraleFixateur interne (SVFI) am Becken[J]. Der Unfallchirurg, 2009,112(7):661-669.

[6]    OsterhoffG.,Mechanical testing of a device for subcutaneous internal anterior pelvic ring fixation versus external pelvic ring fixation[J]. BMC musculoskeletal disorders, 2014,15(1): 111.

[7]    王朝晖.经皮钉-棒内支架治疗不稳定骨盆前环骨折[J].创伤外科杂志,2016(4):196-199.

[8]Haidukewych GJ, Kumar S, Prpa B. Placement of half-pins for supraacetabular external fixation: an anatomic study[J]. ClinOrthopRelat Res,2003(441):269-273.