低级别子宫内膜间质肉瘤误诊子宫肌瘤及变性1例

论著

（暨南大学附属第一医院妇科，广东  广州  510630）

通讯作者： 朱耀魁，E-mail：tzhuyk@jnu.edu.cn

摘要： 低级别子宫内膜间质肉瘤的发病率低，一般术前难以确诊，病情进展快,预后差。低级别子宫内膜间质肉瘤在临床上易误诊为最常见的子宫良性肿瘤--子宫肌瘤，但二者在术中、术后的治疗方式完全不同，因此术前完善二者的鉴别诊断，对于改善患者的预后与远期生存质量意义重大。本文报告低级别子宫内膜间质肉瘤误诊子宫肌瘤及变性病例1例，以供临床医师借鉴参考。

关键词： 低级别子宫内膜间质肉瘤；子宫肌瘤；异常子宫出血

Low-grade endometrial stromal sarcoma misdiagnosed as degeneration of uterine leiomyoma: Case report

Huang Gaoting, Wang Shuai, Huang Ting,Zhu Yaokui.

(The First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou,Guangdong, 510630, China)

Abstract: The incidence of low grade endometrial stromal sarcoma is low. Such tumor could be diagnosed difficultly before surgery, with rapid progression and poor prognosis, and it also could be misdiagnosed as uterine fibroids frequently, which is the most common uterine benign tumor in the clinical practice. But the intraoperative and postoperative treatments between them are completely different. Therefore, the preoperative analysis of low grade endometrial stromal sarcoma and uterine fibroids in the differential diagnosis should be improved, for ameliorating the patient's prognosis and long-term quality of life is of great significance. This article reports a case of low grade endometrial stromal sarcoma misdiagnosed as uterine fibroids combined with degeneration, for peer learning and reference.

Key words: Low Grade Endometrial Stromal Sarcoma(LG-ESS); Uterine Fibroids; Abnormal Uterine Bleeding(AUB)

子宫内膜间质肉瘤是来源于子宫内膜间质细胞的女性生殖系统恶性肿瘤，占所有子宫恶性肿瘤的比例不到1%，却是第二常见的子宫间质性肿瘤。临床上，子宫内膜间质肉瘤容易被误诊为子宫平滑肌瘤，因两者之间缺少术前鉴别诊断的有利途径。鉴于子宫内膜间质肉瘤较为罕见但却误诊率高，具有预后差、病情进展快等特点，本文就1例子宫内膜间质肉瘤误诊子宫肌瘤合并变性的临床资料进行分析，现报道如下。

1  病例简介

赖某，女，52岁，因“不规则阴道流血6月余，加重3天”于2017年7月15日收入院。患者诉半年前无诱因出现月经周期不规则，反复至当地诊所以“月经不调”行中药治疗（具体药物不详）未见明显好转。6月5日开始出现持续性阴道流血，量少,3天前开始出血量增大，患者出现头晕、头痛、心慌和疲乏等不适，遂至本院就诊。入院查体：生命体征平稳，贫血貌，营养劣，心、肺及神经系统检查未见明显异常。妇科检查：阴道少量流血，色暗红伴凝血块。子宫增大，如孕2+月，质硬，无明显压痛及反跳痛，双侧附件未见异常。月经史：平素月经较规律，有痛经及血块。血常规示：WBC 7.44×10⁹/L，N 72.07%，PLT 369.20×10⁹/L，HGB 36.04g/L，APTT:27.5。肿瘤标记物示：CA125 18.49U/ml，CA199 6.3U/ml，SCC 0.3ng/mL，AFP（-），余未见明显异常。B超示：子宫增大117×111×113mm，宫腔内见囊实性肿块，大小约89×94×81mm，囊液清，边缘与肌层分界尚清，内见细分隔光带。双附件未见占位病变，见图1。MRI示：①子宫体部黏膜下肿块，考虑子宫肌瘤合并变性可能性大；②子宫颈管小囊肿，见图2。遂以“①异常子宫出血；②宫腔囊实性肿块：黏膜下子宫肌瘤合并变性？；③子宫颈管小囊肿；④重度贫血”收入院治疗。入院后行紧急输血，纠正贫血，积极补充血容量，促止血、抗感染及静脉营养等对症治疗，次日复查血常规：WBC 19.52×10⁹/L，N 89.40%，PLT 324.00×10⁹/L，HGB 51.00g/L。因暂不排除子宫内膜恶性肿瘤或脓性包块的可能，予B超引导下行子宫内膜诊刮术及活检，病理示：镜下见少量破碎子宫内膜腺体和宫颈腺体，并见凝血块组织，见图3。患者经保守治疗后复查感染指标呈阴性，HGB58.00g/L。7月19日在腰硬联合麻醉下行腹式子宫内膜癌分期手术，术中见：子宫约12×10×10cm大小,球形增大，表面光滑，呈中位，双侧附件外观未见明显异常。宫旁组织无增厚，子宫与周围盆腔脏器未见明显粘连带形成,大网膜未见异常，腹腔无腹水。考虑子宫良性病变（黏膜下子宫肌瘤）可能性大。与患者及家属沟通并取得同意后，遂行腹式全子宫切除术。术中剖视子宫标本，见图4。术后继续予纠正贫血、抗感染及加强营养等治疗。术后病理及免疫组化示：镜下见肿瘤由子宫内膜间质样细胞构成，部分区域呈卵巢性索样分化，侵犯血管及周围平滑肌；免疫组化：EMA(-)，CD10(+)，ER/PR（+），P53（-）,Vimentin（+），SMA(+)，Desmin（小灶性，+），Inhibin-α（-），CD34（-），Ki-67约20%（+）。符合：低级别子宫内膜间质肉瘤，伴有卵巢性索样分化；宫颈纳氏囊肿，见图5。立即告知患者及其家属此宫腔癌变病灶，存在术后复发或全身脏器转移，预后效果差等相关风险，需再次行腹腔探查手术、双侧附件切除术及术后辅助内分泌治疗方案。患者及其家属充分了解病情后表示暂不行二次手术，要求待其贫血及营养状态改善后再返院行进一步治疗。考虑患者意愿及其术后病情恢复可，术后第7天予签字出院。嘱其加强营养，提高机体免疫力与耐受力，尽早返院治疗。术后随访至今（约3月余），患者已完全纠正贫血，营养、精神状态可。患者及其家属因个人原因及社会因素，拒绝返院行二次手术及辅助治疗，告知其癌变病灶的相关风险，尤其是保留卵巢具有非常高的盆腔肿瘤复发率（最高可达100%）^[1]。经反复劝导无效，嘱定期返院复诊，不适随诊。现患者无诉特殊不适。

2  讨论

子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma, ESS），来源于子宫内膜间质细胞的肉瘤，约占子宫恶性肿瘤的0.2％,约占子宫内膜间质肿瘤的10%～l5%^[2]。包括3个类别：①子宫内膜间质结节（ESN）；②低级别子宫内膜间质肉瘤（LG-ESS）；③高级别子宫内膜间质肉瘤（HG-ESS）。临床表现以异常子宫出血、盆腔肿块,腹痛或痛经等多见，但多达25%的患者可无明显症状。其预后转归的总体生存率与手术治疗显著相关，其中明确肿瘤分期以及标准的手术切除治疗被认为是无病生存率（DFS）重要独立预后因素。有研究表明^[3]，LG-ESS I期患者，5年和10年生存率分别为98%和89%，而在进行全面的分期手术和术后辅助治疗的晚期LG-ESS和 HG-ESS的5年无病生存率亦可提高到90.9%。目前^[2]，治疗措施仍以手术为主，全子宫与双附件切除术是其标准手术治疗方式，而盆腔淋巴结切除术仍存争议，可能与更好的预后效果相关,尚缺乏共识^[4]。化疗，则适用于晚期LG-ESS或复发型HG-ESS等。吉西他滨联合多西他赛是最有效的方案^[5]，多柔比星，顺铂等也有显著疗效。而针对晚期LG-ESS激素受体呈阳性表现或IA期LG-ESS且要求保留生育功能的年轻患者，可考虑行激素辅助治疗，包括孕激素，芳香酶抑制剂（如来曲唑）或GnRH拮抗剂。放疗，可能有利于预防盆腔复发，提高5年无病生存率。

本病例中可以发现，低级别子宫内膜间质肉瘤的发病率低，却极易误诊为子宫肌瘤。美国食品和药物管理局（FDA）曾报告称，先按子宫肌瘤应用组织粉碎器行剔除术或子宫旋切术，最后却确诊为子宫肉瘤、平滑肌肉瘤的发生率分别约为0.28%和0.2%^[5]。值得强调的是，延迟确诊子宫内膜间质肉瘤或误诊为良性子宫肌瘤，二者不仅在术中、术后的治疗方式完全不同，而且会增加恶性肿瘤在腹腔内种植传播的可能性，导致负性治疗效果，从而限制腹腔镜手术治疗子宫肌瘤的应用。因此，提升对二者的鉴别诊断，对于患者的预后转归及远期生存质量十分重要。一旦误诊且以子宫良性病变行腹式或腹腔镜下分离、粉碎手术，即使无影像学证据提示转移病灶存在的情况下，均应行二次腹腔探查手术。

此次病例中，术前过分依赖B超、MRI及宫腔诊刮的结果，肿瘤标记物检测参数值未显示特异性增高，且术中剖视子宫标本后未进一步行快速冰冻病理，因此，根据患者的临床表现及术前辅助检查，通常难以鉴别子宫内膜间质肉瘤与良性平滑肌瘤。分析此次误诊可能的原因：首先，LG-ESS较为罕见，缺乏特异性临床表现，除了快速生长或退行性改变的包块，巨大子宫肿块（8～15cm），异常子宫出血或下腹痛等，术前确诊仍依赖于取材活检，但存在一定程度的误差，确诊率约为13.2%^[7]。其次，术中行快速冰冻，对于良、恶性肿瘤的鉴别诊断，亦极其必要。更重要的是，子宫内膜间质肉瘤特异性影像检查技术的缺乏，目前其成像特性尚未建立，未形成系统性诊断方法，尤其是LG-ESS。B超及MRI对LG-ESS与黏膜下肌瘤的显像存在部分相似性，极易误诊。有助于提高诊断子宫内膜间质肉瘤的影像检查有：①B超，其是评价妇科子宫疾病，诊断异常阴道出血或盆腔包块的首选。LG-ESS的超声显像与病变的部位、边缘和内部结构有关，其中以多房囊性区或多重细小囊性变区最为常见。可见类型有：A.实性包块内含多房囊性液区或以融合性单房囊肿为主；B.肿块内有类似子宫腺肌症样不规则浸润性暗区；C.规则的实性包块。其他可能特异性表现还包括：包块从子宫肌层突入宫腔（约60%），内部边界较清楚（20%），而在不规则的肿瘤中可出现弥漫性子宫肌层增厚（20%）。有研究认为^[8]：其高发的囊性改变(7/10例)，或许是其与平滑肌瘤（约为4%）鉴别诊断中的一个重要因素。②MRI，其在鉴别良性或不确定的恶性子宫肿瘤的准确率可达92.4%^[9]，不仅在肿瘤定位，不规则或结节边缘坏死范围，对比度增强等方面具有重要作用，其特有的弥散加权成像（DWI）可限制子宫内膜间质肉瘤（多呈高信号）误诊为良性平滑肌瘤（多呈变异信号）的机率，而且其表观弥散系数（ADC）定量值以低系数改变为主，也具有帮助划定恶变区域的潜力。③PE-CT检测或许能提高鉴别良、恶性肿瘤的机率，对子宫内膜间质肉瘤，尤其是LG-ESS仍需要进一步的研究。

综上所述，子宫内膜间质肉瘤的临床症状及影像学特征多不典型，术前误诊率高，预后较差。因此，针对宫腔占位包块，需谨慎排除有无子宫内膜间质肉瘤或子宫内膜癌等可能。完善妇科B超、MRI、B超/宫腔镜下取材活检与免疫组化检测以及术中行快速冰冻病理检查等，可提高确诊率，以明确手术方式，为患者健康以及我们的临床工作更好地保驾护航。

图1  子宫B超图

Figure 1  B-ultrasound

注：提示宫腔囊实性肿块，大小约117×111×113mm

图2  子宫MRI图

Figure 2  Uterine MRI

注：A:矢状面；B，横切面；宫体部内膜下团块状信号影，TIW呈等信号，T2W稍高信号，内见片状不规则高信号，DWI呈稍高信号。提示：子宫肌瘤合并变性可能性大。

图3  诊刮病理图

Figure 3  Pathology of uterine cavity membrane after the curettage

注：镜下见少量破碎子宫内膜腺体和宫颈腺体，并见凝血块组织

图4  术中剖视子宫标本

Figure 4 Intraoperative dissecting of uterine specimen

注：宫颈表面尚光滑，内膜下见一结节状肿物，直径约8.5cm，包膜完整并粘附凝血块，表面未见瘤化血管形成，切面灰白色，质软，肿物内可见液腔，呈棕黄色，量约10ml

图5  术后病理及免疫组化

Figure 5  Postoperative pathology and immunohistochemistry

注：病灶由子宫内膜间质样细胞构成，部分区域呈卵巢性索样分化，侵犯血管及周围平滑肌（HEX100）。免疫提示：CD10（+），ER/PR（+），Vimentin（+），SMA（+），Desmin（小灶性，+），Ki-67约20%（+）

参考文献

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