厚朴排气合剂和四磨汤在胃癌术后肠道功能恢复中的疗效对比

论著

(1.新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科，新疆  乌鲁木齐  830011；2.新疆医科大学附属肿瘤医院肺内科一病区，新疆  乌鲁木齐  830011）

资助项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目联合基金（2016D01C347）

通信作者：王海江，E-mail：wanghaijiang@medmail.com.cn

摘要： 目的  比较厚朴排气合剂和四磨汤对于胃癌术后早期肠道功能恢复及不良反应的差异。方法  随机、对照研究，纳入133例行胃癌切除术患者，年龄39～78岁，美国麻醉医生学会（ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级。将其随机分为两组。其中观察组在术后6h、10h各鼻饲50ml厚朴排气合剂；对照组术后12h后起鼻饲四磨汤口服液，每次20ml，每天3次，至少给药6次。主要观察术后排气排便时间、腹胀及恶心呕吐等不良反应的发生。主要研究终点：术后首次排气及排便时间。次要研究终点：术后腹胀及恶心呕吐等不良反应的发生，术后住院天数。结果  18例患者因术中探查发现腹腔转移行姑息性手术或放弃手术，或因术中改变手术方式行全胃切除而退出本研究，最终分析时观察组59例，对照组56例。观察组的术后首次排气、排便时间均显著短于对照组（P＜0.05）。观察组术后住院时间短于对照组（P＜0.05）。观察组腹胀的发生率明显低于对照组（P＜0.05），两组恶心、呕吐、腹泻的不良反应发生率比较差异无统计学意义。 结论  与四磨汤相比，厚朴排气合剂更利于胃癌术后肠道功能恢复，促进术后康复，缩短住院时间。

关键词： 厚朴排气合剂；四磨汤；胃癌；手术；胃肠功能

Comparison of Houpupaiqi mixture and Simo decoction in the recovery of intestinal function after gastric cancer surgery

Zhu Jinfeng¹, Zeng Wei², Ge Lei¹, Lei Cheng¹, Wang Haijiang¹

(1. Department of Gastrointestinal Surgery, Affiliated Cancer Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang, 830011, China; 2. First Department of Lung Cancer Chemotherapy, Affiliated Cancer Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang, 830011, China)

Abstract: Objective  To compare the recovery of gastrointestinal function and adverse reaction in gastric cancer patients with either Houpupaiqi mixture or Simo decoction after surgery. Methods  133 patients aged 39-78 with ASA (American Society of Anesthesiologists) score classified as I or II undergoing gastrectomy were randomized to receive either Houpupaiqi mixture at a dose of 50 ml 6 and 10 hours respectively after surgery (study group) or Simo decoction at a dose of 20 ml, tid , at least 6 times after surgery (control group). The times of first exhaust, first defecation were compared. The adverse reactions of abdominal distention, nausea and vomting were observed. Primary study end points: the times of first exhaust, first defecation. Secondary end points of study: adverse reactions, postoperative hospital stay. Results  A total of 115 patients were evaluated (study group 59 patients, control Group 56 patients). Compared with control Group, study group had significantly earlier first exhaust time and earlier first defecation time (P＜0.05). The postoperative hospital stay was less in the study group (P＜0.05). The incidence of abdominal distention was higher in control group (P＜0.05), but there was no significant difference in the nausea, vomiting and diarrhea incidence between the two groups. Conclusion  The use of Houpupaiqi mixture in postoperative patients resulted in comprehensive enhancement of gastrointestinal function recovery with less adverse reactions, promoting postoperative recovery and shortening hospital stay.

Key words: Houpupaiqi mixture; Simo decoction; Gastric neoplasms; Surgery; Gastrointestinal function

胃癌手术后肠道功能的恢复是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的核心内容，但目前尚缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激胃切除手术后肠功能恢复^[1]。厚朴排气合剂和四磨汤口服液是目前临床中常用的促进术后胃肠功能恢复的药物。厚朴排气合剂源于《金匮要略》中厚朴三物汤加木香而成，厚朴为君，木香为臣，枳实、大黄分别为佐使^[2-3]；四磨汤口服液源自明代《痘诊金镜录》中的四磨汤组方，枳壳为君，木香、槟榔为臣，乌药为佐^[4-5]。很多研究^[2-11]证实，这两种药物可促进腹部手术后胃肠道功能的恢复，但这些研究大多针对非胃部手术，亦鲜见这两种药物疗效对比的研究。我科在胃癌术后使用这两种药物积累了丰富的经验，为比较它们在胃癌术后早期肠道功能恢复及不良反应的差异开展此研究。本研究前瞻性分析2017年1月至2017年12月于本科行胃癌根治术患者的临床资料，探讨厚朴排气合剂和四磨汤口服液在胃癌术后促进肠道功能恢复中疗效差异，以期为胃癌术后促进肠道功能恢复选择更适宜的药物提供依据。

1  材料与方法

1.1  临床资料  选取2017年1月至2017年12月新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科行胃癌根治性胃大部切除患者，符合入组条件者共133例，因术中更改手术方式为全胃切除者共12例，因术中发现（术前检查未发现）腹腔种植转移、肝脏转移等而行姑息性手术者6例，共18位患者退出本研究，最终纳入研究者共115例，其中男71例，女44例；年龄39～78岁，中位年龄62岁。观察组患者59例，对照组患者56例，两组患者性别、年龄、BMI、ASA评分、吻合方式、肿瘤TNM分期 （UICC/AJCC 2009年第7版）、手术时间比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2  方法

1.2.1  研究设计  本研究为随机对照临床研究，旨在初步评价厚朴排气合剂和四磨汤口服液在胃癌术后肠道功能恢复中的作用。本研究通过新疆医科大学附属肿瘤医院伦理委员会批准。

1.2.2  纳入标准  ①年龄18～78岁，术前明确诊断为胃癌，无远处转移者；②行根治性胃大部切除，吻合方式为食管-胃吻合、胃-空肠毕-Ⅰ式或毕-Ⅱ式吻合；③美国麻醉医生学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为I～Ⅱ级；④营养风险筛查2002（NRS2002） 评分≤2分。

1.2.3  排除标准  ①术前合并贲门或幽门梗阻者；②术中更改手术方式行全胃切除术者、出现大出血等意外情况等；③行姑息性手术者；④术后发生吻合口瘘者。

1.2.4  分组方法  采用随机对照研究，随机数字法，按入组顺序编号，随机数字将患者分为对照组和观察组。

1.2.5  治疗方法  两组患者均常规给予气管插管全身麻醉，均施行根治性切除手术。所有患者取腹正中切口，长度10～20cm。术后24h内拔除胃管和尿管。术后第一天起鼻饲肠内营养液及经口进全流饮食，肛门排气后开始过渡至半流质饮食；术后第1天起下床活动，2～6小时，术后第2天起每天下床活动时间6小时以上；术后尽早咳嗽咳痰，避免肺部感染；术后均给予以COX2抑制剂为主的镇痛治疗，尽量避免使用阿片类药物止痛。

对照组患者给药方案：四磨汤口服液（湖南汉森制药有限公司，国药准字Z20025044号，10ml/支），术后12小时后起鼻饲20ml，每天3次，至少给药6次。给药至患者排气后停药。

观察组给药方案：厚朴排气合剂（瑞阳制药有限公司，国药准字Z20050563，100ml /瓶），术后6h、10h各鼻饲50ml。

1.2.6  评价指标  出院标准：患者肛门排气、排便，每日自主离床活动时间＞6 h，不使用镇痛药物或口服COX2抑制剂伤口疼痛评分＜2分，体温正常，腹部切口无感染。记录术后首次排气排便时间；不良反应的发生；术后住院时间。  

1.3  统计学方法  应用SPSS 20.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验和Pearson c²检验；计数资料组间比较采用四格表c²检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术后首次排气、排便时间比较  观察组术后首次排气、排便时间均早于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.2  两组不良反应比较  观察组腹胀的不良反应发生率明显低于对照组（ P＜0.05） ，两组恶心呕吐等不良反应发生率比较差异无统计学意义。见表3。

2.3  两组患者住院时间比较  观察组术后住院时间少于对照组 [（10.7±1.7）天 vs （9.8±1.5）天，t=3.014，P=0.003）。两组患者术后均顺利康复，未出现肠梗阻和切口感染等并发症及严重药物不良反应。

3  讨论

胃癌发病率高^[12-13]，手术是目前最主要的治疗方法^[14-15]。但胃癌手术复杂，住院时间长，术后并发症发生率高，其术后管理一直以来备受关注。若胃癌术后胃肠功能不能早期恢复，可引起腹胀、恶心、呕吐等不适，并可影响腹壁切口及胃肠吻合口愈合，故而对于胃癌术后肠功能进行优化管理是加速康复外科的重要内容^[1]。“ERAS”建议术后促进胃肠功能恢复，包括多模式镇痛、减少阿片类药物用量，早期进食及下床活动^[1]。药物治疗做为胃癌术后肠道功能恢复的重要治疗方法，引起广大临床医师及学者的关注^[6-7，16]。

厚朴排气合剂主要成分为厚朴、木香、枳实、大黄。厚朴味苦、辛，微温，有行气燥湿、下气除满之功效^[17]。木香有行气止痛、温中和胃之功效，促进胃排空及肠推进，具有调节胃肠运动，抗炎等作用^[18]。枳实味苦、辛、酸，性温，具破气消积、化痰散痞的作用，可促进胃运动，加强胃排空^[19]。大黄性味苦寒，具有泻下攻积、清热泻火、逐瘀通经之功效，可促进肠蠕动^[20]。有很多学者将其应用于腹部及妇科手术后，结果显示其能促进胃肠功能恢复，且不良反应小^[3，6，9]。国内一项多中心前瞻性随机双盲对照研究结果显示，厚朴排气合剂可促进开腹胃肠道手术后患者胃肠功能恢复，临床使用安全、有效^[8]。本研究结果显示，与四磨汤四口服液相比，术后使用厚朴排气合剂更利于胃癌术后肠功能的恢复，促进术后康复，缩短住院时间，与许多学者报道结果一致^[6，21]。

四磨汤口服液主要成分为枳壳、木香、槟榔、乌药。枳壳味苦、辛、酸，性微寒，具理气宽中，行气消胀之功效。主要成分中挥发油类和黄酮类都具有推进小肠运动，促进胃肠功能的作用，具有促进小肠平滑肌蠕动和降低小肠平滑肌张力的双向调节作用^[22-24]。木香性温，味辛、苦，具行气止痛、健脾和胃之功效。木香具有促进胃肠蠕动，抑制炎症介质释放，减轻肠道炎症的作用^[25]。槟榔性温，味辛、苦，具消积行气之功效。能增加胃肠平滑肌张力，促进胃肠蠕动及消化液分泌^[26]，在动物实验中显示促进槟榔碱通过M型胆碱指能受体而发挥促肠道平滑肌动力作用^[27]。乌药性温，味辛，具行气止痛、温中散寒之功效。可促进肠道蠕动加速，促进肠道收缩，又可抑制胃肠平滑肌痉挛，具有双向调节作用^[28]。

本研究结果证实，观察组首次排气、排便时间均明显短于对照组，术后腹胀发生率明显低于对照组，说明与四磨汤口服液相比，厚朴排气合剂在缩短胃肠功能恢复时间、促进术后排气排便，改善术后胃肠运动停滞状态，协调胃肠道正常生理功能方面更具优势，这对术后早期恢复正常饮食、促进术后康复有重要价值。

中药的安全性是当前最受社会关注的焦点问题之一。一些文献^[6，21]报道了术后患者服药期间出现的不良反应，主要包括恶心、呕吐和腹泻，但这些不良反应均比较轻微。我们的研究与这些文献报道结果相似。出现这些不良反应的原因除药物原因外，更大的可能是手术创伤及术中麻醉。出现不良反应轻微的原因可能与服药时间较短且服药剂量较小有关，但依据患者胃肠动力恢复情况，术后6、10 h 各口服50 ml厚朴排气合剂基本可以达到促进胃肠功能恢复的需求^[21]。

住院时间体现着患者的术后恢复状况。与一些研究^[6，8，21]类似，本研究结果显示观察组术后住院时间显著短于对照组，这与患者术后排气、排便时间较早，肠功能恢复较好，能够更好的进食有关。

综上所述，行胃癌根治术的患者术后使用厚朴排气合剂，能促进患者更早出现排气、排便，促进术后肠道功能恢复，缩短住院时间，且药物相关不良反应少，用药方便，临床使用安全性较高。肠道功能管理不仅对于提高术后患者舒适程度非常重要，也使患者对治疗有着更好的依从性，对加速康复有着重要意义。

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表1  两组患者临床资料比较

Table 1  Comparison of clinical data between the two groups

表2  两组患者术后首次排气排便时间比较

Table 2  Comparison of first-time exhaust defecation time between the two groups

表3  两组患者不良后应比较[n（%）]

Table 3  Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]