老年单纯收缩期高血压临床诊疗研究进展

（1. 广西合山市人民医院药剂科，广西  合山  546508；2. 广西合山市人民医院心血管内科，广西  合山  546508）

摘要：ISH是老年人群中最常见的高血压类型，具有高发病率、高致残率、知晓率低、控制率低的特点，本文就老年单纯收缩期高血压（ISH）的发病机制、对脏器的损害以及诊治有关问题进行了综述，旨在为临床预防和治疗提供参考。

关键词：单纯收缩期高血压；发病机制；靶器官；损害

Research Progress in Clinical Diagnosis and Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly

Luo Weihua¹，Tang Yuqi²

(1.Department of Pharmacy, Heshan People's Hospital, Heshan, Guangxi, 546508, China; 2.Department of Cardiovascular Medicine, Heshan People's Hospital, Guangxi, China  546508)

   老年单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）是老年原发性高血压的特殊类型，在此类人群中具有较高的致残率和病死率。全国医疗卫生服务体系规划纲要“十三五”规划提示：截至2013年底，我国60周岁以上老年人口达2.02亿人，占总人口的14.90%，老年人口呈现快速增长。其中60岁及以上老年人患有高血压病占一半，并且主要表现为单纯收缩期高血压（ISH）。我国成年人中单纯收缩期高血压约占7.6%，且老年高血压患者约60%为单纯收缩期^[1]。老年ISH有其特殊的发病机制和临床致残特征，与预后发生心脑血管事件有着密切相关，现综述如下。

1  老年单纯收缩期高血压定义 

    老年单纯收缩期高血压是指年龄在60岁以上的老年患者中，血压持续或不同日期测量时出现3次收缩压≥140mmHg及舒张压＜90mmHg，则确诊为老年ISH^[2-3]。在确诊过程中应注意以下几方面：①因此类人群血压变异性大，应静息15min后，反复测量不同体位的血压；②应排除有假性高血压者，采取密切监测家庭血压；③应排除继发性原因及白大衣高血压等情况，但存在有心输出量增加的疾病，如主动脉瓣闭锁不全症、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭及重度贫血等常出现单纯性收缩期高血压应给予排除。

2  老年ISH的主要发病机制

随着年龄的增长，人体组织生理性的会发生变化，发病机理主要由于动脉僵硬、血管内皮结构及功能失常、血管内炎症改变、神经-体液因子激活等引起。老年人因大动脉粥样硬化，小动脉内膜渐呈现肥厚，胶原基质形成，导致大动脉弹性功能、储藏功能直线下降，呈现为收缩压（SBP）升高，舒张压（DBP）下降，使血管内膜更易受损，血管顺应性及弹性降低^[4]。导致血管壁僵硬化的主要原因有^[5]：①血管内皮结构成分发生改变，主动脉和其它分支动脉血管壁中层弹性减退，胶原含量增加，弹性纤维减少、断裂、钙化、脂质沉积，心室舒张受限，僵硬度增加。大动脉缓冲左心室输血流量波动和迫力波动的能力下降，致使收缩期血压升高。②血管内皮功能失常，血管内皮一般释放多种媒质，如一氧化氮、内皮素、C型脑钠肽等，并对其功能起调控作用^[6]。基于上述因子易受到氧自由基的影响，将使血管内皮功能失常，管壁僵硬度增加，相反会增加脉搏传导速度，造成时相提前到收缩期，呈现收缩期延迟压力波峰，从而导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。③老年人持续的收缩期高血压使应切力增加，一些相关的交感神经系统刺激反应性、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血儿茶酚胺浓度等神经-体液因子的激活，导致管壁硬度增高，血管顺应性下降，一氧化氮生物利用度减少而抗增殖作用下降，直接导致血管结构改变^[7]。④环境和遗传因素的影响：有报道表明饮食与老年ISH血管壁僵硬度情况极相关，且ISH患者存在着家族聚集性，遗传方式多数学者认为是多基因遗传病，如MTHFＲC677T基因点的突变，高同型半胱氨酸等老年ISH发病的独立危险因素。这提示遗传因素对ISH的靶器官损害有一定影响^[8-9]。

3  老年单纯收缩期高血压（ISH）对靶器官的损害

   近年来研究发现老年单纯收缩期高血压（ISH）的脉压增大与严重的靶器官损害显著相关^[10]。高血压不仅是血液动力学异常的疾病，也是代谢性疾病，常常伴有脂质、糖代谢异常，电解质转运障碍及心、脑等多种靶器官结构的重塑。由于其对多种靶器官损害严重，现在主要展述如下，以便临床及时预防与治疗。

3.1  老年ISH对心血管系统的影响

3.1.1  左心室肥厚  左心室肥厚（LVH）是高血压患者常见的心脏改变，是心血管疾病的独立危险因素^[11]，在ISH中左心室肥厚发生率为60.47%，主要与老年长期持久高血压状态使应切力增加，导致全身小动脉壁增厚，使管腔狭窄，周围血管阻力升高，与加重左心室的后负荷密切相关。另外，心肌内小血管硬化、心肌间质胶原增生及纤维化等是构成左心室肥厚主要因素。左心室肥厚可使血管压力增大，导致血管重构加重。且颈动脉壁增厚、粥样硬化与左心室肥厚性重构的程度密切相关^[12]。

3.1.2  心肌缺血  老年单纯收缩期高血压患者由于心输出量降低，高血压总外周阻力增高，心输血量不足，组织的血液灌注减少，造成冠状动脉供血不足，引起心肌缺血，严重时可危机生命，增加病死率^[13]。如患有冠状动脉粥样硬化、左心室肥厚病例更易加重心肌缺血。收缩压升高和脉压增大是心血管病致死的重要危险因素之一。

3.1.3  心律失常  有研究资料表明，高血压LVH与室性心律失常发生率和严重程度有着密切关联^[14]，一是与老年人群由于代谢和机体功能下降易产生电解质紊乱及ISH患者舒张压的昼夜节律变化减弱或消失相关；二是心肌肥厚、心肌缺血易引起心律失常，这表明ISH患者易发生心源性猝死。有研究表明，血压昼夜节律紊乱致迷走神经受损易诱发各种心律失常，使心源性猝死风险增高^[15]。

3.2  脑卒中  有研究表明，在ISH中脑卒中发生率为25.58%，其原因如下：老年人长期收缩期高血压血管应切力加重，可导致脑内小动脉僵硬化，引起管壁缺氧，代谢失调，脂肪玻璃样变和纤维样变演变为微动脉瘤，因脑内动脉功能结构简单，在外力、激动等影响下血压骤然升高可引起破裂致脑出血。另外，持续高血压可使血管内皮受损，胶原纤维增多和淀粉样变，血小板黏附、聚集，导致血栓或脑梗塞的发生。因夜间血压持续升高及昼夜节律消失，致使脑血管处在持续高负荷状态下，容易发生脑卒中^[16]，认为高血压是脑卒中独立和最主要的危险因素。有研究报道，平均收缩压每升高10mmHg，脑卒中的发病风险增加至49%^[17]。

3.3  肾损害  老年人收缩期高血压易发生肾功能损害主要临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾功损害。因老年人群由于代谢和机体功能下降，以致老年人收缩期高血压易发生肾功能损害。高血压可使肾小动脉硬化，导致肾小管、肾间质及肾小球病变均呈继发性缺血改变，导致肾功能受损，表现在ISH者24h尿β2微球蛋白浓度和排泄与动脉血压密切相关^[18]。有研究报道，随血管硬化程度的加重，老年人收缩期高血压肾脏功能与24h平均脉压呈负相关，肾小球灌注量及静脉压升高，加重肾小球损害^[19]。

3.4  视网膜损害  高血压引起视网膜动脉硬化的主要临床表现^[20]：Ⅰ级为视网膜动脉变细，反光增强；Ⅱ级为视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；Ⅲ级为眼底出血或棉絮状渗出；Ⅳ级为视神经乳状水肿。据调查研究表明，有92.6%的高血压患者存在不同程度的视网膜病变^[21]。血压持续升高，可对视网膜色素上皮的外血-视网膜屏障和位于视网膜血管系统的内层视网膜血管有破坏。由此可见，视网膜病变严重程度与高血压病程息息相关，随着年龄增长而血压增高，易造成老年人致盲，危及患者视力健康。

3.5  听力损害  原发性高血压病引起听力损害临床主要表现为高频感音性听力损失、突聋。邱雁君、李玲香报道^[22]，高血压病可以影响人体多种组织器官的微循环，甚至包括内耳微循环，造成内耳的缺血缺氧，影响人的听觉功能。导致听力损失的机制大致总结为两点：缺血、缺氧因素与基因学因素。总之，近几年高血压病引起耳蜗局部组织缺血、缺氧，造成耳蜗内环境的紊乱，导致听力的损失，同时，某些继发性高血压病还可以通过基因表达蛋白异常影响听力等已得到学者们的重视，由此可见，高血压病是突聋和感音神经性听力丧失的危险因素之一。

4  药物治疗

老年单纯收缩期高血压药物治疗主要根据个体情况用药，首先应以非药物治疗无效，而血压仍控制不佳，应积极给予药物治疗。临床上的治疗药物有6类：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（依那普利、贝那普利等）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB（缬沙坦、厄贝沙坦等）、a-受体阻断剂（特拉唑嗪等）、β受体阻滞剂（阿替洛尔等）、钙离子拮抗剂CCB（心痛定、尼莫地平等）、利尿剂（氢氯噻嗪等）。其中利尿剂属于首选药物，因其具有降收缩压效果优于舒张压的优点，且用量小、耐受性好；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂可首选用于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死患者，有利于防止肾病进展；钙离子拮抗剂可用于伴有心绞痛、肾功能障碍及周围血管病患者的优选药物，能防止脑卒中、脑血管性痴呆，对老年单纯收缩期高血压患者的血糖、血脂及电解质代谢无影响，且有抗动脉粥样硬化作用；β受体阻滞剂首选用于伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常的患者，但新高血压指南不推荐β受体阻滞剂和a-受体阻断剂为一线临床用药。临床治疗中，应根据患者个人情况选择合适的治疗药物或联合用药治疗。

5  问题与展望

综上所述，老年单纯收缩期高血压的发病机制、临床特征及靶器官损害研究进展，充分了解其各种临床特点，对老年单纯性收缩期高血压的积极治疗及药物选择治疗有重要意义。治疗老年单纯收缩期高血压时不仅要注重降压，而且必须控制血压的波动幅度、减轻靶器官的损伤，做到平稳降压。如果及早发现高血压患者的靶器官损害并采取相应的治疗可改善患者的预后情况。老年ISH是心、脑血管疾病的独立危险因素，是原发性高血压的特殊表现形式之一^[23]。在临床治疗中，常见并不所有高血压老年人都会随着其龄增而收缩压升高^[24]。部分患者原来是舒张期的高血压，但是随着病情的发展转变为单纯收缩期的高血压的现象更不是一种常态现象。在老年人群中老年单纯收缩期高血压具有高发病率、高致残率、知晓率低、控制率低的特点。老年单纯收缩期高血压与心、脑、肾、视网膜等重要靶器官的损害密切相关，常伴有出现不同程度的心、脑、肾等靶器官损害，骤然的降压有可能导致心肌梗死、脑血栓等并发症的发生。目前临床上，此类血压对靶器官的损害研究主要集中在心、脑、肾等，对视神经系统以及听觉神经系统损害研究廖廖无几，由此可见，老年ISH对这两个系统器官损害更值得深入研究，探索具有很高的临床价值。临床上应高度重视对ISH的治疗，以达到延缓、预防或逆转靶器官损害，减少心血管不良事件及降低老年单纯收缩期高血压导致的死亡率、致盲率、致聋率，提高老年人生活质量为目的。

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