时间：2018-10-16 11:47 来源：当代医学 作者：何风
临床
（辽宁省本溪市第一人民医院骨一科，辽宁
本溪 117002）
Evaluation of the effect of high peroneal artery perforating flap for the
treatment of postoperative infection of bone fracture
He Feng
(Liaoning Benxi
First People's Hospital bone one family, Benxi,Liaoning,117002,China)
摘要：目的 探讨和分析在跟骨骨折手术后发生感染的患者中应用高位腓动脉穿支皮瓣的效果。方法 此次抽取2014年1月～2017年6月在本院治疗的跟骨骨折手术后发生感染的患者（32例）当做分析的对象，遵入院顺序分乙组和甲组，每组16例。此次研究乙组经传统腓肠神经营养血管皮瓣治疗，研究甲组经高位腓动脉穿支皮瓣治疗，两组患者在术前培养感染创面的脓性分泌物、在术中培养炎性肉芽组织，分析病原学，总结病原菌判断中培养的价值，并总结皮瓣的治疗效果和皮瓣质量。结果 术前培养的阳性率小于术中培养的阳性率，具有统计学意义（x2=4.267，P=0.039）。乙组治愈率小于甲组，对比差异具有统计学意义（x2=5.926，P=0.015）。乙组皮瓣质量优良率小于甲组，对比差异具有统计学意义（x2=7.385，P=0.007）。结论 在跟骨骨折手术后发生感染的患者中，术中炎性肉芽组织的培养阳性检出率要高于术前感染创面的脓性分泌物培养，而且经高位腓动脉穿支皮瓣治疗的治愈率高，皮瓣质量好。
关键词：跟骨骨折；术后感染；高位腓动脉穿支皮瓣；临床效果
临床中，闭合性根骨骨折患者主要的治疗方式是切开复位钢板内固定术，特别是伴跟距关节面出现损伤的患者进行切开复位很有必要[1]。但是根骨周围的软组织比较薄弱，手术治疗后根骨外侧的皮肤容易坏死，还可能出现内固定外露以及继发感染。其中常发生感染的部位是切口线转折处，并逐渐的向深部发展，临床治疗较为困难[2]。感染患者进行换药处理时，治愈率不高，需通过皮瓣修复对感染进行治疗，但传统皮瓣修复的治愈率也不高，所以需更有效的皮瓣修复方法对跟骨骨折术后感染患者进行治疗[3]。为了探讨和分析在跟骨骨折手术后发生感染的患者中应用高位腓动脉穿支皮瓣的效果，此次抽取2014年1月～2017年12月在本院治疗的跟骨骨折手术后发生感染的患者（32例）当做分析的对象，以下为研究的具体内容。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2014年1月～2017年12月在本院治疗的跟骨骨折手术后发生感染的患者32例，遵入院顺序分乙组和甲组，各16例。其中甲组男10例，女性6例；患者年龄21～74岁，平均（46.25±3.71）岁；感染到骨折手术的时间为（13.52±4.81）天；感染到皮瓣修复术的时间为（28.02±8.21）天。乙组男9例，女7例；患者年龄22～73岁，平均（46.33±3.69）岁；感染到骨折手术的时间为（13.63±4.92）天；感染到皮瓣修复术的时间为（28.14±8.14）天。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法 此次两组患者在术前培养感染创面的脓性分泌物、在术中培养炎性肉芽组织：检测仪器选择梅里埃公司的VITEK2，杭州天和生物科技有限公司提供质控菌株。此次研究乙组经传统腓肠神经营养血管皮瓣治疗，研究甲组经高位腓动脉穿支皮瓣治疗：研究两组患者均要对创面进行彻底清洗，彻底刮除钢板缝隙增生物、创缘增生炎性肉芽，疑似螺钉松动感染要将螺钉取出，再反复的冲洗创面，当患者螺钉松动取出或者深部组织渗出较多时对伤口进行持续冲洗，纱布（硫酸庆大霉素生理盐水）覆盖创面；手套、器械更换，按软组织的缺损大小来设计皮瓣，确保皮瓣比缺损大1cm。甲组手术时，外踝后侧沿腓骨向上的9cm处为皮瓣旋转点，轴线是腓骨后缘，皮瓣可包括腓肠外侧皮神经，其1/3在腓骨前方，剩余在腓骨后方，而且皮瓣要包括腓骨中段较粗大的腓动脉穿支（3个）。乙组手术时，外踝、跟腱中点向上的4cm处为皮瓣旋转点，轴线是旋转点同腘窝中点的连线，在轴线两边对称切取皮瓣，按腓肠神经的走行做调整。值得注意的是：在皮瓣游离到旋转点时要保护穿支，预留三角形皮条，在游离成功后由明道转移对受损区域进行覆盖，直接缝合皮瓣供区。
1.3 评价标准 皮瓣质量，优：术后六个月，皮肤的温度、色泽同健侧相近，且不怕冷、柔软、弹性好；良：术后六个月，皮肤色泽同健侧比较接近，不怕冷、触之稍硬、弹性一般；差：术后六个月，皮肤色泽暗淡，怕冷、触之较硬、没有弹性[4]。
皮瓣成活，优：术后一个月，创面顺利愈合；良：尽管存在不愈合，但换药一个月内创面愈合良好；差：创面不愈合，换药时间超过一个月或者皮瓣再次发生坏死感染[5]。
1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS16.0统计软件处理，计量资料采用“
±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 总结病原菌培养情况 在术前，甲乙两组均有14例检出病原菌，其阳性检出率是87.5%（28/32）；在术中，甲乙两组均有16例检出病原菌，其阳性检出率是100.0%（32/32）；术前培养的阳性率小于术中培养的阳性率，差异具有统计学意义（x2=4.267，P=0.039），见表1。
表1 总结病原菌培养情况[n（%）]
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组别 |
革兰阳性菌（术前） |
革兰阴性菌（术前） |
||||
|
耐药金黄色葡萄球菌 |
表皮葡萄球菌 |
金黄色葡萄球菌 |
大肠埃希菌 |
鲍曼不动杆菌 |
铜绿假单胞菌 |
|
|
甲组 |
1（6.25） |
5（31.25） |
5（31.25） |
1（6.25） |
1（6.25） |
1（6.25） |
|
乙组 |
1（6.25） |
4（25.0） |
7（43.75） |
1（6.25） |
1（6.25） |
0（0） |
续表：
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组别 |
|
革兰阳性菌（术后） |
革兰阴性菌（术后） |
||||
|
耐药金黄色葡萄球菌 |
表皮葡萄球菌 |
金黄色葡萄球菌 |
大肠埃希菌 |
鲍曼不动杆菌 |
铜绿假单胞菌 |
||
|
甲组 |
|
1（6.25） |
5（31.25） |
7（43.75） |
1（6.25） |
1（6.25） |
1（6.25） |
|
乙组 |
|
1（6.25） |
5（31.25） |
8（50.0） |
1（6.25） |
1（6.25） |
0（0） |
2.2 总结疗效 甲组的16例患者中，皮瓣成活优、良的例数分别是10例、6例，其概率分别是62.50%、37.50%，甲组治愈率是100.0%（16/16）；乙组的16例患者中，皮瓣成活优、良、差的例数分别是6例、5例、5例，其概率分别是37.50%、31.25%、31.25%，乙组治愈率是68.75%（11/16）；乙组治愈率小于甲组，差异对比具有统计学意义（x2=5.926，P=0.015）。
2.3 总结皮瓣质量 甲组的16例患者中，皮瓣质量优、良的例数分别是14例、2例，其概率分别是87.50%、12.50%，甲组皮瓣质量优良率是100.0%（16/16）；乙组的16例患者中，皮瓣质量优、良、差的例数分别是6例、4例、6例，其概率分别是37.50%、25.0%、37.50%，乙组皮瓣质量优良率是62.50%（10/16）；乙组皮瓣质量优良率小于甲组，差异对比具有统计学意义（x2=7.385，P=0.007）。
3 讨论
在此次研究中，术前培养的阳性率小于术中培养的阳性率，差异显著。这可能是因为创面感染以及内固定暴露，病原菌迁移到钢板的下方，很难通过换药进行清除，所以需手术治疗[6]。在传统腓肠神经营养血管皮瓣手术中，是以跟腱、外踝的连线中点上4cm处的腓动脉穿支当做灌注血管，腓肠神经周围营养血管网是主要的灌注方向，但是因为该穿支的灌注量不大，导致皮瓣的血运不佳，易发生远端坏死以及继发感染，并不适合对骨骼、外露、钢板等组织进行覆盖[7]。而患者外踝上9cm处的腓动脉穿支以及腓动脉近端穿支共同构成了一种链状结构，轴形血管类似Ｕ形连接，这些穿支的位置恒定，也比较粗大，同时穿支间链状血管也比较粗大，所以选在此处当做旋转点进行切取腓动脉穿支皮瓣可得到更加可靠的血运，这是高位腓动脉穿支皮瓣设计的基础。该手术皮瓣的血运更佳，比较适合对感染创面、血运差等组织进行修复[8-10]。
综上所述，在跟骨骨折手术后发生感染的患者中，术中炎性肉芽组织的培养阳性检出率要高于术前感染创面的脓性分泌物培养，而且经高位腓动脉穿支皮瓣治疗的治愈率高，皮瓣质量好。
参考文献
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[8]毛仪娜.游离股前外肌瓣治疗跟骨骨折术后感染骨髓炎的术后护理[A]//第十六届全国足踝外科学术会议[C].2013:205-206.
[9]梁钢,张庆洋,孙建平.不同小腿穿支蒂皮神经营养血管远端蒂皮瓣的应用[C].第十届全国烧伤救治专题研讨会暨福建省第八次烧伤外科学术研讨会.2013:138.
[10]邢进峰,沈金明,丁伟航,等.腓肠神经营养血管蒂皮瓣加抗生素人工骨组合治疗跟骨骨折术后感染伴钢板外露[A]//世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会成立大会暨首届国际骨与关节疾病高峰论坛[C].2015:499.