江苏省淮安市第二人民医院病案统计室 花美琴
医院统计工作是对医院收治病人从多种角度进行统计分析，制成统计报表，这种统计报表既是卫生行政部门规定的上报内容，也反映了医院整体运行情况，给医院管理者提供了十分有益的情报和建议。卫生行政部门可以从统计报表中了解医院的社会效益，经济效益，运行效益；卫生管理者可以从报表中发现问题，调整决策和思路。因此，统计报表其主要内容的准确性不言而喻，各类统计报表中，大部分内容是住院病人的各种指标，因此这类数据的准确收集已成为统计报表质量优劣的关键。
1病案首页是医院住院工作等统计报表的原始资料。
病案是评价和衡量医疗质量的重要依据，病案首页则集中了病案的最重要内容，提供了住院病人的原始数据，所以是医院统计报表数据的重要出处。随着计算机的普及，电脑软件程序设计编制和开发利用，绝大多数医院都将病案首页的信息输入电脑，生成各种病案统计报表。病案首页填写是否正确、完整，直接影响到医院报表的质量。我们在统计工作中，发生过这种情况，性别未填造成男性报表和女性报表合起来不等于男女总计报表情况；性别的填错造成男性疾病报表中出现女性疾病，如子宫肌瘤、正常分娩等，女性疾病报表中出现男性疾病，如：前列腺增生等；年龄的错填，会造成《疾病分类年龄段报表》不平衡，不准确，如新生儿可能因为年龄填错，就会造成成年人或老年人得新生儿的病。还有住院费用是医院进行住院病人经济核算，出具住院费用情况和经济效益分析表的依据，该类数据不完整、不准确就会影响医院单病种的平均费用。总之，病案首页填写不完整和不准确会对统计报表造成很大影响，月底也给统计人员带来大量的查找工作，影响统计工作的方方面面。
2病案统计是综合评价医院各项工作数量质量以及制定工作计划，发展计划的重要依据。
医院住院统计报表所反映出的情况一定要真实、可靠，而一份真实可靠的统计报表直接来源于病案首页。病案首页入院诊断，出院诊断的填写很重要。在住院的各种疾病中，主要诊断填写的正确与否将直接影响《疾病分类报表》的正确归类。在填写主要诊断时，应选择本次住院医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病作为主诊断。有些医生书写主次诊断，顺序颠倒，如内科：在出院主要诊断中，医生把冠心病做为主要诊断而却把急性心梗放在次要诊断中，从而使《疾病分类报表》不能真实反映疾病发生的情况；在诊断符合项目中，门诊与出院、入院与出院，临床与病理诊断根本不相等，医生却填相等，这对报表中的门出符合率，入出符合率及临床与病理诊断符合率造成影响，不能真实反映诊断的符合情况。更加值得引起重视的是，在出院治疗结果一栏中，“其他”类的病人增多了，这种其他病人并非都是化疗，取内固定等病人，而是自动出院病人，这部分病人往往因受经济因素的影响，病情一有好转就放弃治疗而要求出院，医生在选疗效时就填自动出院，从而造成其他病人的增多 ，使病人的好转情况得不到真实反映，影响治疗结果和统计报表的真实性。病案首页中手术操作，切口愈合等级，危重病人抢救等填写是否正确对医院住院报表都有直接的影响。
3病案首页疾病编码正确与否直接影响《疾病分类报表》的归类。
例如：小儿急性支气管炎的ICD—10编码应为J20.904，但医生在写诊断时写成支气管炎的ICD—10编码为J40.03，这样就把年龄15岁以下的小孩编码到慢性支管疾病当中。
综上所述：病案首页是医疗管理的基础，是《疾病分类报表》的主要来源，同时也是医疗质量管理的难关，涉及面很多。只有通过临床医务人员和我们的共同努力，相互配合，才能把握住病案首页质量关，确保病案信息统计的正确性、真实性、可靠性和充分利用。
