无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察

摘要 目的 探讨无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并型呼衰的临床应用价值。方法 对42例慢性阻塞性肺疾病型呼衰患者采用BiPAP呼吸机经口鼻面罩正压通气，观察治疗前后血气分析的PH，PaO2，PaCO2，SBP，HR，RR指标变化。结果：通气后PaO2明显升高，PaCO2明显降低，PH明显改善，差异均有显著性(P<0.05)。结论 BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并型呼衰疗效满意，无明显并发症，值得临床推广应用。

关键词：BiPAP呼吸机；慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼衰

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive Pulmonary disease, COPD）　由于患病人数多，病死率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD患者在一定的诱因下，常出现急性呼吸衰竭或慢性呼衰急性加重，危及生命。对严重病例，机械通气是抢救治疗的重要方法。以往只能做气管插管或者气管切开来提供机械通气，维持患者的呼吸，但给患者带来一定程度的痛苦，容易导致并发症，另需要特别护理。双水平气道正压，（Bi-level Positive airway pressure, BiPAP）通气是经口鼻面罩或鼻面罩进行通气一种无创通气技术，无需气管插管或切开。近年来，越来越多被应用于治疗各种类型的呼吸衰竭，为早、中期呼吸衰竭的治疗提供了新的方法。近几年我院采用鼻面罩双水平气道正压（BiPAP）通气治疗COPD 急性并Ⅱ型呼吸衰竭疗效显著现报道如下：

1. 资料与方法
1.1 病例选择：
选择2004年10月～2007年1月，COPD急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭48例住院患者作研究对象，男36例，女12例，年龄53～72岁，平均（64.8±2.5）岁。所有病例均符合下列条件：①按2000年中华医学会呼吸分会制定的《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范》[1]，诊断均符合COPD；②病情为急性发作期；患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺痰鸣及湿罗音等；③治疗前后血气分析，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50ｍｍＨｇ，动脉血氧分压（PaO2）＜60ｍｍＨｇ④神志清，能合作，不需要做急气管插管或切开；⑤血流动力学稳定；⑥无影响使用鼻面罩的面部创伤。
48例患者分为使用和不用BiPAP呼吸机两组，即BiPAP呼吸机组和常规组，每组24人，治疗前两组患者PaO2、PaCO2和呼吸频率、心率测定值比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法：

对照组给予吸氧、抗感染、祛痰、应用支气管扩张剂及糖皮质激素治疗，必要时强心、利尿以及纠正水电解质紊乱等对症持续治疗。
治疗组患者均给予吸氧、抗感染、解痉等常规治疗，同时采用BiPAP呼吸机(BiPAP synchrony美国伟康公司生产)经口鼻面罩正压通气。面罩与呼吸机连接方法采用呼吸机-管道-面罩-呼气阀的连接方式，以减少CO2重复吸入。上机前向患者做好解释工作，消除恐惧心理，使其自然放松，戴上头带、面罩，接上输氧管(氧流量3~6L/min)，固定面罩，调节拉力带至不漏气为止。呼吸机工作模式：压力支持通气/压力控制通气(S/T)；呼吸频率12~16次/min，初始吸气压力(IPAP)6cmH2O，呼气压力(EPAP)0~2cmH2O，待病人适应后,逐渐增加吸气压力为12~20cmH2O，呼气压力为2~5cmH2O，吸氧浓度(FiO2)设定为33%~45%，采用持续呼吸机辅助通气。治疗过程中允许短时间间隙，作咳嗽、排痰、饮水、进食等，每次间隙5~15min，每天3~4次。
两组均在治疗前及治疗开始后持续监测心率、呼吸频率，并于治疗前、治疗后8、48监测血气分析。

1.3   统计学方法
应用SPSS11.0进行统计学处理，所有数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05作为差异显著性标准。

2. 结果
2.1 临床转归及住院时间比较
 治疗组2例治疗失败，因CO2进一步潴留伴意识不清而行气管插管，治疗成功率为91.7%；对照组5例治疗失败，其中4例因病情加重而加用BiPAP，其中2例因病情急剧恶化行气管插管，治疗成功率为79.1%。治疗组患者平均住院(13.8±5.6)d，对照组(22.1±6.3)d，治疗组患者平均住院天数明显少于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2  治疗4h、24h后两组血气指标分析

表1      两组在通气治疗4h后各指标比较(x±s)

组别	PaO2(mmHg)	PaCO2(mmHg)	HR(次/分)	RR(次/分)	PH值	SBP(mmHg)
呼吸机组	78.9±13.5﹡	59.6±7.6	102±7﹡	21±3.2	7.43±0.15	137±9.2
对照组	54.8±12.9	66.3±8.2	122±8	24±3.5	7.27±0.13	148±10.3

注：﹡与对照组比较，P<0.05。

 由表1可见， 通气组和对照组在治疗4h后通气组低氧血症明显减轻，PaO2明显增加，HR显著减慢(P<0.05)。

表2      两组在通气治疗24h后各指标比较(x±s)

组别	PaO2(mmHg)	PaCO2(mmHg)	HR(次/分)	RR(次/分)	PH值	SBP(mmHg)
呼吸机组	89.6±11.7﹡	45.2±6.8﹡	97±5﹡	13±2.9﹡	7.43±0.14	123±8.9﹡
对照组	62.4±12.4	52.1±7.6	108±7	16±3.7	7.24±0.16	138±9.1

由表2可见，治疗72h后通气组PaCO2下降，酸中毒改善，与对照组 比较有显著性差异，(P<0.05)。
2.3 不良反应
 治疗组发生胃肠胀气2例，一般均可耐受，严重者调低吸气压力后缓解，1例发生口鼻红肿，未发生呕吐窒息，未出现气胸。

2. 讨论

COPD患者往往存在营养不良、缺氧、高碳酸血症和循环功能障碍等病理过程，易造成呼吸机供血不足、供氧减少，呼吸肌收缩减退或疲劳，呼吸中枢驱动力和感知力低下，呼吸作功减弱，氧运输利用发生障碍，COPD急性加重期，由于气道阻力增加和内源性呼吸气末正压的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸机疲劳和二氧化碳潴留。

目前我国COPD发病率逐年上升，以往局限药物治疗，疾病缓解慢、住院时间长，严重病人使用气管插管或气管切开后有创呼吸机治疗，技术难度大，医疗费用高，撤机困难，并发症较多，病死率高，无创呼吸机的应用减少了以上矛盾。

目前无创通气在治疗COPD合并呼吸衰竭方面已取得了较肯定的效果。Bipap呼吸机是双水平气道正压通气，基本原理是压力支持通气加呼气末正压通气，吸气时提供一定的压力帮助克服肺、胸廓弹性回缩力和气道阻力，呼气时保持一个相对较低的压力来防止小气道闭塞，以减少吸气时阻力和帮助气体在肺内分布均匀。

本组病人通气治疗后，PaO2增高，PaCO2下降，pH改善，呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，辅助呼吸肌动用的程度减少或消失，呼吸肌疲劳得到缓解，避免了气管插管或气管
切开。缩短了治疗时间，达到了良好的临床治疗目的。。治疗中应仔细观察，及时解决诸如口干、漏气、排痰不畅、腹胀等问题，使无创通气治疗收到效果。

总之，BiPAP呼吸机可广泛用于慢阻肺疾病并型呼衰患者的治疗，对改善呼吸功能，纠正低氧血症及CO2潴留作用明显，且使用方便，患者易接受。及早使用无创呼吸机可改善缺氧引起的重要脏器功能损伤，为治疗原发病赢得时间，还可以避免有创通气的并发症。值得临床推广应用。

参考文献
1.  中华医学会呼吸病学分会-慢性阻塞性肺疾病学组-慢性阻塞性肺疾病诊治指南-中华结核和呼吸杂志.2000,25(8):453~460
2.  吴峰，陈必达，等．面罩ＢｉＰＡＰ通气治疗ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭的疗效观察［Ｊ］．临床肺科杂志，2004，4（9）：317.
3.  李辉,刘春喜,吴燕,等.无创通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭28例.临床肺科杂志,2004,9(1):33~34
4.  刘又宁.正确认识有创与无创机械通气的误区[J].中华结合和呼吸杂志,2002,25(3):1291