介入治疗子宫肌瘤的疗效观察

鱼台县人民医院 张敬梅  

关键词 子宫动脉栓塞 子宫肌瘤 月经

摘要 目的 观察子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效。方法 选择32例子宫肌瘤患者进行子宫动脉栓塞治疗，观察子宫体及肌瘤瘤体体积变化；观察术前及术后3个月血Hb值；记录术后经血量及其它症状变化；记录术后并发症。结果 子宫动脉栓塞治疗后子宫肌瘤体积可缩小25.8%-86.7%，子宫体积也相应缩小，粘膜下肌瘤在术后脱落，月经过多，贫血症状明显改善，临床总有效率达92.3％。结论 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗是妇科治疗子宫肌瘤的好方法。

 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，35岁以上妇女约20％有子宫肌瘤，主要表现为月经过多，压迫症状，常继发贫血。我院自2003年至今用经导管子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤32例并随访治疗效果，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
   我院自2003年2月至2005年8月选择32例经B超及临床确诊为子宫肌瘤并自愿接受介入治疗的患者进行子宫动脉栓塞治疗，平均年龄40±3岁，均已婚有生育史，其中单发子宫肌瘤11例，多发子宫肌瘤21例。有2例为黏膜下肌瘤，4例为浆膜下肌瘤，26例肌壁间肌瘤，全部病历均有月经过多，少数有尿频下坠等压迫症状，重度贫血2例，中度贫血12例，轻度贫血18例，血红蛋白值平均为75.6±4.8g/L。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前详细记录月经周期，月经量，持续时间。入院后进行妇科检查，排除妊娠，子宫脱垂；进行宫颈刮片，分段诊刮排除恶性疾病；常规检查：胸透，心电图，血常规，尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能； B超测量子宫及肌瘤体积，普鲁卡因、碘过敏实验，腹股沟区备皮，术前禁食4-6小时，留置尿管。
1.2.2 手术方法 采取硬膜外麻醉或局麻。患者平卧DSA床上，取一侧腹股沟下方0.5cm股动脉搏动明显处，常规消毒，以Seldinger's技术完成股动脉插管，应用4.0-5.0F Cobra导管经同侧髂外动脉，腹主动脉插入对侧髂内动脉，用60％泛影葡胺进行DSA造影确定子宫动脉开口、分支、肌瘤供血情况。将2.6F导管超选择进入对侧子宫动脉，将备好的新鲜明胶海绵颗粒（直径1-3mm），复达新1g及泛影葡胺混合物在X线监控下注入，栓塞子宫动脉，再次DSA，证明子宫动脉血流完全阻断，以成袢技术完成同侧子宫动脉插管，栓塞。术毕，拔出导管及导管鞘，压迫穿刺点15min，加压包扎。
1.2.3 术后处理 术后平卧24小时，穿刺侧肢体制动6小时，防止血肿。注意双足背动脉及下肢皮肤温度，颜色及触觉改变，穿刺部位有无渗血及血肿，患者疼痛情况，体温，阴道分泌物性状。术后加强抗感染治疗，保留尿管24h。术后镇痛可选择性使用自控镇痛泵镇痛（硬膜外麻醉者）24小时或肌注度冷丁75mg
1.2.4 术后监测 分别于术后3、6、12个月观察子宫体及肌瘤瘤体体积变化；观察术前及术后3个月血Hb值；记录术后经血量、及其它症状变化；记录术后并发症。肌瘤体积按ABMπ/6cm3  计算，其中A、B、M为子宫体及肌瘤的三条径线值，多发肌瘤的体积为各肌瘤的体积之和。月经量以术前所用卫生巾数为基数100%，记录术后每月月经期所用同种卫生巾数，并与术前比较所用的百分比。
1.2.5 疗效评价 ①显效：子宫动脉栓塞治疗后月经量明显减少，血Hb值恢复正常，肌瘤体积缩小≥50%。②有效：治疗后月经量明显减少，血Hb值恢复正常，20%≤肌瘤缩小体积＜50%。③无效：治疗后月经量无明显减少，血Hb值未恢复正常，肌瘤缩小体积＜20%。
1.3 统计学处理  采用t及X2  检验。

2 结果
2.1 血Hb值变化 32例患者术前Hb值平均75.6±4.8g/L，术后3个月Hb值平均114.8 ±8.6g/L，两者比较差异显著（P＜0.01）。
2.2 月经变化 治疗后32例患者月经量均明显减少（P<0.01）。27例月经恢复正常，1例50岁患者术后月经未恢复。
2.3 子宫体积及肌瘤体积的变化 随访3-12个月，全部病历子宫及肌瘤的体积均有不同程度缩小，未发现增大。2例黏膜下肌瘤分别于术后第2个月、第4个月脱落娩出，病理发现子宫肌瘤内的平滑肌细胞绝大部分呈凝固坏死。以术后6个月为界子宫体积缩小23.4%-55.5%，肌瘤体积缩小25.8%-86.7%，总有效率92.3％（P<0.01)，术后第12个月观察未见增大。
2.4 副反应和并发症及其处理 ①栓塞后的综合症：有12例患者使用自控镇痛泵镇痛，术后无明显疼痛。其他未使用自控镇痛泵镇痛者有17例出现不同程度的下腹痉挛性疼痛,持续6-48h，肌注杜冷丁可缓解，8例发热（37.5-38.8℃），6例恶心，呕吐，对症处理即可。②不规则阴道流血：有10例患者出现少量阴道流血，持续3-5天可自行停止。③下肢酸涨乏力，臀部疼痛，骨盆凉，多在术后第2天出现。可以用丹参等活血化淤药物及热敷处理，一般1周后可缓解。无一例发生严重并发症。

3 讨论
    多年来，对有症状的子宫肌瘤处理法是进行肌瘤挖除术或子宫切除术，创伤大，恢复慢，且易引起粘连、出血、感染等多种并发症。药物治疗是通过抑制女性激素水平来控制肌瘤生长，长期服用可出现类绝经症状，停药后，肌瘤会再次增大，治疗效果不稳。
子宫动脉栓塞术由Ravina于1995年首次进行系统报道，近年来国内外学者相继采用该技术治疗子宫肌瘤并取得了满意效果，同时也证明子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的安全性和可行性。血管造影发现，子宫肌瘤的血供十分丰富，95%由左右两条子宫动脉同时供血，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成两组不同大小的血管网，并有放射状分支进入肌瘤内部：肌瘤越大动脉越粗，血管网也丰富，栓塞双侧子宫动脉后，肌瘤部位的血管征象可完全消失，这一特点，使肌瘤适合于动脉栓塞治疗，肌瘤因缺血坏死、逐渐萎缩甚至消失，从而达到治疗目的。本文发现子宫动脉栓塞治疗后子宫肌瘤体积可缩小25.8%-86.7%，子宫体积也相应缩小，粘膜下肌瘤在术后脱落，月经过多，贫血症状明显改善，临床总有效率达92.3％，阴道流血过多的早期改善与栓塞子宫动脉引起子宫供血减少有关，以后可能与肌瘤体积缩小有关。目前为止，国内外未见肌瘤缩小后又再次长大的病例报道。
子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤后，患者会出现不同程度的栓塞后综合征，主要表现为：缺血性骨盆疼痛，发热，恶心，呕吐，不规则阴道流血等。疼痛可能与栓塞后组织缺血、水肿造成，并反射性引起恶心、呕吐；发热与组织吸收热有关；阴道流血与子宫缺血，不能维持内膜生长有关， 给与对症处理即可。硬膜外麻醉者术后使用自控镇痛泵镇痛可明显减少术后疼痛。无一例子宫坏死发生，因为子宫的侧枝循环非常丰富，短期内可恢复血运，主要是卵巢动脉的分支，输卵管动脉的分支。
这种治疗方法似乎对子宫和卵巢的正常生理功能无明显影响，姜陵[2]等报道子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤不影响女性激素的正常分泌，并且已有子宫肌瘤患者在子宫动脉栓塞后成功妊娠和正常分娩的报道[3]，结果令人鼓舞。但是否会引起卵巢功能早衰，及其对生育能力、质量的影响，还需要做更长时间的观察。
总之，子宫肌瘤的动脉栓塞治疗能使肌瘤坏死或脱落，明显减少月经量，纠正贫血，完好保留子宫和卵巢的正常生理功能，避免了开腹手术的创伤，恢复快，住院时间短，安全简便，病人易接受，是妇科治疗子宫肌瘤的好方法。

参考文献
1 姜陵.妇科良性疾病的动脉介入治疗. 中国实用妇科与产科杂志，2000；16（12）：711
2 姜陵，笪坚，柯要军，等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤62例临床研究.中国实用妇科与产科杂志，2000；16（3）：162
3 崔竹梅译.子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤.世界医学杂志，2000，4（6）：26