时间：2007-05-02 11:34 来源：当代医学 作者：辛志威
海南省五指山市海南省第二人民医院心内科 辛志威
【摘要】 目的 分析慢性肺源性心脏病合并心肌梗死及其并发症的临床特点 方法 对我院5年间24例慢性肺源性心脏病合并心肌梗死患者进行回顾性分析，按1980年全国第3次肺心病专业会议修订的肺心病诊断标准及1979年世界卫生组织制定的心肌梗死诊断标准，结合病史、症状、体征、心电图和心肌酶的动态改变，X线胸片和超声心动图等检查确诊 结果 24例慢性肺源性心脏病合并心肌梗死患者中，以老年男性病例多见，心肌梗死症状不典型，陈旧性心肌梗死和急性心肌梗死发病率各占50%，其中前壁心肌梗死占多数，为45．83%，陈旧性前壁心肌梗死及急性前壁心肌梗死分别占25%和20．83%，并发症中心功能不全及心律失常多见，Ⅱ级以上心功能不全占87．50%，心律失常中以房性早搏多见，占41．67%，病因与长期缺氧、血液粘稠度改变、电解质紊乱、年龄、合并多个心肌梗死危险因素有关。
关键词 慢性肺源性心脏病 心肌梗死
慢性肺源性心脏病（以下称肺心病）合并心肌梗死在临床上不少见，两者症状容易混淆，而肺心病并发心肌梗死时缺少统一的诊断标准，容易造成漏诊、误诊，延误治疗。我院2001年~2005年收治的122例慢性肺源性心脏患者中，合并心肌梗死的病例24例，占19．67%。现分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 男22例，女2例。年龄62~80岁，其中62至79岁20例，占83．33%，80岁4例，占16．67%，平均年龄72．17岁。病程3~40年，其中3~5年6例，占25%，6~13年9例，占37．50%，15~17年3例，占12．50%，22~25年3例，占12．50%，40年1例，占4．17%，平均12．29年。
1．2 临床表现 24例均反复咳嗽、咳痰、气喘，伴胸闷6例，占25%，伴口唇、甲床发绀6例，占25%，伴心悸、心慌5例，占20．83%，伴胸痛4例，占16．67%，肝大8例，占33．33%，伴下肢浮肿5例，占20．83%，伴胸腔积液3例，占12．50%，伴咯血1例，占4．17%。并Ⅱ级以上心功能不全21例，占87．50%，其中Ⅱ级心功能10例，Ⅲ级心功能6例，Ⅳ级心功能2例，急性左心衰3例。合并肺炎7例，占29．17%，其中双下肺炎3例，左下肺炎2例，右下肺炎2例，高血压病史9例，占37．50%，2型糖尿病1例，占4．17%，高脂血症3例，占12．50%，有吸烟史7例，占29．17%， 其中10支/日，吸30年4例，20支/日，吸40年3例，10支/日，吸10年1例。患病后2~3年均逐渐戒烟。
1．3 辅助检查 24例心电图表现为陈旧性前壁心肌梗死6例，占25%，陈旧性前壁、下壁心肌梗死2例，占8．33%，陈旧性前间壁心肌梗死2例，占8．33%，陈旧性下壁心肌梗死2例，占8．33%，急性前壁心肌梗死5例，占20．83%，急性下壁心肌梗死3例，占12．50%，急性下壁、侧壁心肌梗死2例，占8．33%，急性前间壁心肌梗死1例，占4．17%，急性广泛前壁心肌梗死1例，占4．17%。窦性心动过速3例，占12．50%，频发性房性早搏8例，占33．33%，频发性房性早搏伴短阵房性心动过速1例，占4．17%，频发房性早搏伴室内差传1例，占4．17%，频发交界性早搏2例，占8．33%，频发交界性早搏伴室内差传2例，占8．33%，频发性室性早搏5例，占20．83%，不纯性房性扑动1例，占4．17%，阵发性心房纤颤1例，占4．17%，快速心房纤颤1例，占4．17%，，左前分支传导阻滞1例，占4．17%，完全性左速支传导阻滞3例，占12．50%，完全性右束支传导阻滞3例，占12．50%。6例行心脏彩超检查提示右心房扩大1例，左心室扩大2例，全心扩大1例，右心房、右心室扩大1例，右室扩大1例，左室扩大伴左室室壁瘤形成1例，合并肺动脉高压6例，4例显示左心室壁活动减弱，EF＜45%5例。22例在8~12小时后行心肌酶检查，2倍以上增高者10例。
1．4 诊断方法 肺心病诊断依据1980年全国第3次肺心病专业会议修订的诊断标准。心肌梗死诊断依据1979年世界卫生组织制定的诊断标准。诊断根据包括病史、症状、体征、心电图和心肌酶的动态改变，X线胸片和超声心动图等检查确诊。
1．5 治疗与转归 经低流量吸氧，改善通气，控制感染，抗凝，纠正电解质失调，扩张血管，心衰患者给予强心，利尿等治疗，20例病情逐渐好转，3例在住院期间症状反复，表现为顽固性心衰、呼吸衰竭等，1例因急性左心衰、呼吸衰竭死亡。
2 讨 论
本组病例均为慢性阻塞性肺病所致的肺源性心脏病，由于慢性支气管炎、慢性肺气肿时，引起肺血管床的减少及缺氧致肺动脉痉挛，血管重塑，血容量增多和血液粘稠度增加而引起肺动脉高压，导致肺心病，由于缺氧、红细胞代偿性增高、酸中毒等原因使慢性支气管炎发展为肺心病时，血液的浓、粘、聚集性逐渐加重，而血液流变学的异常，造成血流阻力增加，同时血流变慢有利于血小板和红细胞的聚集和粘附，脂质沉着，造成动脉粥样硬化，另外血液流变学异常，血粘度增高时，血液淤滞，血氧弥散障碍，引起了心肌缺血、缺氧，因而是肺心病并发冠心病导致心绞痛甚至发生心肌梗死的主要原因之一，本组病例年龄大，为60岁以上的老年病人，有资料表明，随年龄增大，心血管储备能力下降，隐性心肌缺血增加，在多种心血管危险因素的作用下，容易引起冠心病以及心肌梗死，病例中，合并有高血压、糖尿病、高脂血症占54．17%，长期大量吸烟占29．17%，现已证实高血压、糖尿病及高脂血症、吸烟是冠心病、心肌梗死的独立危险因素，是致病的主要原因，从本资料看，肺心病合并心肌梗死会发生多种严重心律失常，主要是因为缺氧，儿茶酚胺释放增加，提高心肌应激性，加重心肌缺血，引起窦房结和房室交界区张力增高，心室交感活动增强，刺激颈动化学感受器，反射性引起窦房结、心房、心室的兴奋性增加，导致窦性心动过速、房性早搏、室性早搏等心律失常[6]，而心肌缺血时，心电的不稳定性也是产生心律失常的原因，同时，年龄增大、电解质紊乱等因素也使心律失常的发生率增加。在本组病例中，左心功能不全发生率较高，Ⅱ级以上心功能不全占87．50%，有报道表明，肺心病晚期可累及左室致左室肥厚损害，同时心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调从而引起心功能不全。本资料表明，在肺心病合并心肌梗死时，典型心绞痛症状少见，仅占16．67%，容易造成漏诊，延误治疗，而原因可能与老年患者神经退行病变，痛阈增大，或心绞痛被严重的呼吸系统的症状掩盖有关，也有部分心肌梗死以心衰为主要临床表现以及心肌梗死的面积小等也是心绞痛症状表现不明典型的原因。因而对老年肺心病患者，合并心衰、严重心律失常、硝酸制剂难于缓解的心绞痛要行心电图动态观察，心肌酶检查，以排除合心肌梗死的可能。本组治疗以改善缺氧、改善冠脉缺血、加强抗感染、抗凝等治疗，对早期确诊的病人应给予溶栓治疗。
3 参考文献
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