15年剖宫产率及剖宫产指征的变化分析

天津市武清区人民医院  王立华

【摘要】 目的 从剖宫产率及剖宫产指征的变化中，探讨剖宫产率升高的原因。 方法 回顾分析我院1992～2006年剖宫产孕妇的临床资料。 结果 剖宫产率逐年升高。1992～1998年，剖宫产指征以难产为第一位，1999～2002年剖宫产指征以胎儿因素为第一位，2003～2006年剖宫产指征以社会因素为第一位。 结论 加强孕产期保健，鼓励阴道分娩，严格掌握剖宫产指征，尽量减少因社会因素而行的剖宫产术。

【关键词】 剖宫产率；剖宫产指征

【Abstract】Objective  To investigate the changing of cesarean section rate and its indication , and to analyze the cause of increasing cesarean section rate. Methods  The clinical data of the gravida with cesarean section from 1992 to 2006 were retrospectively studied. Results  The rate of cesarean section has been increasing year by year. The most common indication of cesarean section was dystocia from 1992 to 1998. The most indication of cesarean section was fetal distress from 1999 to 2002. But the social factor became the top one reason from 2003 to 2006. Conclusion  We should strengthen maternal health care, encourage spontaneous vaginal delivery and control the indications for cesarean section and reduce the rate of cesarean section.

【key word】 cesarean section rate；indications

目前，在我国剖宫产率不仅在大城市而且在中小城镇、部分农村地区均有逐年增高的趋势。剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇及围产儿的有效手段。已有研究提示剖宫产的升高在一定程度上降低了围产儿的死亡率，但围产儿的死亡率进一步降低，需要围产医学的整体发展，不能仅仅依靠增加剖宫产率。本文对近15年来我院剖宫产率及剖宫产指征进行分析。探讨剖宫产率升高的原因，呼吁降低剖宫产率。

1 资料与方法
1.1 资料来源 选择1992年1月1日至2006年12月31日，15年间我院住院分娩总数21147例，其中初产妇13290例，经产妇7857例。剖宫产数7631例，其中初产妇5834例，经产妇1797例。
1.2 诊断标准 (1) 难产：包括头盆不称、产程异常、骨盆狭窄、巨大儿等；(2) 胎儿窘迫；（3）孕产期合并症及并发症：包括内外科合并症、子宫畸形、子宫肌瘤、妊高征、早产等；（4）臀位；（5）前次剖宫产；（6）社会因素；（7）其他：早破水、过期妊娠、引产失败、羊水过少等。
1.3 统计学处理 采用x2检验。

2 结果
2.1 剖宫产率的变化特点 1992～2006年剖宫产率逐年显著上升。15年来剖宫产率从1992年的17.6%上升到2006年的57.3%。初产妇和经产妇的剖宫产率分别从1992年的18.7%和10.6%上升到2006年的58.3%和54.6%，亦呈逐年显著上升趋势（P＜0.01），初产妇剖宫产率略高于当年的总剖宫产率，经产妇剖宫产率则略低于当年的总剖宫产率。见表1。
2.2 剖宫产指征的变化 1992～1998年，剖宫产指征以难产为第一位，1999～2002年剖宫产指征以胎儿因素为第一位，2003～2006年剖宫产指征以社会因素为第一位。社会因素和胎儿因素在各年剖宫产指征所占的比例呈逐年上升趋势，尤其是社会因素，1992年仅占6.5%，而2006年增高至32.3%。见表2。

表1  1992～2006年剖宫产情况比较
                                        1992   1993  1994  1995  1996  1997  1998  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006 
                                           年        年       年        年       年        年       年       年        年       年        年       年       年       年       年                                 
患者总数（n）             1532   1469   1584  1435  1364  1389  1498  1273  1348  1363  1276  1383  1015  1435  1783                                                                                                
剖宫产数(n)                   269      276     345     368   386     401     436    417    486    593     628    690     547    767   1022 
初产妇剖宫产率（%）18.7     19.2   22.4     26.7  30.5    30.7    32.4   34.6   38.6   44.6    51.3    52.4    55.2  55.7  58.3 
经产妇剖宫产率（%）10.6     12.3   14.6    16.9   22.7    23.8    25.6   27.5   29.8   37.7    43.8    47.6    49.7  49.9  54.6
总剖宫产率（%）        17.6     18.7   21.8    25.6  28.2     28.9    29.1  32.8    36.1  43.5     49.2    49.8    53.3  53.5  57.3

表2  1992～2006年剖宫产指征构成比(%）
剖宫产指征                                                          构成比（%）          
                                  1992   1993   1994   1995   1996   1997   1998  1999   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006
                                      年       年        年        年        年          年        年       年        年        年        年        年          年       年        年
难产                           35.8   34.4     33.9    32.6    26.2      22.3   19.8   19.7    20.8     22.3    23.2    23.8     24.6     23.7   26.3
剖宫产史                  16.3    17.2     16.8    17.3     14.3      16.7   15.6  16.5    15.1     14.2    13.1    12.7     11.6     10.1   9.0 
臀位                          17.2    17.1     15.6   15.8      16.8      16.9   15.4  16.3    12.1     10.9     9.7      8.6        6.4       5.8     4.3
妊娠合并症并发症   9.3       9.8      10.5   10.8      10.4      10.2   11.5  12.6    12.3     14.7    13.9    12.6     13.3     14.2   13.4  
社会因素                   6.5       7.8      8.3       8.9        9.4       10.6   11.7  13.6    14.7     16.5     19.8    24.1     25.3    29.4   32.3    
其他                           5.9       4.2      3.4       4.9        4.3       4.1      6.4    2.9       7.4       4.0       3.8     1.9         2.9       2.7     1.5

3 讨论
3.1 剖宫产率升高的原因和利弊 从表1中，我们可以看到近15年来，剖宫产率迅速上升。剖宫产率的升高是国内外共同的趋势，有报道称70年代的剖宫产率为5%～11%，80年代为20%～22%，90年代为40%左右，明显高于北欧国家如挪威、苏格兰和瑞典80～90年代的剖宫产率10.7%～14.2%。[1]从表2中，99年以前难产是剖宫产指征的第一位因素，但自1996年我院开始应用电子胎心监护仪后，胎儿窘迫因素比例显著增高，从1999年～2002年是剖宫产指征的第一位因素。电子监护仪的应用虽然对早期发现胎儿宫内窘迫和减少新生儿窒息的发生起了重要的作用，但它所得的无应激试验（NST）无反应的假阴性率也较高，国内有研究报道NST无反应的假阴性率高达65%；催产素激惹试验（OCT）的假阳性率达25% 。由于目前对胎儿窘迫的诊断手段尚不完善，所以在诊断胎儿窘迫方面不应仅依靠电子胎心监护结果，应结合临床情况及其他辅助诊断方法综合分析。社会因素在2003年后是剖宫产指征第一位因素.原因有以下几个方面[2]：(1)孕妇及家属过分相信剖宫产术的安全性和挽救母子生命的有效性，对剖宫术并发症知之甚少。（2）孕妇对阴道分娩缺乏信心，怕产程长、难产、产痛，怕胎儿受挤压影响智力，担心产后阴道松弛影响性生活。（3）迷信思想作怪，个别孕妇和家属要求小孩某月、某日、吉时剖腹出生。（4）部分产科医师为避免承担阴道分娩的风险和导致的医疗纠纷，也愿意选择剖宫产术。虽然剖宫产术满足部分孕妇和家属的愿望，可以减低孕产妇和围产儿的死亡率。但剖宫产术可导致许多并发症和后遗症，如仰卧位低血压综合征、术后盆腔粘连、邻近器官损伤（包括膀胱、输尿管、肠道等）、胎儿损伤（包括皮肤损伤及骨折）等。且产后出血比阴道分娩高8～9倍，产褥感染率高10～20倍。还可致胎儿医源性早产，容易感染和并发剖宫产儿综合征。因此应全面评价剖宫产术，既知其利，也知其弊。
3.2 如何减低剖宫产率 国内外学者提出了许多切实可行的降低剖宫产率的措施[3]：（1）加强产时保健，积极处理分娩，包括产前教育，产时一对一护理，严密监测产程，适当应用缩宫素及提高助产技术。（2）严格掌握剖宫产指征，对难产、胎儿宫内窘迫的诊断要准确，对臀位、有剖宫产史者要予积极试产。（3）广泛应用无痛分娩技术，特别是重视综合性无痛分娩，既采用精神预防性无痛分娩措施，也同时采用药物性无痛分娩措施。（4）提高产科医师特别是青年医师，助产士的阴道助产技术。（5）广泛宣传剖宫产的并发症，宣传阴道分娩的优势，对产妇和家属因社会原因而要求剖宫产者尽量解释和说服。（6）为产科医师创造安全的工作条件，如医疗保险，人身保险及聘请法律顾问等。减低剖宫率的目的十分明确，即提高产科管理水平，避免对产妇和胎儿造成不应有的伤害。这有待于产科医生和社会的共同努力来实现。

参考文献
1 郑平，黄醒华，王淑珍。35年剖宫产率及适应证的变化。中华妇产科杂志，1996，31（3）：142-145
2 Porreco R P, Thorp JA .the cesarean birth epidemic：Trends,Causes and Solutions.Am J Obstet Gynecol,1998,179：657-664
3 Weinstein RB Trusell J. Declining cesarean delivery rate in California：An effect of managed care. Am J Obstet Gynecol,1998,179：657-664