北京市石景山区卫生局医院管理中心 叶林书
21世纪以来，随着社会的文明进步、经济发展速度的加快，人民群众对医疗卫生需求的增加以及国家对医药卫生领域加大改革与政策的宏观调整，医院也必须应对新机遇、新形势、新挑战，正确分析认识医疗卫生服务中存在的深层次矛盾与问题，坚定不移地贯彻落实科学发展观，抓住机遇，迎接挑战，研究策略，切实履行社会职能，为进一步缓解人民群众看病难、看病贵的问题做出贡献。作者拟就医院运行现状和面临的形势及如何实现医院可持续发展的策略进行探讨。
1、医院发展面临的形势与发展战略思考
在医疗卫生服务新的形势下，如何认识环境，理解执行政策，积极探索医院科学发展的新规律、新办法是摆在医院面前的现实问题，主动适应医疗服务市场转型，“醒的早、起的早、走的早、走的好”是我们的良好期望。在市场竞争理论中，特别强调卖方提供服务的差异性原则，而产生差异性的源泉是不断创新，科学协调发展。对于医疗服务提供者即医院来说，认真分析形势，加速观念转变，深化内部改革，以人为本、立足服务，突出特色、发展创新是必然的。
1、1深化改革与加快发展相互匹配。医疗卫生领域存在的诸多问题特别群众看病难与看病贵这一突出问题，是在改革过程中出现的，也是多年来多方面问题积累的结果，改变这些现实问题也只能靠改革发展来解决，医疗卫生必须改革，不改革就不可能有发展。据报道，现阶段城镇居民和农民看病需要自己掏腰包的费用分别为40%和70%。15年来城镇居民医药费用增加19倍，有13.5%的农民认为新型农村合作医疗的医药费用有所上涨，因经济问题有病不住院3/4来自农民。改革面临的事实是：解决医疗问题一是不能就医疗谈医疗，必须站在全社会高度，用系统论的观点分析解决现实问题。二是综合分析现状和长远发展趋势，医疗服务供给无论是质还是量均嫌不足。三是完善医疗卫生服务体系建设，公立医院发展的速度不是要放慢而是要加快，加强区域医疗中心建设，大力发展公共卫生事业，保证基本医疗服务与继续提升公立医院的竞争力是一项长期任务。
加快医院建设发展这一目标不会改变，至少公立医院理应如此。医院发展与改革应该相匹配，需要确立的理念是：坚持追求医疗卫生事业发展的信心不动摇；坚持以人为本的服务宗旨与实践不动摇；坚持现代化、国际化的发展方向不动摇；坚持体制、机制创新和提升医院管理水平不动摇；坚持人才开发、技术创新、培育特色的发展战略不动摇。有理由相信，随着国家卫生改革发展思路的更为明晰、政府投入的不断增加、经营管理政策的完善配套、评价体系的建立健全，公立医院的发展必将伴随整个卫生事业的发展而充满新的活力。
1、2履行社会责任与重构医患关系。实现人民群众生活小康加身体健康的战略目标，是党的十六大提出的重要任务，构建和谐社会、重构和谐医患关系，是关系国计民生的伟大实践，在现代社会快速发展的前提下，无疑赋予医疗卫生事业更多的社会责任。医院作为政府医疗卫生服务职能的实现者，在保障医疗质量和不断改进服务体系、推进群众健康不断提升和构建和谐社会中作用重大，社会文明进步离不开医疗卫生服务的协调，离不开医院的可持续发展，更离不开医务人员的辛勤劳动。作为医院本身，协调持续、健康快速的科学发展，直接关系医院的前途，因此，医院在研究宏观发展的同时，需要从深层次上提高认识，把握大局，理清思路，改进服务，主动承担社会责任。
医患关系的建设与维护是社会和谐的重要组成部分，所谓医患关系是社会生产力发展水平对应之下的社会关系的特殊表现形式。医患关系紧张甚至对立的原因甚为复杂，但是无论如何，经济社会的发展导致医患关系必定出现新的内涵，调整与重构新型的医患关系以适应新的形势，是医院及其医务人员不但要勇于面对，而且必须进行研究实践的课题。可以认为，在社会现阶段的医患关系既不能界定为一般的消费关系，也不能武断为单纯的服务关系，因此，实现真正意义上的医患关系和谐，既需要社会共同努力，更需要医院及其医务人员做出贡献，这是一个基本原则问题，回避和推脱没有出路。
1、3群众健康需求与服务结果导向。人民群众身体健康和生命安全是社会文明进步的标志，目前，医药行业虽然存在一些脱离正常轨迹的逐利行为，医疗费用不断攀升，政府
投入不足，卫生资源配置不够协调合理，医疗服务无序竞争以及医院社会责任淡化等问题，导致群众看病难、看病贵的问题成为社会的热点，但群众对健康的需求是增加的，绝对不因当前诸多弊端而拒绝或停止。作为履行政府职能的医院，必须站在社会发展的高点审视问题，围绕解决这些问题做文章。随着人民生活水平的提升，社会人口老年化问题的迫近，工农业发展与环境问题的凸现等，导致疾病病谱的变化与威胁健康潜在问题的出现，群众对医疗卫生需求还将继续增加。以现代的科技手段防控与治疗疾病，以高质量的医疗卫生服务满足不同层次人群的医疗需求，更是老百姓的殷切愿望，解决当前群众看病难、看病贵的问题与不断满足人民群众未来的健康需求，是对医院科学发展的时代要求和挑战，这种机遇只能靠各级医院本身去把握与适应。
实现良性协调发展需要潜移默化的长期修炼过程，以市场需求为发展战略，以服务结果为导向是新的发展理念。评价服务效果，改进服务流程，嬴得患者忠诚，促进医院建设，是摆在医院面前的现实问题，认真听取群众呼声，真正在行动上而不是在口头上以患者为中心，不断改进服务、改善质量、优化流程、提升技术，是实现科学发展的必由之路，任何旁门左道的短期行为无异于自毁长城。
1、4医院科学管理与发展模式定位。党的“十六大”之后，政府一系列关于科学发展的理论与政策已经深入人心，卫生部和国家中医药管理局、各地卫生部门等从2005年开展的“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动，“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”，在医院建设上全方位进行改进，特别是在医院质量管理控制、效率与效益管理、医德医风建设等六大方面进行规范，具有显著的针对性，评价标准可操作性强。通过开展医院管理年活动，加强检查、督导和整顿改进，各级各类医院的管理水平有了明显提升，管理趋于更系统更规范。
政府有关医疗卫生服务改革政策的出台与完善，国家和地方政府“十一五”时期卫生事业发展规划的制定，从行政管理层面进一步规范公立医院的办院方向与社会职能，界定了医疗服务公益性、公平性与可及性；在体制机制层面再次强调深入进行城镇医疗保险和新型农村合作医疗试点改革、药品流通体制改革等；在结构管理层面政府大力推进社区卫生服务体系建设，明确基层医疗机构和三级与专科医院各自承担的主要任务；在发展方向层面明确提出政策向基本医疗倾斜，加强区域医疗中心建设，二级医院向社区卫生服务中心和专科医院分化，加强社区卫生服务体系和功能建设。因此，医院要正确分析形势，调整发展思路与定位，充分利用现有资源，抓住机遇迎接挑战。
1、5医院建设发展与医院管理转型。改革开放以来，医院在政府投入不足的情况下，为医院生存发展，为群众提供医疗服务，主动迎接市场经济挑战，克服困难参与竞争，经历了非常艰辛而又比较漫长的历程，成绩斐然有目共睹。但是随着医疗市场的逐步开放与医药行业的市场化，民营医疗机构的大量兴起，外资、合资医疗机构的不断进入，大型医院的规模扩张与中小医院的分化萎缩，医疗市场更加竞争激烈甚至无序，导致医疗秩序混乱、功利主义盛行、医德医风滑坡、医疗成本加大、医疗费用上扬，这些问题的长期积累与最终暴露势必需加矫枉过正。因此，医院必须加以重视，及早着手自我治理改进。
作者以为，医院要在机制上加快改革，管理上加快转型。如在医院管理上从粗放式、高投入、低产出向科学精细管理、质量效益型转变；在医疗服务模式上从单纯的医疗技术型向预防保健、心理健康、康复关怀、健康促进、信息共享、重大传染病防控和参与突发公共卫生事件处置等多方位转变；在发展战略上从追求规模数量向重视提升质量与完善扩展功能上转变；在调控评价机制上从经济杠杆为主向依法办院、加强自律、接受社会群众监督等综合机制转变；在发展方式上从自由无序竞争向科学规范、可持续发展方向转变。从医院实现科学发展的大局与长远考虑，无论医院领导、科室管理者还是员工，无论是发展医疗技术与服务项目以及医疗收费，都应该注意力戒短期行为，否则，延迟带来的负效应后患无穷，可谓是“既损人，不利己”。
2实现可持续发展应对策略与措施探讨
实现医院科学、协调、可持续发展，首先，要处理好医院建设与医院社会属性及其必须承担社会责任的关系，以期达到责任与义务、竞争与品牌塑造、患者就医服务安全有效三者和谐共存。其次，要处理好医院现状和发展愿望与现实可能性的关系，在维护医疗秩序、提供规范合理医疗服务的前提下依法获取经济利益，着眼长远，加大再生产投入，以期实现质量、效益、技术与内在运行机制及其活力的协调发展，确保医疗服务的公益性、公平性。第三，要处理好快速发展与精细管理的关系，避免一边投入一边浪费，一边扩大一边放置，一边建设一边淘汰现象，以期事倍功半，加强精细管理和贯彻执行力至关重要。第四，要处理好学科学术、人才长远效应与医院规模实力时下效应的关系，以期人才技术、服务水平、质量效益和创新能力齐头并进，基础稳固在当前，发展后劲在长远。
2、1学科建设发展要突出特色与改革创新。医院学科学术发展在一定程度上代表医院实力与水平，可以综合分析学科在区域内的优、劣势，在保证学科发展整体协调、满足功能需要的基础上，进行分类定位发展、建设专科特色、培育发展后劲，提升创新能力和核心竞争力，增强差异性、减少同质性是关键。如对竞争力强有一定地位的重点学科给予重点支持；根据市场需求导向，对特色专科给予扶持；对弱势学科采取人才技术引进，改变落后局面，缩小与其他学科差距。
科研与教学水平是医院发展后劲的动力源，建立新的评价机制有利于促进医院科学发展后劲。如将过去的重临床、轻科研调整到临床科研并举上来；将过去重视技术引进跟踪调整到自主创新上来；将研究成果由过去的评奖、论文数量多少调整为成果转化与专利及高质量的论文上来；将过去的一般临床带教提升到教书育人、培养高端人才上来。引导临床人员占领区域、放眼国内、走向国际市场。
深化改革是发展所必须的，消除或减轻医院发展中的危机与忧患也只能通过改革来推动，即便是小问题日积月累亦可质变，导致医院逐步丧失解决问题的能力。改革也必然遭遇阻力，但改革基本原则是要对患者就医有利，对社会和谐有利，对医院发展有利，对激励先进督促后进有利。贯彻执行力、加强精细管理的的方法和手段可以变，但落实制度、确保医疗质量与安全的前提不能变。
2、2医院科学管理要注重硬件与软件兼顾。提升现代医院管理效能，硬件与软件并举将改变既往的粗放式管理模式。在硬件上，大力推进数字化、信息化建设，利用信息化建设平台，使数字化向智能化发现发展，消除信息孤岛，为临床、科研、教学、疾病防控以及管理决策提供直观服务，为质量控制提出预警。医院所有数据和质量管理信息均可通过数字化、信息化来融通。如建立医院门诊及住院患者信息、成本核算、质量管理报告等管理分析系统，可以有效提升医疗卫生服务经济、业务技术开展和患者诊疗效率发挥重要作用。
软件建设须与硬件建设同步发展，以软件建设带动医院文化建设，如通过全面质量管理或ISO9000质量管理体系等，培养员工先进的管理理论与意识，潜移默化形成系统管理有秩序、一切事实有数据、表彰奖励有依据、质量改进有证据。医院文化建设解决凝聚力，打造高品质，为合理规范诊疗行为、降低运行成本、有效利用资源、培养严谨作风、加快整体建设提供支持。将绩效评价管理建立在落实国家政策、维护医疗服务大局、医院科学发展和医院社会和谐、医院发展和谐、管理改进和谐统一协调发展路径上来，使医院切实履行社会责任、医德医风高尚、诊疗行为规范、医患关系良好、服务公平可及、社会满意和谐。所谓人性化管理是在严格规范管理的基础上，运用感情、影响力等因素参与管理，严格执行制度和规范有序管理是前提。
2、3人才队伍建设要用活用人与激励机制。医疗卫生与管理人才总体上是缺乏的，特别是高端核心技术人才严重匮乏。人才缺少势必加剧竞争，人才任用机制成为竞争的核心要素。国外学者认为：人的需要可以分为生理、安全、社交、尊重和自我实现五个层次需要。其中最基本最低层次的需要是对生存的需要，这种需要主要靠金钱来支撑。对于大多数人，工作是为了维持基本生活和安全，只有金钱与地位才能激励他们努力工作。因此，医院应重视用人机制和待遇分配。
在用人机制上，尊重人才不能停留于口头。一是既要重视人才特别是有重要胜任力的人才引进，又要立足长远，加强现有人才的培养，因为用金钱买进的人才也能被更高额的金钱买走，你买进的人才也是别人花钱培养的。只有尊重又理解了，关心又爱护了，放权又管理了，才能赢得人才信任、自我管理、不断创新。如果将人才当作成本使用而不是看作资源那是管理者的认识错误，合理配置资源，有效利用资金，搭建才华施展平台是医院管理者的责任。二是既要加强岗位管理又要不断强化能力的学习提升，人才使用与管理是艺术也是责任，严格岗位管理、住院医师培训和专科准入制度等是近年来重视的。护理队伍人力资源的严重缺乏和使用不当，影响基础护理质量和医院整体质量，需要引起足够重视。
在分配机制上，可以采取综合性的绩效评价管理体系，但实际效果不一。作者以为应注意的原则是，注意以事业凝聚人心，保持岗位、工种、风险、级别之间一定薪酬差异；注意向一线、高技术、突出贡献者倾斜；鼓励竞争、创效、创新；考核评价指标量化、公开、透明，先有制度约束，再有分配兑现。有的医院采取不透明发“红包”的形式似乎不可取，滞后的副效应比激励作用多的多。
2、4构建和谐医患关系切实履行社会责任。医患关系紧张的原因是多方面的，如果单从医院分析，大多属于服务问题。如医疗服务不注意对患者人格尊重，过度自然科学化、过分技术化、过多市场化，必然导致人情交流淡漠，服务漫不经心。医患缺乏真诚有效的沟通，缺乏相互理解信任，医生将疾病和病人割裂对待，患者对医务人员加倍审视。诊疗技术的仪器设备现代化，医患之间交流少之又少，无形中加大了疏远距离，治病不见人不但很难治愈疾病，而且容易伤害患者感情。
如何构建和谐协调的医患关系？首先，要满足群众健康需求，看病就医是群众的基本权利必须给予重视，医患关系不能武断为买卖关系，更不能市场化、商业化。要切实履行社会责任，认认真真在理念、服务、流程、管理、投入、质量和技术等方面多探索、多实践。服务质量管理可以借鉴日立公司的“3N”原则，即不接受(No accepting)、不制造(No manufacturing)、不移交(No transferring)不合格产品。特别要注意质量的连续性与稳定性，持续改进不搞形式主义。第二，医患之间加强沟通，平等真诚对话，相互理解信任，由于医疗信息的不对称性，医务人员占主导地位，需要主动耐心、细致有效进行沟通。第三，医务人员转变服务模式，从传统单纯的治疗疾病转变到重视对“生理-心理-社会”和医学的全方位关注，人性化关怀与人性化服务不欢迎医生居高临下、惜语如金，医患“协商指导、共同参与、合作互动”是正确实施并顺利完成诊疗活动的前提，否则，医患和谐将是一句空话，矛盾只能一再加剧。第四，要尊重患者的话语权，提高他们医疗活动的参与度，主动征求意见建议，接受监督咨询，及时改进不足，化小问题小纠纷于萌芽中，而不是等矛盾酿成甚至造成影响后才去赔礼道歉，匆忙整改。
2、5创建学习型医院保持可持续发展能力。改革发展、和谐稳定是当今社会的主题，创建学习型医院是保持并实现医院可持续发展的动力。所谓学习型医院，可以引申为充分调动、发挥医院每个成员的潜能，努力形成一种弥散于整个医院的学习氛围，借助学习、实践、事业和追求，合力形成医院的知识财富与实现愿景，在实现医院愿景和绩效放大提升中，员工个人的价值也得以体现。此外，高学历不等于高智力、高能力。在100%成功决定因素中，智商占为20%，而情商高达80%，因此不断学习和学会学习，持续提升能力显得特别重要。
学习型医院的最大收益来自于“非等级权利控制医院”理论，学习不懈则群体智商情商不断提升，员工超越自我，创新源泉迸发，医院发展加速，而“等级权利控制医院”没有将医院的共同愿景作为基础，对权利与只对有权利上级负责的色彩过重，被动的、迟疑的，缺乏创新发展的管理，随着时间推移而落伍甚至被淘汰出局，这就是企业参与市场残酷竞争的事实，医院大概也有雷同之处。
综上所述，医院面临的形势还将不断变化，以患者为中心的服务的理念需要不断深化，医院实现可持续发展的对策与路径更需不断探索，尊重科学发展规律、医院发展准确定位、深化内部机制改革、加强内涵能力建设、完善质量管理体系，医院一定能够在新的形势下，抓住机遇，迎接挑战，务实创新，实现群众满意、医院发展和社会和谐的最终目标，为新时期医疗卫生事业繁荣做出新的贡献。
