时间：2007-07-06 10:36 来源：当代医学 作者：张亚平 张丽慧 孟瑞仙
内蒙古呼伦贝尔市人民医院麻醉科 张亚平 张丽慧 孟瑞仙
【摘要】：神经阻滞技术费用低、术后镇痛效果好，对于一些四肢或体表部位的手术尤为适应，但传统的依赖病人感觉进行神经定位阻滞需要一定的临床经验，即使操作者经验丰富，由于缺乏客观的指标，有时也难以保证阻滞的精确定位和效果确切近年来临床上神经刺激器定位技术使得神经阻滞术有了客观指标，提高了阻滞定位的准确性和阻滞效果。外周神经刺激器的问世，对神经阻滞的麻醉是一突破性的进展。改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。
【关键词】：神经刺激器、神经传导阻滞、区域阻滞、术后镇痛、定位。
【中图分类号】：R614.4 【文献标示码】：B
神经阻滞技术费用低、术后镇痛效果好，对于一些四肢或体表部位的手术尤为适应，但传统的依赖病人感觉进行神经定位阻滞需要一定的临床经验，即使操作者经验丰富，由于缺乏客观的指标，有时也难以保证阻滞的精确定位和效果确切。近年来临床上神经刺激器定位技术使得神经阻滞术有了客观指标，提高了阻滞定位的准确性和阻滞效果。外周神经刺激器的问世，对神经阻滞的麻醉是一突破性的进展。改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。现介绍神经刺激器用于区域麻醉外周神经阻滞定位的方法。
1用物介绍
1.1外周神经刺激器：我们使用的神经刺激器（B/BRAUN，TIMUPLEX01G）可以发出频率1或2Hz的电流。强度变化范围为0~5.0mA。设置电流强度变化的目的主要有二：1、
在阻滞不同神经时，由于神经粗细不一，可选择不同起始电流强度，例如，坐骨神经较粗，可选择1 mA为起始电流强度；2、通过减小、变化电流强度，可获知穿刺针定位情况。例如，起始电流强度下神经支配相应肌群出现运动事，减小电流如仍有肌群活动，说明定位效果较好；反之，说明穿刺针离神经仍有一定距离。一般认为在电流减小到0.5mA仍有相应肌群活动，即可给药；精确定位可能要到0.2~0.3mA。
1.2定位针：我们使用的神经阻滞穿刺针根据其长度分为25mm、50 mm、100 mm、150 mm四个型号，不同部位的神经阻滞可依据其穿刺深度选择不同型号。穿刺针可同时与神经刺激器和注射器连接，以便于定位明确时即刻给药。除针尖斜面外，针体通过特殊材料包裹 成绝缘体，以避免针体对穿刺径路上组织不必要的电流刺激。
2几种常用的外周神经阻滞技术
2.1后路腰丛阻滞（posterior lumbar piexus blck） 病人体位：侧卧位，患侧向上。适应症：单侧下肢手术。麻醉用品：100mm穿刺针，局麻药一次用量在20~30ml之间，药物选择如一次给药宜选择中，长效局麻药，我们多用0.5%罗哌卡因。穿刺点确定：标记L3、4、5锥体棘突并作连线1；过髂后上棘作连线1的平行线（连线2），两线相距大约4.0~5.0cm；找出髂嵴最高点，作上述两线的垂直线，与连线2的交叉点即为穿刺点。阻滞实施：神经刺激器电流定于2mA，穿刺针从L5锥体横突后沿骨面前进，达到腰丛会有轻微落空感，同时有股四头肌收缩，此时将电流降至0.3mA，如肌肉收缩仍存在，即可将局麻药注入。穿刺针深度一般在7~8cm左右。注药前注意回抽有无回血。
2.2后路坐骨神经阻滞（posterior sciatic nerve block） 病人体位：侧卧位，患侧下肢在上并屈膝成90°置于另一条下肢上。适应症：单侧下肢手术。麻醉用品：100 mm穿刺针，局麻药一次用量在15~25ml之间。穿刺点确定：找出股骨大转子最高点和髂后上棘、骶裂孔，前者分别和后两者作连线；在股骨大转子和髂后上棘连线的中点做垂直线，与骶裂孔连线的交叉点即为穿刺点。
阻滞实施：神经刺激器电流定于1mA在穿刺点垂直进针，一但出现足的跖屈或背屈，说明已接近坐骨神经，此时将电流降到0.3mA，如仍有收缩，回抽无血后即可将局麻药注入。
2.3臂丛阻滞（brachial piexus block） 体位、定位、麻醉药用量及适应症与传统的肌间沟或腋窝入路相同。其特殊之处在于可精确定位以阻滞神经。使用50 mm穿刺针，以1.0mA刺激器电流下寻找和定位神经。根据所支配肌肉的收缩情况，可以精确定位臂丛的每个分支并加以阻滞，每支以8ml局麻药阻滞即可。
2.4椎旁阻滞（thoracic paravertebral block） 病人体位：坐位、颈向前垂至下颏贴胸前。适应症：腋窝、乳腺及胸壁等部位手术，也可用为胆囊或胸部手术的术后镇痛。麻醉用品：50mm穿刺针，局麻药一次用量为每个节段5～6ml。穿刺点确定：根据手术所需确定拟阻滞节段的椎体棘突，向术侧平行旁开2.5cm即为穿刺点。阻滞实施：在穿刺点垂直进针约2～4cm，直至针尖遇到上一椎体的横突；然后将针回撤斜向下在横突下端骨面进针，深度为垂直进针时深度增加1～1.5cm，回抽无血即可给药。进针过深可能导致气胸；进针点靠内侧有可能形成椎管内阻滞。
3临床应用情况
临床资料：在我们应有神经刺激器定位神经阻滞麻醉的60例病人中，仅2例病人因镇痛效果欠佳或其他情况追加了术中辅助药物，主要是下肢手术，但追加药物小量即可满足，其中1例追加芬太尼0.1mg，另1例追加异丙酚40mg，其余 58例单次给药后即可满足手术要求。
术前镇静药：由于刺激器电流可引起肌肉收缩可能导致病人不适，进一步可能会使病人的配合或操作成功率受到影响，因此，术前镇静药十分必要。我们使用芬太尼和咪唑安定的组合，平均芬太尼100ug（93.33±28.1ug）、咪唑安定3mg（3.16±1.1mg）即可使病人达到满意的镇静效果，同时术后随访病人也无痛苦记忆。
阻滞方式的选择：下肢手术由于相对范围较大，又往往需要止血带，因此我们常选用坐骨神经+腰丛阻滞方式，如人工膝关节置换、大隐静脉曲张高位结扎+剥脱等；反之，则视手术区域给予单支阻滞即可，如小腿血管瘤切除采用坐骨神经阻滞、单纯大腿肿物只要腰丛阻滞即可。胸背部浅表手术可根据手术范围确定阻滞所需椎旁神经。
局麻药的选择：神经刺激器定位神经阻滞时局麻药的选择并无特殊，相对而言，罗哌卡因是较不错的选择。单次给药宜选长效局麻药，罗哌卡因半衰期与布比卡因相似；神经阻滞相对需要较大容积的局麻药（坐骨神经+腰丛阻滞：52.69±9.1ml；臂丛阻滞：31.67±5.0ml），因此除注药前要回抽外，局麻药的心血管毒性必须加以考虑，而罗哌卡因正好有这方面的有点，它是目前毒性较小的局麻药；3、罗哌卡因单次给药后即可维持较长时间的术后镇痛（术后镇痛维持时间：坐骨神经+腰丛阻滞为569.58±128.4min;臂丛阻滞为539.44±145.5min；椎旁阻滞为416.00±68.8min），且罗哌卡因具有明显运动、感觉阻滞分离现象，肢体恢复活动之后仍能维持较长时间的镇痛效果，有利于患者及早恢复。当然，罗哌卡因相对起效较慢，因此适当考虑合用一定量的利多卡因。
血液动力学变化：在所有的60例采用此项神经阻滞技术的病人中，手术过程中其血液动力学保持了一个相当稳定的状态，无明显波动，与在其他麻醉方式下行同类手术的病人相比，优点明显，同时也避免了一些可能给病人带来痛苦或不适的操作，如尿管、胃管的放置等。
外周神经连续阻滞用于术后镇痛：外周神经阻滞的适应症几乎包括所有的肢体手术，体表手术及其术后镇痛。与硬膜外麻醉一样，此种阻滞方法在需要的情况下通过神经刺激针放置导管，从而可以间断或连续给药以维持足够时间的麻醉或镇痛，而它的前提是神经定位的准确与否。
某些手术或镇痛常常需要多支神经的复合阻滞。例如下肢手术时，不仅要考虑手术部位的麻醉，还要考虑止血带的放置，通常如胫骨手术，可采用腰丛神经阻滞和坐骨神经阻滞联合应用。又如胸背部的带状疱疹可行椎旁神经阻滞镇痛，也需多个椎旁阻滞联合应用。
应用外周神经阻滞行术后镇痛，使用药物除传统的局麻药配方外，还可应用其他镇痛药物，例如α2肾上腺素能激动剂可乐定（clonidine），非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。局麻药中罗哌卡因由于其独有的运动、感觉分离阻滞作用，以及较长的作用时效，应用于外周神经阻滞术后镇痛较为适宜。
表1.外周神经阻滞优缺点对比
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优点 缺点 |
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1、病人意识清醒； 1、可能会有药物反应或过敏反应； 2、血流动力学状态稳定； 2、可能导致短时神经损伤； 3、术后镇痛好； 3、会导致穿刺部位疼痛或出血； 4、病人恢复快； 4、某些手术过程病人可能会有不适感； 5、阻滞范围局限，对机体影响小； 5、有操作失败可能； 6、病人配合好； 6、阻滞范围有可能不完全满足手术要求 |