浙江省慈溪市人民医院放射科 邱鹏根 马周鹏 滕华英
摘要：目的 探讨MSCT、MRI对肾上腺肿瘤的诊断价值。方法 回顾性分析28例经病理证实的肾上腺肿瘤的MSCT及MRI表现。28 例均行MSCT扫描(平扫及增强)， 19 例患者加行MRI扫描，分析肿瘤的位置、形态、大小、边界、信号及强化特征。结果 28 例共31个病灶， 肾上腺腺瘤9例，边界清晰，CT 表现为低密度或等密度，未显示钙化，有轻度强化， MRI 表现为信号均匀，无坏死囊变；嗜铬细胞瘤6例， 呈混杂密度和信号， CT明显不均匀强化，MRI T1WI 类似于肝脏， T2WI 呈明显高信号，信号不均匀；皮质癌5例，CT呈不规则大肿块，边缘模糊，不均匀增强， MRI表现为稍长或等T1 混杂T2 信号； 转移瘤2例，源于肺癌及乳腺癌转移， CT呈均匀稍低密度，有轻微强化，MRI为长T1长T2信号；节细胞神经瘤1例， CT为实质性肿块，增强不明显， MRI为长T1长T2信号； 髓质脂肪瘤3 例， 表现规则肿块，边界锐利，呈脂肪性密度强化不明显，MRI短T1 长T2信号；囊肿2例，较规则，边界清晰，增强无强化。结论 MSCT、 MRI对评价肿瘤与周围结构的关系和制定手术方案具有重要意义， 对肾上腺肿瘤的诊断及鉴别诊断具有重要价值。
关键词 肾上腺肿瘤 MSCT MRI 诊断
MSCT、MRI 是诊断肾上腺肿瘤的较好方法，定位、定性诊断准确率也较高[1]。笔者搜集三年来经临床及病理证实的肾上腺肿瘤28 例，分析其MSCT、MRI特征，进一步探讨两者对肾上腺肿瘤的诊断价值。
1 材料与方法
1. 1 一般资料 28例病人，男17 例，女11 例，年龄12～76 岁，中位年龄44岁。26例患者有相应的内分泌紊乱征象或较明确病史，主要表现为腹部肿块、高血压、腹痛、腹泻、向心性肥胖和消瘦等，2例为偶然发现。原发肿瘤中,6例患者由临床和生化检查证实或肿瘤具有典型的影像学表现而确诊,18例经手术证实、2例经穿刺病理证实。转移瘤中,1例经手术病理证实,1例经影像学随访有动态变化,转移瘤的原发肿瘤都有病理证实, 28例均行MSCT平扫及增强扫描，19 例患者加行MRI扫描。
1. 2 设备及扫描技术 使用GE Lightspeed16排CT扫描机，先平扫后再增强。扫描条件为120kV，200mA～280mA，层厚1.25～3.75㎜，重建层厚0.625～1.25㎜，螺距1.375，对比剂为欧乃派克70～100ml，经肘静脉团注，剂量1.5ml/kg体重，流率为3ml/s，延时25s、60s双期扫描将图像传至工作站(Advantage workstation)，选择病变部位图像行冠状位及矢状位MPR重建。使用PHILIPS CYROSCAN INTERE 1.5超导型磁共振扫描仪，根据病情分别行横断位、冠状位及矢状位扫描，层厚4--6mm，T1WI 扰相梯度双回波，FA80°,TR160ms、TE46／23ms,TSE T2WI TR1600ms、TE100ms, 对比剂为欧乃影15ml，流率为2.5ml/s，延时17s开始扫描。
2 结果
2. 1病理结果 28 例共31个病灶，结果见表1。
表1 病理结果
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肿瘤 |
肾上腺腺瘤 |
嗜络细胞瘤 |
皮质癌 |
转移瘤 |
节细胞神经瘤 |
囊肿 |
髓质脂肪瘤 |
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数目 |
9例 |
6例 |
5例 |
2例(3个) |
1例 |
2例(3个) |
3例(4个) |
2. 2肿瘤大小、形态 肿瘤累及单侧肾上腺25例，双侧3例。良性肿瘤19例21个病灶，呈类圆形或椭圆形，较规则，边界多清晰(18个病灶)， 直径0.5～8.4 cm，多数较小，其中腺瘤明显小于其他肿瘤(0.5～4.2cm)，;恶性肿瘤9例(10个病灶)，直径1.8～9.2 cm (>5. 0 cm 7个病灶) ，平均5.24cm，明显大于良性肿瘤(以两样本均数比较的t检验处理数据，证实p＜0.05)；呈类圆形或不规则形，9个边界模糊。
2. 3 肿瘤的CT、MRI 特征 ①腺瘤9例，右侧6例，左侧3 例，直径0.5～4.2cm。CT为肾上腺区圆形或椭圆形低密度或等密度影，边界清楚，无钙化，CT值为- 20～51Hu，增强呈轻度强化，3 例边缘薄层环状强化。MRI T1WI信号类似肝实质，低于正常肾上腺， 与周围脂肪组织信号对比鲜明，T2WI略高于肝脏， 信号较均匀。②嗜铬细胞瘤6例(恶性2例)较大（直径4.2～9.2 cm）呈混杂密度和信号，平扫平均CT 值(38. 5 ±6. 1) Hu ，增强呈明显不均匀强化，T1WI 类似于或稍低于肝脏的信号强度，T2WI 高于脂肪的信号强度(图1-6)。③皮质癌5例，CT均呈不规则分叶形肿块，边缘模糊；中心低密度，3例见钙化，不均匀增强，周围见围绕低密度肿块的边缘增强环。T1WI 2例为等信号，2例低信号，1例合并出血为高信号， T2WI信号明显高于肝脏信号强度。④节细胞神经瘤1例，CT 平扫表现为肾上腺区的实质性肿块，有分叶状改变，密度均匀， CT 值约22 Hu。增强扫描，增强效果不明显。MR I T1WI表现为均匀低信号(相对于正常肝脏信号) ; T2WI表现为不均匀高信号。⑤转移瘤2例，源于肺癌及乳腺癌，(经病史及手术证实)。1 例位于右侧，1例为双侧性转移，直径1.8～2.9cm之间。CT呈均匀稍低密度，增强后有轻微强化。T1WI 稍低信号，T2WI稍高信号。1 例同时伴腹膜后淋巴结转移。⑥囊肿2 例（3个）呈类圆形，较规则，边界清晰，CT 值分别为3 Hu～13 Hu ，增强后无强化（直径1.2～8.4 cm）（图11-13）；⑦髓质脂肪瘤3例CT 表现团块状规则肾上腺区肿块，边界锐利、密度低，大部结构呈脂肪性密度（CT 值- 60～25 Hu ），见有小片状或块状等密度区，强化不明显，边缘与周围结构边界清晰（图7-10）。
3 讨论
3. 1 肿瘤的CT、MRI 定位诊断 CT、MRI在肾上腺肿瘤的定位诊断中有重要价值，对较小肿瘤的定位，普通CT能很好地显示肿瘤的部位、大小、侵犯范围及远处转移情况，而较大的肿瘤尤其是与周围结构分界不清时，普通CT 判断肿瘤起源有一定的困难，此时需注意观察有无相对正常的肾上腺结构，并结合周围结构如下腔静脉、肝脏、肾脏等的移位和受侵情况综合判断。因同侧肾上腺多显示不清，若肿瘤外可见相对正常的肾上腺，首先应该考虑为肾上腺外的肿瘤[1]。由于普通CT不利于术前准确评估肾上腺肿瘤有无邻近组织器官的侵犯，而MSCT的优点为快速容积扫描，重建速度快，图像质量高，并可进行回顾性任意层厚的二维重建及任意角度的三维重建，MPR有利于对病灶从矢状、冠状和曲面多方向观察，有助于与肝、肾肿瘤相鉴别，与横断位相结合可多角度、多方位地显示病变强化特征及与周围组织器官的关系，较普通CT极大地提高了扫描效率及诊断信息（图1-2，7-9）。我们总结本组资料表明，肾上腺肿瘤中心位于肾上腺区域，推压肾脏向后下方移位，肾盂肾盏无变形，有别起源于肾脏的肿瘤；肾上腺恶性肿瘤与原发性肝脏肿瘤的鉴别要点是后者常侵犯和推移肝内血管，门静脉瘤栓常见；本组病例中MSCT的定位准确率和MRI相仿，分别是91 %和93 %。当肿块特别大时，CT 和MRI 有时都难以准确定位。
3. 2 肾上腺良性肿瘤主要有肾上腺腺瘤、良性嗜铬细胞瘤、节细胞神经瘤、囊肿、髓质脂肪瘤等，恶性肿瘤包括皮质癌、神经母细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、转移瘤等。
3. 2. 1 囊肿和髓质脂肪瘤 依据CT、MRI 的影像学特征可确诊，髓质脂肪瘤病理结构独特，由脂肪细胞和骨髓细胞组成，瘤组织内有大量分化成熟的脂肪细胞，分叶状，脂肪细胞间有灶性骨髓细胞、各类未成熟的血细胞[2 ] 。因富含脂肪细胞，CT 提示极低密度，MRI 显示各序列高信号的特异性影像特点。因此定位、定性本病均无困难。本组3例术前都得到明确诊断，与国内文献报道一致[3 ] 。囊肿由簿或厚的囊壁加囊液组成，CT 提示圆形或椭圆形低密度囊性肿块，增强扫描后无强化，有一定特异性。但对于较小的囊肿，影像学特点不明显，需与腺瘤、嗜铬细胞瘤鉴别。本组2例（3个），2例较小，1 例较大，直径8. 4cm。
3. 2. 2 肾上腺节细胞神经瘤 文献报道CT、MRI 表现有一定的特征，呈边界清晰的椭圆形或圆形均匀低密度肿块，20 %-50 %的肿瘤内有钙化，多为细点状钙化；MRI T1WI 呈中等信号，T2WI 呈明显不均匀高信号；增强后轻- 中度强化[ 4-5 ] ，本组1例肾上腺节细胞神经瘤因属于罕见肿瘤，且影像学表现特征性差，未能做出精确诊断。
3. 2. 3 腺瘤、皮质癌、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、转移瘤等的CT、MRI 表现有一定的特征。腺瘤多呈类圆或椭圆形，直径多<5. 0 cm ，边界清晰，内部结构均匀，与相对正常的肾上腺相连；平扫CT 值多小于20 Hu ，部分呈轻度负值， MRI 信号特征是在T1WI 和T2WI 上都类似于肝脏的信号强度，但少数肿瘤在T2WI 上的信号强度可较高；反相位 (opposed-phase) 图像上腺瘤的信号强度下降明显[6 ，7 ] ；增强后腺瘤多呈轻～中度强化，部分肿瘤可明显强化，较大肿瘤内可有出血、坏死。肾上腺皮质癌体积常较大( > 5. 0 cm) ，形态不规则，边界不清或侵犯周围结构，瘤内结构不均一，多有出血、坏死区，部分肿瘤内可见钙化灶[ 5-10 ] ，MRI T2WI 类似于脂肪的信号强度，增强后肿瘤呈不均一明显强化。皮质癌较少见，可直接侵犯周围结构、淋巴结转移和血行转移至肝、肺等脏器，还常侵入其引流静脉，并延伸入下腔静脉产生瘤栓[ 8 ] 。神经母细胞瘤多见于婴儿和儿童，体积常较大，其CT、MRI 表现与皮质癌相似，75 %～80 %肿瘤内可见钙化灶，常越过中线侵袭肝、肾，并包埋腹膜后血管。嗜铬细胞瘤常较大，椭圆形或圆形，多有出血、坏死和囊变区， CT 表现无特性，MRI 的信号强度较有特征性，对临床不典型嗜铬细胞瘤的定性诊断可提供有力的证据，T2WI 上肿瘤呈明显高信号，高于脂肪的信号强度，信号多不均匀，部分肿瘤内见散在点状短T2 低信号；增强后肿瘤实质有明显强化。良、恶性嗜铬细胞瘤的CT、MRI 表现无差异，鉴别要点在于后者侵犯周围结构和(或) 有远处转移[ 10 ] 。肾上腺是转移瘤的好发部位，转移瘤多发生于肾上腺髓质，累及单侧或双侧，呈椭圆形或不规则形，边界清楚或模糊，可直接侵犯周围结构，内部结构均匀或不均匀，平扫CT 值多> 20 Hu ，MRIT2WI 类似于脂肪的信号强度，增强扫描有中重度强化。
3. 2.4 MRI对肾上腺良、恶性肿瘤的鉴别价值较大， 文献报道，除形态学外， MRI 信号特征对良、恶性的确定有较大的帮助， 以T2WI 价值明显，T2WI图像上，肾上腺病灶的信号强度一般可分为三类[1]： ①与肝脏相似，低于脂肪，见于腺瘤；②与脂肪信号强度相似，见于恶性肿瘤、感染及髓质脂肪瘤；③高于脂肪，如嗜络细胞瘤和囊肿等。肿瘤侵犯周围结构和(或) 有远处转移是恶性肿瘤的确切证据。本组资料也证实了这一特征，但如腺瘤体积较大，发生出血和坏死时，CT、MRI 有时都难与恶性肿瘤鉴别[ 7 ] 。
MSCT的图像质量高，通过回顾性二维重建及三维重建，显示与邻近结构的主体空间关系比较直观，和MRI一样，有利于对病灶从矢状、冠状面多方向观察，并保留有助于定性诊断的CT征象。MRI对钙化显示不良，但显示病灶出血坏死等病理变化优于CT，我们赞同叶慧等人观点[11]，两者结合起来，有助于对肾上腺肿瘤的定位定性诊断，对指导临床制定手术方案具有重要意义。
参考文献
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