急性百草枯中毒20例临床分析

[摘要]  目的  探讨急性百草枯中毒的发病机制、临床表现、救治方法及预后因素。方法  对20例急性百草枯中毒住院患者的临床资料进行回顾性分析。结果  死亡16例，死亡率80%，其中15例死于多脏器功能衰竭。可有局部刺激症状及肺、肝、肾、心、神经系统、血液系统损害。死亡率随服毒量增大而增加，服毒量＞50ml者8例全部死亡，白细胞＞200×109/L者10例，低血压及昏迷患者全部死亡。12例行血液灌流，死亡9例，死亡率75%。结论  急性百草枯中毒可导致多脏器功能衰竭，死亡率高。早期洗胃，及早进行血液灌流，大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂的应用有助于提高抢救率。
　　[关键词]  百草枯;中毒;临床分析;多脏器功能衰竭

　　[Abstract]  Objective To investigate the pathogenesis, clinical presentations and prognostic factors of acute paraquat intoxication. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of the admitted 20 patients with acute paraquat intoxication. Results Of the total number,16 cases died, with a mortality of 80%,with 15 died of MODS, The complications occurring in cases included local irritation as well as lung, hepatic, renal, cardiac ,nervous system and blood system function impairment. Mortality augmented with the increasing intake of the poison.8 cases that took more than 50ml,10cases with WBC, 200?09/L,hypotension or coma all died. 12 cases were treated with routine therapy and hemoperfusion, of whom there were 9 deaths, with a mortality of 75%.Conclusion Acute  paraquat intoxication can cause multiple organ failure, early gastric lavage, hemoperfusion plus plasma exchange can reduce the mortality.
　　[Key words]  Paraquat; Poisoning; Clinical analysis; MODS

　　百草枯（paraquat）又称对草快，其20%的溶液又称克芜踪，是速效触灭型除草剂。20%水剂5～15ml即可致死。口服中毒可刺激和腐蚀消化道，较小剂量的中毒往往引起迟发性肺纤维化，较大剂量中毒可导致肺、肝、肾、心等多脏器功能衰竭而迅速死亡，是目前人类急性中毒死亡率最高的除草剂[1]。现将我院综合ICU2005年1月～2010年12月收治的口服百草枯中毒患者20例的资料报告如下。

　　1  临床资料与方法
　　1.1  一般资料
　　20例中毒患者全部为自杀服毒，其中，男2例，女18例，男女比例1：9。年龄10～60岁，平均（31±10.2）岁。口服20%百草枯浓缩液5～200ml，平均（45.4±16.4）ml,其中＜20ml者3例，20～50ml 9例，＞50ml 8例。服药至就诊时间为15min至5d。服毒到洗胃时间最短15min,最长8h。
　　1.2  临床表现
　　即刻出现口腔粘膜损害15例。恶心、呕吐10例，发热6例，血压降低7例，昏迷9例。其中呼吸衰竭16例，肝功能异常12例，肾功能不全9例，多脏器功能衰竭15例。
　　1.3  辅助检查
　　5例白细胞在正常范围，15例升高，其中＞200×109/L者10例，肝功能异常12例，TBIL25～201ūmol/L，ALT 62～4670u/L,AST56～2520u/M。肾功能异常9例，BUN 15.2～67.3mmol/L,CR160～980umol/L。心肌酶谱异常13例，CK-MB60～354u/L.大便隐血10例（+）～（+++）。6例凝血酶时间测不到。血气分析脉搏血氧饱和度（PaO2）下降16例尿常规异常10例。胸片异常18例，其中6例散在斑片影，7例弥漫性肺泡炎，5例间质性肺纤维改变。异常心电图16例，其中ST-T改变6例，窦性心动过速9例，QT间期延长4例。室性期前收缩8例。
　　1.4  治疗方法
　　（1）均给予2%碳酸氢钠液洗胃，20%甘露醇液导泻。
　　（2）应用胃肠粘膜保护剂，抗感染、利尿、护肝、加强营养支持。
　　（3）对多脏器功能障碍，给予大剂量维生素E、维生素C，早期给予糖皮质激素，如地塞米松10～30mg/d。
　　（4）出现低氧血症（脉搏血氧饱和度低于80%，动脉血氧分压低于5.3kpa）时予以吸氧，其中16例给予气管插管机械通气。
　　（5）血液灌流治疗12例，其中10例在中毒后24h内进行。
　　2  结果
　　住院时间1～32d，死亡16例，死亡率80%。口服剂量>50ml者8例全部死亡。白细胞>200×109/L者10例，血压降低者7例及昏迷者9例全部死亡。洗胃时间>1h的7例患者全部死亡。12例患者行血液灌流，死亡9例，死亡率75%。根据多脏器衰竭诊断标准，本组发生15例，累及3个以上器官者12例，全部死亡，累及2个器官者3例，死亡2例，发生多脏器衰竭者死亡率高达93.3%。
　　3  讨论
　　口服致死量小，成人口服20%的百草枯溶液致死量为10～15ml[2]，吸收率5%～15%，6～8h内随血液分布到肺、肾、肝、心脏等各个脏器。由于肺泡组织对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，浓度比血液高10～90倍，故肺损害为最突出的表现[3]。除了引起肺损害，肝肾损害，并累及心血管、神经、血液、胃肠道等多个脏器及系统，从而造成多脏器功能衰竭[4]。
　　对百草枯中毒的治疗，至今尚无特效解毒剂，仍需通过清除氧自由基、抑制免疫等综合治疗。早期不主张吸氧，除非发生严重的低氧血症，脉搏血氧饱和度低于80%，动脉血氧分压低于5.3kpa时，予以低流量吸氧，发生呼吸衰竭时行机械通气并加用呼气末正压。现在的治疗措施主要通过减少吸收和促进排出来改变百草枯毒物代谢动力学，通过抑制炎症反应来减低百草枯诱导的组织损伤和过氧化作用，有条件及早进行血液灌流，早期充分的灌流可预防肝肾等重要脏器损伤[5]，但却不能降低患者的死亡率[6]。我院的治疗体会：（1）提高认识尽早处置。口服百草枯后多数患者早期除了局部刺激症状外，尚无其他表现，易被家属及医护人员忽视。当出现多脏器功能障碍时，一切为时已晚，易造成医疗纠纷。因此，救治百草枯中毒，强调加强宣传教育，提高医患双方对本病的认识，尽量早期予以积极抢救。（2）减少吸收，促进排泄。尽早洗胃以清除胃内毒物，给予导泻剂以减少毒物在肠道的吸收。早期强制性利尿以促进毒物从肾脏排泄。早期血液灌流是清除毒物较好的方法，最好在服毒后24h内开始进行，1次/d，持续一周。（3）使用抗氧化药物。维生素C、维生素E、谷胱甘肽的抗氧化作用已得到公认。糖皮质激素能有效清除肺间质水肿和预防肺纤维化，宜早期大剂量使用。
　　影响急性百草枯中毒预后的因素有：（1）口服剂量。百草枯中毒预后与口服剂量有直接关系，随剂量增大死亡率升高，本组服毒量>50ml者8例全部死亡，与文献报道相符[7]。（2）洗胃时间。延误洗胃时间，导致百草枯大量吸收，洗胃越晚，预后越差，本组12例洗胃时间大于1h者全部死亡。（3）白细胞计数。本组病例白细胞升高者15例，其中>30×109/L者10例全部死亡。因此，白细胞明显升高提示预后不良。（4）低血压与昏迷。7例血压降低患者及9例昏迷患者全部死亡，提示一旦患者出现血压降低或意识障碍，则病情极为凶险，预后极差。

　　参考文献
[2]  韩飞,赵敏.急性百草枯中毒12例治疗分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(7):652-653.
[3]  苏光旭,杨南萍,夏敏,等.百草枯致ARF18例报告及文献复习[J].华西医学,1995,10(3)：298-299.
[4]  方克美,杨大明,常俊.急性中毒治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,2002:10.
[5]  季杰,刘光蓉.百草枯中毒治疗的现状和展望[J].华西医学,2003,18(4):612.
[6]  林笑盛,戴木森.百草枯中毒机理和治疗的研究现状[J].福建医学杂志,2005,27(3):156-158.
[7]  Pond SM,Rivorg LP,Hampson EC,et al.kinetics of toxic doses of paraquat and the effects of hemoperfusion in the dog[J].Journal of toxicology clinical toxicology,1993,31(2):229-246.