PNF治疗偏瘫患者肩痛的疗效观察

　　[摘要]  目的  探讨本体感觉神经肌肉促进法(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)对脑卒中患者肩痛的影响。方法  采用随机方法将60例患者分为对照组20例、治疗组20例、观察组20例，对照组采用Bobath等常规康复治疗方法，治疗组则在上述治疗基础上选择性地使用PNF运动模式和特殊技术，观察组单纯使用PNF治疗。三组分别在治疗前和治疗4周后、8周后用目测类比法、Fugle—Meyer法（FAM）、Barthel Index评分法评价肩部疼痛、肢体运动功能及日常活动能力。结果  研究结果显示，治疗前三组患者之间差异，无显著统计学意义（P＞0.05），治疗4周后及治疗8周后，观察组与对照组（P＜0.01）、治疗组与对照组（P＜0.05）的差异均具有显著统计学意义，但观察组意义明显优于治疗组（P＜0.05）。结论  针对偏瘫患者肩痛问题，单纯使用PNF治疗，可显著改善偏瘫患者肩痛，提高患者的肢体运动功能和日常活动能力。其疗效明显优于Bobath等常规康复治疗方法。
　　[关键词]  脑卒中；偏瘫；肩痛；PNF；康复治疗

　　脑卒中患者早期常合并有肩关节半脱位、肩痛、肩—手综合征等合并症[1-3]。偏瘫患者肩关节半脱位期间极易受损伤，损伤之后也会引起患者肩痛，因此，肩痛是偏瘫患者康复治疗中不可忽视的问题，常常困扰着医护人员和治疗师。据国外文献报道，肩痛在脑卒中偏瘫患者早期的发生率为72%[2]。病人因疼痛而分散注意力，在治疗中不能与治疗师充分合作，甚至拒绝他人接触和碰撞其手臂。这样，肩痛在一段时间内不能有效缓解，相反还会加重疼痛，结果导致患者在相当长的时间内，治疗效果不明显或没有改善，患肢逐渐丧失主动的活动能力，直至最后功能完全丧失。目前治疗偏瘫患者肩痛主要强调早期的预防措施—良肢位摆放、Bobath肩托保护、早期主被动活动等[4]。肩痛的传统治疗也是方法、途径多种多样，但是收效不甚明显。笔者根据这几年治疗偏瘫患者肩痛的临床实践经验及在正确理解患者肩痛机制的基础上，单纯应用本体感觉神经肌肉促进法(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)[5]治疗偏瘫患者肩痛，结果显示单纯应用PNF方法可显著改善偏瘫患者肩痛，提高患者的肢体运动功能和日常活动能力。现报道如下。

　　1  资料和方法
　　1.1  一般资料
　　2008年4月～2010年2月，收治我院接受康复治疗的脑卒中患者60例，经头颅CT或MRI检查证实，符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[6]。经主观疼痛评测和肢体运动功能检查，60例患者均为偏瘫肩痛。按照随机分组方式，其中对照组20例，男18例，女2例，最大年龄为75岁，最小年龄为21岁，平均年龄（56.20±16.08）岁；病程23天～8个月，平均（83.90±64.10）天；脑出血10例、脑血栓形成1例、脑梗死9例；左侧偏瘫13例，右侧偏瘫7例，均有肩痛；治疗组20例，男16例，女4例；最大年龄为72岁，最小年龄为31岁，平均年龄（57.15±9.88）岁；病程9天～7个月，平均（80.20±58.45）天；脑出血7例、脑梗死13例；左侧偏瘫9例，右侧偏瘫11例，均有肩痛；PNF组20例，男17例，女3例；最大年龄为71岁，最小年龄为27岁，平均年龄（56.20±16.08）岁；病程16天～7个月，平均（80.20±58.45）天；脑出血11例、脑梗死9例；左侧偏瘫8例，右侧偏瘫12例，均有肩痛；三组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无显著统计学意义（P＞0.05）。
　　1.2  干预方法
　　对照组患者在生命体征稳定后，接受常规康复治疗方法进行训练，主要运用神经发育疗法Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术运动锻炼，如让病人取患侧卧位，克服疼痛或减轻疼痛情况下主被动活动患侧上肢，辅以被动手法矫正肩胛骨位置，协助患者小范围推滚筒和推磨砂板等治疗。
　　治疗组患者在接受常规处理和上述传统康复治疗方法同时，选择性应用某些PNF运动模式和PNF特殊技术。一般常用患侧PNF肩胛带运动模式、肩胛带-骨盆联合运动模式和患侧的上肢运动模式进行训练。

　　PNF组患者在康复治疗介入时仅用单纯PNF治疗。具体方法如下：
　　①早期患者健侧肢体和躯干肌肉力量较弱，选择运用PNF健侧上肢D2(Diagonal line简称D)伸展屈曲模式。患者取仰卧位，双上肢平放于躯干两侧，双下肢伸直，稍向内移，以患者右肩痛为例，操作者站在患者左侧，术者用左手诱导患侧左上肢肩关节由屈曲—外展—外旋位向肩关节伸展—内收—内旋位运动。反之，肩关节由伸展—内收—内旋位向肩关节屈曲—外展—外旋位运动。不仅可以训练患者完成健侧向患侧翻身，仰卧位向坐位转移，而且可以衍生出PNF特殊技术——扩散现象，运用PNF健侧上肢D1快速屈曲模式抗阻，诱导出患侧肩部伸肌收缩。
　　②早期患者肩胛带及上肢肌肉拮抗肌与主动肌相比，拮抗肌肌张力明显占优势的情况下，可以运用PNF另一特殊技术—缓慢逆转法。要求患者取健侧卧位，治疗师取坐位与患者背靠背，以患者右肩痛为例，操作者右手放在病人肩胛冈上方（简称上方手）诱导其肩胛带对着鼻尖做向上、向前活动，并嘱其依次进行助力—主动—主动抗阻运动。反之，操作者左手虎口按住患者的肩胛下角（简称下方手），诱导其肩胛带朝下段胸椎向下、向后运动，并同样嘱其依次进行助力—主动—主动抗阻运动。
　　③早期患者肩胛带有少许活动伴有肩痛，肌张力稍高的情况下，需运用PNF第三个特殊技术——节律性稳定法。同样要求患者取健侧卧位，治疗师站在患者背侧，以患者右侧肩痛为例，操作者双手掌叠放，掌根放在患侧肩胛下角下方，双手伸直，嘱患侧肩胛骨朝着对侧髂嵴做向下、向前运动，术者予以阻力保持不发生位移。反之，治疗师站在患者头部右上方，用同样的方法，掌根部放在肩峰上，嘱患侧肩胛骨朝着对侧髂嵴的相反方向做向上、向后运动，并予以阻力保持关节不发生运动，如此交替反复进行。
　　④恢复期患者肩胛带活动模式异常，和（或）肌张力较高情况下，需运用PNF肩胛带—骨盆模式，以右侧肩痛为例，患者取健侧卧位，让其躯干和双下肢屈曲，治疗师站在患者腹侧前面，操作者左手置于患者右臀部，右手置于患者右肩胛骨部，嘱患者做肩胛带—骨盆朝躯干中间内收的抗阻运动。反之，用同样的方法，嘱患者做肩胛带—骨盆向头足方向的抗阻分离运动。
　　⑤若患者肩胛带和肩关节活动范围有改善，需进一步增强患侧上肢肌力和本体感觉，促进更多分离运动出现时，一般运用PNF上肢D1(Diagonal line简称D)屈曲伸展模式，患者取仰卧位，双上肢平放于躯干两侧，双下肢伸直稍向内移，以右侧肩痛为例，治疗师站在患者右侧，术者用右手诱导患侧上肢由肩关节伸展—外展—内旋位向肩关节屈曲—内收—外旋位运动，反之，肩关节由屈曲—内收—外旋位向肩关节伸展—外展—内旋位运动[7]。
　　⑥适用条件同⑤，若治疗中患者肩痛加重，可先手法治疗肩痛，再选用PNF上肢D2屈曲伸展模式，准备工作同⑤，操作者用右手诱导患侧上肢由肩关节伸展—内收—内旋位向肩关节屈曲—外展—外旋位运动，反之，肩关节由屈曲—外展—外旋位向肩关节伸展—内收—内旋位运动。若患者肩痛有改善，最后换回方法⑤。
　　每次治疗，选取上述2～3个模块进行，每个模块操作10～15节，时间控制在10～15分钟，总时间不超过60分钟。
　　1.3  评定方法
　　对每例偏瘫肩痛患者分别在治疗前和治疗后4周及治疗8周后进行综合评价。
　　疼痛采用美国Pfizer公司生产的疼痛目测类比法（VAS）游标卡尺进行评定，游标卡尺一面起始端0分表示无痛，4分表示疼痛影响睡眠，7分表示无法入睡，终点10分表示剧痛。每个刻度代表1分，总分10分，卡尺另一面标有疼痛面部表情，起始端为无痛面部表情，随着疼痛逐渐加重，至终点时为剧痛面部表情。这种评价方法为对病人主观感觉评价，病人理解程度直接关系到评价的信用度，使用前要反复向患者解释操作方法，以取得病人的充分配合。
　　
　　运动能力采用简化Fugle—Meyer法评定，每项得分0～2分，共50项，其中上肢66分，下肢34分，总分100分,＜50分为有严重运动功能障碍。
日常活动能力（ADL）Barthel指数（Barthel Index，BI）进行评定。每项0～15分不等，共有10项，总分100分，60分为是否能独立的分界点，＜60分为不能自理。
　　1.4  统计学分析
　　应用SPSS15.0统计软件包，对收集到的数据进行处理，数据以（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

　　2  结果
　　经过近2个月康复治疗后，3组患者肩部疼痛程度、运动功能及日常生活活动能力评分详见表1，由表中数据可知，3组患者经治疗后，其肩痛、运动功能及日常活动能力较治疗前均有改善，其中治疗组和观察组患者在治疗4周及8周后评价，发现上述指标评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义﹙P＜0.01﹚；治疗组患者在治疗4周及8周后，前述指标等明显优于对照组（P＜0.01﹚,也优于治疗组（P＜0.05﹚。具体数据详见表1。
　　

表1 治疗前、后三组患者VAS评分、Fugle—Meyer评分及Barthel指数评分比较

观察组

治疗前       20          7.75±1.16             26.50±12.48               25.50±11.34

治疗4周     20          4.25±1.02^abc               52.35±10.22^abc                    51.75±14.07^abc

治疗8周     20          1.65±0.99^abc                65.95±14.09^abc                   71.25±12.23^abc

治疗组                 

治疗前       20          7.85±1.18             26.90±13.16               25.75±14.62

治疗4周     20          5.15±1.09^bc            46.55±12.74^bc             46.25±12.76^bc

治疗8周     20          2.35±1.09^bc            60.75±12.05^bc             62.50±16.18^bc

对照组                        

治疗前       20          7.50±1.32             27.85±10.99               26.00±12.00 

治疗4周     20          5.90±0.97^c             36.40±10.66^c              37.50±11.06^c

注：与对照组相应时间点数据比较，^aP₁＜0.01，^aP_,2＜0.05；观察组与治疗组相应时间点数据比较，^,bP ＜0.05，与组内治疗前数据比较，^cP ＜0.01。

　　3  讨论
　　3.1  神经生理学疗法的治疗作用与机制
　　神经生理性疗法Bobath、Rood、Brunnstrom技术是偏瘫康复治疗的常规技术，脑卒中早期的Bobath良肢为设计，可以预防肩胛骨下旋，肩胛带回缩和内收，利于患者左右侧翻身，抑制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动出现。其次中风偏瘫后，上肢和肩部的肌张力不平衡，当上肢外展时，会致肩胛骨旋转和肱骨活动不一致，造成机械性挤压伤，利用Rood手法强化弱肌、抑制拮抗剂，恢复肩肱节律，促进自助性手臂活动有所助益。当联合反应较明显或姿势反射较活跃时，可以利用健侧运动模式，诱导患侧肩胛带和上肢的分离运动出现，降低神经的高张力，恢复肩关节被动锁定机制和旋袖肌、肩关节水平走向肌肉的力量，增加关节囊的紧张度和关节的稳定性，利于损伤组织的修复[8]，改善肩部疼痛。
　　3.2  PNF治疗偏瘫肩痛的理论基础
　　本体感觉神经肌肉促进技术是通过刺激本体感受器促进神经肌肉系统反应的方法。它以正常的运动模式和运动发展为基础，强调整体运动而不是单一肌肉的活动，是以对角线和螺旋线式为特征的运动模式，促进运动功能恢复的治疗方法，并主张通过手法接触、言语指令、视觉反馈刺激以及特殊的一些技术来引导运动模式。偏瘫早期，选择性运用PNF特殊技术之一——返慢逆转法应用于肩胛带模式中，可以增加主动关节活动度，增强肌力和耐力，发展协调性。若患者肩痛，主被动活动度受限和/或肌张力较高，需选用另一个PNF特殊技术—节律性稳定法应用于肩胛带模式中。可以迅速起到缓解肌张力和疼痛，扩大关节主被动活动范围，增强关节稳定性的作用。肩胛带模式可以改善肩胛骨和肩关节周围肌肉活动，增强肌肉力量和耐力。如通过肩胛骨前伸模式训练肩胛提肌、菱形肌、前锯肌;通过肩胛骨后缩模式训练前锯肌(下部)、菱形肌和背阔肌;通过肩胛骨前缩模式训练菱形肌、前锯肌、胸大肌和胸小肌;通过肩胛骨后伸模式训练斜方肌和肩胛提肌;通过上肢D2屈模式训练三角肌、肱二头肌、喙肱肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌力。过上肢D1屈模式增强肩胛下肌，冈上肌、冈下肌和小圆肌等旋袖肌的力量，扩大肩关节前屈活动范围。在肩胛带模式中通过肩胛骨的向上、向前运动,纠正肩胛骨的位置,恢复肩关节的“锁定机制”[9]。此外，在使用肩胛带——骨盆模式时，可以增强竖脊肌、腰大肌、腰方肌、髂腰肌、腹外斜肌和腹直肌肌力，可以即增强肩部的稳定性和增加关节的活动范围，又增强骨盆的控制能力，这些对改善患者的转移、平衡、步行能力都有很大帮助。
　　3.3  治疗肩痛的疗效及结果分析
　　严重偏瘫肩痛，目前很多治疗师感到非常棘手，缺乏行之有效的治疗手段，传统的治疗无外乎以下几个方面：①解除焦虑。②床上良肢位的摆放。③运用各种方法促进重心转移训练，改善其平衡、步态。④抑制躯干和上肢的痉挛。⑤治疗师用手矫正肩胛骨位置而矫正关节盂的位置，以恢复肩原有的被动锁定机制。⑥正确指导下，辅助主动活动患者的手臂。⑦冰疗。⑧关节松动术等。本篇报道笔者将上述治疗方法用于偏瘫肩痛患者，设置为对照组，在其基础上施以选择性应用PNF运动模式和特殊技术帮助患者为治疗组，单纯使用PNF治疗患者肩痛为观察组，三组患者在治疗前，各项指标数据显示，差异无显著统计学意义（P＞0.05﹚，说明该研究设计较理想，三者有很好的可比性。对照组患者采用Bobath等治疗方法对预防早期肩痛的发生有积极的意义，但是对于患者出现肩痛，我们利用bobath等方法：肩带支持患者手臂、无痛情况下鼓励患者辅助主动活动肩部等措施只是预防进一步加重肩痛或为下一步治疗肩痛创造更有利的条件。治疗组患者在基于Bobath等治疗方法的基础上，选择性应用了PNF运动模式和特殊技术，与对照组在缓解肩痛、提高运动功能及日常活动能力反面进行比较，差异具有显著统计学意义（P＜0.05﹚。观察组患者是纯PNF方法治疗，与前两组比较，显然说明了PNF优于Bobath等治疗技术（P＜0.01﹚。然而，本研究没有应用肩胛带—骨盆模式的肩痛患者设计为对照组，经复习有关方面的文献，了解偏瘫侧肌痉挛，很多肌肉是跨关节肌和互为协同肌，倘若仅仅用PNF肩胛带模式和上肢屈曲伸展模式来解决肩胛带及上肢的问题，而忽视用PNF的肩胛带—骨盆模式来解决肩胛带和骨盆的分离和协同运动是不足取的，今后，笔者想进一步探讨PNF的肩胛带——骨盆模式对治疗脑卒中偏瘫肩痛及运动功能恢复的影响。

　　参考文献
　　[1]  刘钦刚.循序渐进[M].2版.北京:华夏出版社，2007:279-321.
　　[2]  Van Onwenaller C,LaPlace PM, Chartraine A.Painful shoulder in hemiplegia[J].Arch Phys Med Rehabil 1985;67:23-26.
　　[3]  高圣海，倪朝民.偏瘫肩痛的康复研究进展[J].中国康复理论与实践，2005,11:279-280.
　　[4]  韩立平，赵雅君.脑卒中偏瘫患者早期康复训练的探讨[J].当代医学，2010，16（26）:110-111.
　　[5]  William R,Holcomb.Improved Stretching with Proprioceptive Neuromuscular Facilitation[J].Strength and conditioning Journal，2000;22:59-61.
　　[6]  William L，Cornelius and Karen k，Hayes.A Comparison of Single vs.Repeated MVIC Maneuvers Used in PNF Flexibility Techniques for Improvement in ROM[J].Journal of Applied Sport Science Research.1987;1:71-73.
　　[7]  全国第四届脑血管会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:379-379.
　　[8]  SEYIT ITAKER，HANIFEGL TASKIRAN，HLYA AKDUR，et al. Comparison of the mobilization and proprioceptive neuromuscular facilitation ethods in the treatment of shoulder impingement syndrome[J].The Pain Clinic,2005;17:97-202.
　　[9]  王玉龙.PNF对偏瘫半脱位的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2002,24:332-335.