矽肺合并肺结核86例临床分析

[摘要]  目的  探讨矽肺合并肺结核的临床特征及诊疗方法，提高治愈率。方法  对2005年1月～2010年12月确诊的86例矽肺合并肺结核患者的临床资料进行分析。结果  矽肺合并肺结核患者临床特征与矽肺分期有关，Ⅰ期矽肺患者结核中毒症状相对多见，Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者临床症状较Ⅰ期矽肺患者严重。治愈率Ⅰ期矽肺＞Ⅱ期矽肺＞Ⅲ期矽肺。结论  矽肺合并肺结核经抗结核治疗疗效比单纯肺结核差，疗程及治疗效果与矽肺分期有关。
　　[关键词]  矽肺；结核

　　我市地处粤北山区，驻有多家大型采矿企业，罹患矽肺人数居全省前列。矽肺患者合并肺结核可加速病情恶化和死亡，为探讨矽肺合并肺结核患者的临床特点及诊疗方法，现对我院2005年1月～2010年12月确诊的86例矽肺合并肺结核患者的临床资料进行分析，报道如下。

　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  86例患者均为男性，年龄35～78岁，平均年龄62.5岁，其中＞60岁患者为58人，占67%，所选病例均为初治肺结核患者，且入院前均已在职业病鉴定机构鉴定为Ⅰ～Ⅲ期矽肺不等。按矽肺期别分为3组，1组Ⅰ期矽肺25例，2组Ⅱ期矽肺28例，3组Ⅲ期矽肺33例。
　　1.2  诊断标准  痰涂片找到抗酸杆菌者为确诊。痰涂片阴性者，需符合以下几个条件：①伴有结核中毒症状；②胸片示较典型的结核改变，或病灶短期内进展，不符合矽肺的动态变化规律，又排除感染或肿瘤等常见疾病；③抗结核治疗有效；④再结合PPD、ADA、血沉、结核抗体、痰PCR等综合考虑。
　　1.3  临床表现  矽肺患者本身常有长期咳嗽、少痰、气促症状，多原因有症状加重或出现结核中毒症状或合并症就诊。
　　1.4  影像学表现  矽肺合并肺结核影像学表现多样，主要表现为结节状、斑片状、纤维条索状及空洞形态。本组病例肺结核分型：浸润型肺结核(包括慢性纤维空洞型)74例，占86%；血行播散型肺结核5例，占6%；结核性胸膜炎7例，占8%。结核病灶侵犯2个以上肺野的，1组为11例，占44%，2组为16例占57%，3组为23列，占69%。其中肺内新出现病灶，与原病灶分离的，1组为19例，占76%，2组为6例占21%，3组为2列，占6%。肺内原有病灶进展的，包括病灶扩大、密度增厚或出现空洞等，1组为6例，占24%，2组为22例占79%，3组为31列，占94%。
　　表1  86例矽肺结核患者按矽肺期别分组临床症状比较

  1组  例数  23    20    　　21   13    　19     　11    15  　   9  　   8  　   2  　   4

         　%   　　92 　 80 　　　 84  　52  　　　76  　　 44 　  60  　　 36　　  32 　　  8  　　 16                                      

  2组  例数  24    23    　　19    8    　　11   　  6     5     　 3    　 9   　  3     　2

         　　%  　 85 　 82  　　　67　  28  　　　39  　　  21     18  　　 10 　　 32  　　 10 　　 7                                  

  3组  例数   31    29          20     7           8            3     4           3        7          1         0

        　　 %    　94 　 88　          60 　  21            24               9      12              9           21             3             0        
　　1.5  病原学检查  本组病人痰涂片找到抗酸杆菌共31例，占36%。其中1组10例，占40%，2组9例，占32%，3组9例，占27%。

　　2  治疗与结果
　　2.1  治疗  所有病例初始均采用2HRZE/7HR的9个月抗结核方案治疗。痰涂片阴转的病人根据胸片吸收情况，部分病例延长抗结核治疗至12个月。抗结核治疗6个月后痰涂片仍阳性的，予更改使用力克肺疾、利福喷丁、吡嗪酰胺，链霉素或左氧氟沙星等联合的复治方案抗结核治疗。
　　2.2  结果  疗程结束时，所有病例胸片均有不同程度的吸收，临床症状均有缓解。治愈标准：痰涂片持续阴性3个月以上，胸片示病灶明显吸收，且3～6个月以上无改变，临床症状缓解。本组病人治愈73例，占85%，失败13例，占15%，其中死亡3例，均为第3组病人，死因分别为大咯血窒息死亡1例、呼吸衰竭死亡2例。分组治愈率：1组治愈23例，占92%，2组治愈23例，占82%，3组治愈25例，占75%。

　　3  讨论
　　矽肺是因长期吸入生产性矽尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。肺结核是矽肺最常见及最严重的并发疾病[1]，据资料报道，Ⅰ、Ⅱ期矽肺患者肺结核的发生率20%～40%，Ⅲ期矽肺患者可高达70%～95%。矽肺结核也是造成矽肺患者死亡的最重要原因，有报道称约占矽肺患者病死率的50%[2-3]。一旦两病并发，将加速两病的进展恶化，肺结核可促使矽肺结节融合和肺纤维化进程，加速矽肺的晋期，矽肺结核病变内易出现空洞及支气管播散[4]。矽肺容易并发肺结核的原因主要有以下几个方面：①矽肺患者肺内沉积的大量难溶性的矽尘破坏大批吞噬细胞，削弱其杀菌能力，同时影响结核免疫细胞的功能。②弥漫性肺间质纤维化造成肺部血液和淋巴循环损害，使肺的防御功能降低，有利于结核菌感染。③矽尘对呼吸道粘膜的慢性刺激，使气道纤毛上皮受损，纤毛运动减弱，导致肺的自净作用减弱利于结核菌入侵。矽肺结核患者的全身中毒症状和呼吸系统症状均较单纯矽肺患者高，主要临床症状有发热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等。且矽肺结核患者合并症多，易反复出现肺部感染以及大咯血、气胸、肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭等。由表1可看出，Ⅰ期矽肺患者的结核中毒症状较Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者明显，这可能是因为Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者的肺部广泛纤维化，支气管扭曲变形，血管及淋巴管阻塞使结核杆菌产生的毒素不易进入体循环所致。也因此原因使结核杆菌不易排出，而使Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者的痰涂阳性率较Ⅰ期矽肺患者低。从影像检查看，Ⅰ期矽肺患者肺结核病灶常与矽肺病灶分离，病变多发生在矽肺结节较少累及的肺尖部。Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者结核病灶多与矽肺病灶交织融合一体，表现为原有病灶进展，包括病灶扩大、密度增厚或出现空洞等，且更多侵犯多个肺野。矽肺结核患者的痰涂阳性率较单纯肺结核低，除了典型的肺结核影像改变和结核中毒症状外，部分不典型患者的胸片动态变化对于确诊非常重要，一般都应尽量要求患者拿来旧片以供对比。高度怀疑时也可予3个月诊断性抗结核治疗。矽肺结核的治疗原则是两病同治。矽肺予清除肺内矽尘及抑制肺纤维化的联合治疗。抗结核仍遵循“早期、规律、联合、全程、适量”的治疗原则。由于抗结核药物不易穿透矽结节，肺部纤维化使肺循环损害血供不足，药物难以达到有效治疗浓度及吞噬细胞能力减弱等原因，矽肺结核患者抗结核治疗疗程应适当延长。本组病例初始均采用9个月抗结核方案，除初治失败患者外，部分病例延长治疗至12个月。从治疗效果看，Ⅰ期矽肺患者治疗效果满意，Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者治愈率逐渐下降，疗程延长。笔者认为，对于初治矽肺结核，Ⅰ期矽肺患者可采用9个月治疗方案，Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者抗结核治疗12个月或更长。并且建议Ⅱ、Ⅲ期矽肺患者可加用母牛分枝杆菌菌苗、胸腺肽等免疫调节剂以增强治疗效果。

　　参考文献
　　[1]  马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006：428-435.
　　[2]  中华医学会.临床诊疗指南·结核病分册[M].北京：人民卫生出版社，2004：51-53.
　　[3]  李全路，李微影.硅沉着病结核临床诊断探讨[J].中华结核和呼吸疾病，1987（10）：162-165.
　　[4]  曾令延.矽肺与肺结核误诊16例临床分析[J].当代医学，2009,15（27）：40.