小儿先天性心脏病术后的腹膜透析治疗

[摘要]  目的  总结腹膜透析治疗小儿心脏手术后并发急性肾功能不全的临床经验。方法  10例小儿先天性心脏病手术后患儿因低心排出量综合征引起急性肾功能不全接受了腹膜透析治疗。结果  术后8～48h开始腹膜透析；持续1～12d，死亡2例。腹膜透析排出液量每天（41.8±14.4）mL/kg。透析期间血动力学及呼吸功能指标均有改善。生存患儿出院时尿量、血肌酐和尿素氮完全恢复正常。结论  腹膜透析是治疗小儿先天性心脏病手术后急性肾功能不全的一种安全、有效的手段，且操作简单、方便，可降低死亡率。
　　[关键词]  急性肾功能不全；腹膜透析；小儿；心脏手术
 

　　小儿心脏手术后并发急性肾功能不全（ARF）的发生率为5%[1-3]，是导致患儿住重症监护室时间延长、死亡率增加的重要并发症。腹膜透析（PD）因无需全身抗凝和血管通路，操作简便，治疗费用低，对血流动力学影响小，且滤过效果较好，是目前小儿中、重度AFR的首选治疗方法。而正确置入PD管，保证PD管通畅，避免发生腹膜炎是行PD的首要条件。2008年1月至2011年5月，我科有10例先天性心脏病患儿手术后接受了PD治疗，现总结治疗体会报道如下。

　　1  资料和方法
　　1.1  一般资料
　　本组共10例，其中男7例，女3例；年龄3个月～9岁，平均（3.20±3.27）岁；体重4.8～26.0kg，平均(14.25±4.52) kg。术前诊断法洛四联症4例，肺动脉闭锁1例，右心室双出口2例，完全型心内膜缺损合并重度肺动脉高压1例，房间隔缺损、室间隔缺损合并重度肺动脉高压2例。
　　1.2  治疗方法
　　1.2.1  PD治疗时机 小儿心脏术后出现少尿[尿量＜1mL/（kg·h）]，排除低血容量后，给予多巴胺3～5mg/（kg·min），同时每次用1mg/kg的呋塞米静脉注射或0.1～0.4mg/（kg·h）持续静脉滴注，如经上述处理无效，少尿持续2h以上，增大呋塞米用量至每次2～5mg/kg，仍无效即行PD治疗。
　　1.2.2  置管方法  腹膜透析管采用标准的带dacron束带的直硅胶管。均在患儿床边置管，置管位置通常选择脐旁下（小婴儿）或左侧麦氏点（儿童），采用局部麻醉，切开皮肤和皮下组织，依次分离腹壁各层达腹膜，在腹膜上做一小切口，放置透析管至膀胱直肠窝，在腹膜切口处做一双荷包结扎，然后缝合腹壁各层。
　　1.2.3  透析方法  10例均采用2.5%/4.25%葡萄糖乳酸盐透析液。开始浓度为2.50%，若效果不佳则改为4.25%。透析液量以15～20mL/kg体重作为标准，透析时进液20min，在腹腔保留30min，然后开放引流20min，每间隔2～3小时重复1次，以此为一循环。根据临床及生化指标来调整透析次数及每一循环的时间。

　　2  结果
　　10例接受PD治疗患儿均在术后8～48h，平均（22.8±11.2）h开始腹膜透析，持续1～12d，平均（6.2±4.5）d，腹膜透析排出液量每天（41.8±14.4）mL/kg。术后死亡2例，均死于低心排，其余在透析期间血流动力学、呼吸功能及肝、肾功能指标均有明显改善。生存患儿出院时尿量、血肌酐和尿素氮等指标完全恢复正常。

　　3  讨论
　　ARF是体外循环心脏手术最常见的并发症之一，导致ARF的最主要原因是低心排出量综合征。严重的ARF常需要肾替代治疗，目前常用的肾替代治疗方法有PD和血液透析。PD是治疗小儿先天性心脏病手术后ARF的一种安全、有效的手段，且操作简单易行，不存在血管通路问题，且内环境相对稳定[4-6]；Fleming等[7]对持续性血液透析（CAVH、CVVH）与PD的比较研究表明，CAVH、CVVH更多地被用于成年患者，因为血液滤过需要建立额外的血流通道，而这一点在婴幼儿中难以做到，因此更倾向于采用PD治疗；另外血液滤过治疗需要全身抗凝，这也有碍于它的使用，而且血液滤过组与PD组在死亡率上并无明显差异。本组患儿PD后1～3d内水、电解质基本达到平衡，酸中毒基本得到纠正，循环稳定，各项指标显示PD在小儿心脏手术后治疗AFR有良好的效果。
　　目前主张，小儿心脏术后一旦确诊为ARF，应尽早开始PD治疗，即在ARF没有影响到心功能和血循环之前进行，并持续至患儿尿量恢复，血尿素氮、肌酐下降。认为早期透析治疗有利于维持血循环稳定和保护心功能，减轻所有组织器官的水肿，尤其是心肌和肺组织间隙水肿，也能尽早保护肾脏存活组织，以促进组织再生[8]。通过本组10例治疗，我们的体会如下：①正确掌握PD治疗指征，把握PD治疗时机，争取早期PD治疗是治疗成功的关键。我们的体会是，小儿心脏术后出现少尿[尿量＜1mL/（kg·h）]，排除低血容量后，经强心、利尿治疗无效，少尿持续2h以上，增大呋塞米用量仍无效，在AFR尚未影响循环功能前即进行PD治疗，有利于稳定循环和减轻心脏负荷，提高治疗成功率。②管周漏液的发生原因主要为导管荷包结扎不牢或针眼渗漏所致。本组有1例发生漏液，只在皮肤切口加缝2针后漏液停止。因小儿腹膜较薄，手术中应采用细针细钱，双荷包结扎，以避免渗漏。小儿因体格小，置管位于膀胱直肠窝之间的距离有限，应根据年龄和体格情况选择手术切口位置，将腹直肌后鞘与腹膜一并切开，并与腹膜一起做荷包，由于腹直肌后鞘不易撕裂，因此荷包结扎后较牢固；切口不能大，以0.5cm左右为宜。③感染是导致小儿ARF死亡的主要原因之一，因ARF患者免疫功能低下，易合并各种感染，也使PD患者腹膜炎的发生率增加，本组10例患儿无发生腹膜炎，全组均采用封闭式灌注/引流系统，给予充足的营养和全身支持，严格执行无菌操作原则，减少了感染的机会。④导管引流不畅的主要原因有：透析管移位、受压、扭曲、堵塞等。本组有1例发生引流不畅，通过改变体位和用无菌生理盐水冲洗后引流通畅。
　　总之，腹膜透析治疗是治疗婴幼儿先天性心脏病手术后患儿AFR的一种安全、有效的手段。在术后尽早、积极地开始PD治疗有助降低死亡率。

　　参考文献
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　　[3]  Werner HA，Wensley DF，Lirenman DS，et al. Perioneal dialysis in children after cardiopulmonary bypass[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113（1）:64-68.
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　　[6]  聂晚卓，陈立平.婴幼儿先天性心脏病术后急性肾功能不全的腹膜透析治疗[J].中国现代医学杂志，2010，20（11）：1726-1728，1733.
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　　[8]  郑知非，邱兆昆，龚宝生，等.心脏手术后急性肾功能衰竭的治疗[J].上海医学，2002，25（1）：29-32.