内镜三联疗法治疗非静脉曲张胃大出血

[摘要]  目的  评价内镜下治疗非静脉曲张胃大出血的临床价值。方法  本组10例患者同时接受注射组织粘合剂、止血合剂和高频电凝的止血治疗。结果  10例患者均成功止血，无并发症发生。结论  组织粘合剂、止血合剂和高频电凝三联疗法能有效治疗非静脉曲张胃大出血，具有安全、经济、快速等优点。
　　[关键词]  内镜治疗；组织粘合剂；胃出血

　　[Abstract]  Objective Evaluate the clinical value of endoscopic triad therapy in the control of acute gastric massive hemorrhage. Methods 10 patients with acute gastric massive hemorrhage were used triad therapy, tissue adhesive; sclerosing agent injection and electrocoagulation were used for initial hemostasis. Results After endoscopic treatment, all 10 patients had got successful hemostasis without complication. Conclusion The use of triad therapy of tissue adhesive, sclerosing agent injection and electrocoagulation is effective, economical and safe in the treatment of acute gastric massive hemorrhage.
　　[Key words]  Endoscopic treatment; Tissue adhesive; Gastric hemorrhage

　　急性非静脉曲张胃大出血是消化内科常见的危急重症，药物治疗疗效欠佳[1]，外科手术创伤大，内镜下止血是首选方法[2]，常用内镜下注射肾上腺素和热凝止血等方法，但对于较大血管出血单纯用上述方法难以奏效。组织胶为水样固化物，能快速闭塞血管和控制出血，目前国内外有尝试经内镜注射组织胶治疗溃疡大出血成功的少数报道，但尚未普遍应用，且对非静脉曲张胃大出血应用内镜下注射组织胶、止血合剂和高频电凝的联合治疗尚无报道，笔者于2010年1月～2011年5月对10例急性非静脉曲张胃大出血患者行胃镜下组织粘合剂、止血合剂和高频电凝三联疗法治疗，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法
　　1.1  一般资料  本组共10例，其中男性7例，女性3例，年龄26～72岁，平均年龄46岁。所有病例均以呕血和（或）黑便急诊入院。所有患者均排除其他出血性疾病所致出血，且在发病后24h内行胃镜检查，以明确诊断。出血病因：胃溃疡2例，十二指肠溃疡3例，复合溃疡2例，Dieulafoy病2例，急性胃粘膜病变1例。出血类型：活动性喷血4例，活动性渗血6例。出血量：500～1000ml 5例，并出现头晕、乏力、心悸等症状；>1000ml 5例，并有出冷汗、晕厥、血压下降、心动过速等表现。
　　1.2  治疗方法  
　　1.2.1  术前准备  常规禁食，补充血容量，应用制酸剂、止血剂，有输血指征者积极输血，维持生命体征平稳，术前根据患者情况予安定10mg肌内注射，山莨菪碱10mg静脉内推注，以镇静、解痉。并予心电监护及准备好抢救药品，以防治可能发生的心脏骤停、窒息等并发症。准备GIF-240电子胃镜（Olympus公司），广州白云医用胶有限公司生产的a-氰基丙烯酸酯快速医用胶（D-TH），Olympus NM-1K注射针，止血合剂由生理盐水9.5ml、血凝酶1U、1‰肾上腺素0.5 ml混合配成。
　　1.2.2  内镜治疗  先行常规胃镜检查，找到出血灶，以1:10000的冰去甲肾上腺素溶液反复冲洗病灶，减少出血，吸净胃内容物，使视野清晰，尽量充分暴露出血部位血管断端，将注射针经活检管道送至距出血灶1cm处，对准出血的血管裂口，快速注入组织胶1ml，见局部血管发白，出血停止；更换注射针，在以出血灶为中心的周围及裸露血管旁1～2mm的部位分3～4点注射止血合剂，深度2～3mm，注射总量不大于10ml，可见组织发白、肿胀，注射完毕退出注射针，再将高频电凝电线通过活检管道，其电极伸出胃镜顶端约2～3cm，电极接触出血灶后通电，应用能量25～30J，电凝1～2s/次，共2～4次，直至局部组织变白，出血停止。最后用生理盐水将粘附在胃粘膜上的血液冲洗干净，观察2～3min，如无活动性出血，即退镜。术后患者禁食24h，留置胃管，观察出血情况，予心电监护监测生命体征变化，并继续予质子泵抑制剂、补充血容量等治疗。

　　2 结果
　　10例患者经内镜治疗后均即时止血，成功率为100%。1～2月后复查胃镜，病灶均愈合，所有患者无消化道穿孔等并发症发生，术后恢复良好。

　　3 讨论
　　急性非静脉曲张性胃出血临床较常见，目前急诊胃镜检查已列为急性上消化道出血的首选诊断方法[3]，胃镜在观察上消化道病变的同时可对出血灶进行激光、微波、高频电、钛夹、局部注射药物等内镜下治疗，达到止血目的，从而降低急诊手术率和病死率，因此内镜下止血是治疗急性非静脉曲张性胃出血首选方法[4]，国外文献[5]报道首次内镜治疗后的止血成功率为95%左右，约5%最终需外科手术治疗。对于胃内较粗大的血管喷血，单纯用理化、喷洒药物等方法难以奏效，最新荟萃分析[6]证实了内镜下单独肾上腺素注射优于药物治疗，但疗效不如其他内镜治疗方法或联合2种及以上的方法，内镜下联合治疗优于单独注射治疗。
　　本组10例患者均为胃内血管活动性喷血或渗血，采用注射组织粘合剂、局部注射止血合剂和电凝三联疗法，均获成功止血。组织粘合剂为一种水样固化物，与血液接触后数秒内即产生聚合固化，其注入血管可有效闭塞血管从而达到止血目的，成为曲张静脉出血的经典治疗方法。近年来，组织粘合剂开始应用于非静脉曲张出血的治疗中，吴云林等报道治疗一胃角溃疡动脉出血患者，在动脉血管内注射组织胶1ml，达到即时止血效果。陈隆典等[7]用组织粘合剂治疗Dieulafoy病出血均获成功。止血合剂[8]治疗机制主要是所注射的液体压迫病灶处破损血管使之止血，同时闭塞病灶周围血管以达到止血目的。高使频电凝止血操作简单，该方法通过探头使局部组织温度升高使组织凝固坏死，尚可使局部血管内凝固性血栓形成而止血。对非静脉曲张性胃大出血的抢救是分秒必争，利用组织胶与血液接触后快速固化从而迅速封堵病灶较大血管裂口，使出血暂时停止，在此基础上再注射止血合剂及联合电凝治疗，可有效控制病灶处小血管、微小血管病变出血，三者联用可有效控制病灶大小血管出血。
　　目前，内镜下联合治疗方兴未艾，本组三联疗法具有经济、安全、起效快，疗效确切，可降低急诊手术率和病死率等优点，值得基层医院推广。当然，临床实际操作中可根据具体情况联合应用多种内镜下止血方法，以提高止血成功率，但对于反复内镜下止血疗效欠佳，出血量大者，应及时转外科手术治疗。

　　参考文献
　　[1]  刘厚钰，姚庆礼.现代内镜学[M].上海：复旦大学出版社，2001:159-162.
　　[2]  Brullet E,Campo R,Calvet X,et al.A randomized study of the safety of outpatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by endoscopic injection[J].Gastroitest Endosc,2004,60(1):15-21.
　　[3]  李树安，李晓燕，拜丽平.上消化道出血的早期内镜检查与治疗359例分析[J].中国临床医学，2006，13（2）：223-224.
　　[4]  刘玉平.胃镜下治疗消化性溃疡出血的临床观察[J].当代医学，2011,17（7）：93.
　　[5]  Al-Mishlab T,Amin AM,Ellul JP.Dielafoy,s lesion:an obscure cause of GI bleeding[J].JR Coll Surg Edind,2009,44:222-225.
　　[6]  梁晓，钱本余.非静脉曲张性上消化道出血处理共识意见[J].胃肠病学，2010，15（6）：350-352.
　　[7]  陈隆典，刘明东，甸东华.内镜下注射治疗Dieulafoy病出血[J].中国消化内镜杂志，1996，13（3）：366.
　　[8]  董跃滨，薄挽澜.非静脉曲张胃内出血的内镜治疗[J].中国临床医学，2009，16（6）：878-879.