时间：2011-07-20 12:06 来源：当代医学 作者：张瑞作
[摘要] 目的 分析绝经后妇 女取出宫内节育器的有效方案，探讨提高取器成功率的方法。方法 选取64例绝经后妇女取宫内节育器者，随机分为两组，观察组（n=32）术前给予25mg米非司酮+2mg尼尔雌醇片，1次/12h，连服3d，第4d于阴道后穹窿放置米索前列醇400μg，2h后取环，对照组（n=32）术前给予25mg米非司酮，1次/h，连服3d，第4d空腹口服米索前列醇600μg后2h取环；对比两组宫颈松弛情况、取环情况。结果 对照组宫颈松弛总有效率为84.4%，观察组为100.0%，两组差别有显著性（P<0.05）；观察组31例（96.9%）取环顺利，对照组22例（68.8%）取环顺利，两组差异有显著性（P<0.05）；两组患者均无术中大出血出现，取环术中反应为：观察组无重度反应，8例中度反应，24例轻度反应；对照组4例重度反应，16例中度反应，12例轻度反应。结论 取环术前给予口服米非司酮配伍尼尔雌醇，取环操作前阴道放置米索前列醇，可有效松弛宫颈，提高取环成功率，降低患者术中反应，该方案具有临床价值。
[关键词] 宫内节育器；避孕措施；绝经；取环；有效方法
宫内节育器（IUD）为目前广泛使用于国内外的长效绝育措施，相关报道显示我国使用IUD的妇女占采取避孕措施的育龄妇女中的45%，约占国际上使用IUD妇女总数的80%[1]。绝经后妇女卵巢衰退、雌激素水平下降等因素，均可能引起阴道、子宫体及宫颈萎缩等一系列生理变化，导致IUD发生嵌顿，造成取环困难。故本调查研究绝经后妇女取环的有效方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 于2008年2月～2010年2月来本院取IUD的64例绝经后妇女，年龄46～65岁，平均54.0岁。IUD均为金属圆环，排除出血性疾病、生殖道炎症、阴道异常出血、取器禁忌证、米非司酮禁忌证、尼尔雌醇禁忌证和米索前列醇禁忌证。随机分为以下两组：①对照组：32例，IUD放置年限11～37a，平均21.5a，绝经年限3～28a，平均18.0a；②观察组：32例，IUD放置年限12～36a，平均22.5a，绝经年限2～30a，平均19.0a。对比两组患者的年龄、IUD放置时间、绝经年限等，差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 取环方法 所有就诊妇女均详细询问病史，排除相关禁忌证，行全面妇科检查、B超检查以了解子宫大小、IUD位置。①对照组：术前给予米非司酮25mg，2次/d，连服3d，服药前后2h应禁食，第4d空腹口服600μg米索前列醇，2h后取IUD；②观察组：术前给予口服米非司酮25mg+尼尔雌醇2mg，2次/d，连服3d，服药前后2h禁食，第4d米索前列醇400μg阴道后穹窿放药后，2h取IUD。取环术前排空小便，行常规消毒，常规宫腔操作取环，同时配合使用以下几种手法[2]：对宫颈严重萎缩而不能容纳窥器者用“旋转法”取环，用一手持窥器，伸入阴道，一手持探针查探IUD位置，有金属感则用环钩钩住，边旋转边向外退出；对钩住环但取出困难者用“截取法”取环，用B超监视无周围组织损伤可牵环至宫口，用血管钳夹住环并用剪刀剪断环近端，缓慢牵引而取出；对探针不能探及金属感者，选用小号刮匙，自子宫底往宫口方向轻柔搔刮，待见到环尾部再行夹取，此法为“刮取法”。
1.3 疗效判断标准 ①宫颈松弛情况：以宫颈口可容4号Hegar扩张器顺利通过操作为充分软化；以宫颈口可容3号Hegar扩张器顺利通过操作为部分软化；以宫颈口仅可容探针通过或探针不可通过为宫颈口为无软化；充分软化比例加上部分软化比例为宫颈松弛总有效率。②取环效果：无须扩张宫颈口，使用取环器即可顺利取出IUD为取环顺利；单用取环器不能直接取环，需使用宫颈扩张器或者剪断环行抽取等操作为取出困难；IUD不能取出者为失败；③取环反应：疼痛感明显而难以忍受，出现寒战、恶心、呕吐为重度反应；疼痛感可忍受，伴恶心为中度反应；仅有下腹坠胀感为轻度反应。
1.4 观察指标 由医者判断宫颈松弛情况，护士密切观察患者反应，记录宫颈松弛、取环结果、取环反应，并录入统计资料。
1.5 统计学方法 用x2检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 宫颈软化程度及取环效果比较 ①对照组宫颈松弛总有效率为84.4%，观察组为100.0%，两组差别有显著性（P<0.05）；②观察组31例（96.9%）取环顺利，对照组22例（68.8%）取环顺利，两组差异有显著性（P<0.05），对照组2例取环失败，为IUD嵌顿并深埋于宫壁肌层深部而无法取出。见表1。
表1 对照组与观察组患者宫颈松弛及取器情况[例(%)]
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组别 宫颈松弛程度 取环效果 充分软化 部分软化 无软化 顺利 困难 失败 |
对照组(n=32) 18(56.3) 9(28.1) 5(15.6) 22(68.8) 8(25.0) 2(6.3)
观察组(n=32) 28(87.5) 4(12.5) 0 31(96.9) 1(3.1) 0
2.2 不良反应 两组患者均无术中大出血出现，术后阴道正常出血2～6d。取环术中反应为：观察组无重度反应，8例中度反应，24例轻度反应；对照组4例重度反应，16例中度反应，12例轻度反应。
3 讨论
妇女绝经后卵巢衰退、雌激素水平下降，发生一系列的生理病理变化，包括阴道萎缩、阴道穹窿消失、皱襞变浅、弹性降低甚至消失，宫颈萎缩且组织变硬、宫颈严重萎缩变平、容受性下降、宫颈管变窄至粘连，子宫体萎缩而致子宫体积、宫腔有所缩小，这一系列变化是IUD发生嵌顿的重要原因[2]。上述生理变化随着绝经时间的延长而加剧，而IUD的大小不变，导致IUD取出困难；节育器老化也是取出困难的原因之一，一般建议金属单环使用20a以上，T环可用5～10a，金塑混合环使用年限为5a，超出年限易致取出困难；此外，放置IUD时子宫位置不清而损失宫壁或部分植入子宫肌层、节育器过大、光洁度差、材料缺乏弹性等，均可能导致取环困难[3]。由于绝经时间延长会加大IUD发生嵌顿的几率，一般建议妇女绝经1a内进行取环术，有利于顺利取环。
米非司酮是常用的孕酮拮抗剂，具有促进胶原分解，减弱胶原合成的作用，可有效扩张宫颈并软化宫颈口，尼尔雌醇为长效口服雌三醇衍生物，服用后可使患者外阴、阴道黏膜上皮、宫颈组织增生及充血，使分泌物增多、增强弹性，利于软化并扩张宫颈，米索前列醇为合成的PGE1类似物，同样具有软化宫颈的作用[4]。本调查观察口服米非司酮+尼尔雌醇，术前阴道放置米索前列醇，软化宫颈效果满意，取环术中宫颈松弛程度满意，取环顺利，患者术中无重度反应，该法效果可靠、简便易行、无发现明显不良反应，具有临床推广意义。
参考文献
[1] 邹燕，雷贞武.宫内节育器的流行病学研究近况[J].实用妇产科杂志，2003,19（6）：321.
[2] 卢蓉.绝经后取宫内节育器的临床观察[J].中国妇幼保健，2010,25（9）：1255-1256.
[3] 刘冬娥.女性围绝经期的生理与病理变化[J].中国实用妇科与产科杂志，2004,20（2）:473-474.
[4] 刘玲瑛.米非司酮治疗70例更年期功能失调性子宫出血的临床观察[J].当代医学，2010,16（6）：143.